护理安全案例分析教材课件

,*,*,护理安全案例分析,西南医院心内科 陈尹,护理安全案例分析西南医院心内科 陈尹,“,病人以性命相托，,我们怎能不,诚惶诚恐,，,如临深渊，如履薄冰。,”,著名内科专家、,医学教育家张孝骞,“病人以性命相托，著名内科专家、,一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难,一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸,一份电文翻译错误造成一场战役的失败,一个错误可能造成病人损伤甚至死亡,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！,小细节，大事件！,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！小细节，大事件！,我们在工作中的,任何一点疏忽,都有可能,危害,到自己和他人的,身体乃至生命,。,我们在工作中的任何一点疏忽,案 例 分 析,案 例 分 析,案 例 一：,某科,39,床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。,经核查：,40,床王某诉自入院以来,留取了,2,次,大小便标本（分别为,10,月,9,日、,10,月,10,日,），但,医嘱、计价及检验,结果均,只有一次,。,10,月,9,日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，,39,床、,40,床,患者均外出,，,其将,39,床邹某的大小便标本瓶放在了,40,床王某的床头柜上,，导致,40,床王某用,39,床邹某的大小便标本瓶,再次,留取了大小便并送检。,案 例 一： 某科39床病人邹某对自己未,案 例 一：,处理,护士长及责任组长与病人做好,解释沟通并致歉；,同时联系检验科将,39,床邹某,10,月,10,日错误的,检验 报告取消,；,并将,39,床邹某大小便检验,费用冲负；,与经管医生沟通，,重,新给,39,床邹某,留取大小便标本,并送检。,案 例 一：处理 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉,案例分析：,1,2,未严格落实,查对制度,，,发放标本时未,查对患者床号、姓名。,未落实大小便标本瓶发放流程。,案例分析：12 未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者,三 查,七 对,查对制度,与标本盒,发放流程,查对制度,操 作 前操 作 中操 作 后查 对,床号、姓名、药名、剂量、浓度,、,时间、用法，,有效期,、,治疗部位和方法，,掌握,配伍禁忌、检查药品性状。,三 查七 对查对制度与标本盒发放流程查对制度操 作 前操 作,标本盒,发放流程,严格查对,01,核实身份,02,发放标本,03,病人必须在位,标本盒发放流程严格查对01核实身份02发放标本03病人必须在,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,责任护士,王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某,30,床胰岛素注射剂量为,12U,（误将中午,12:00,看成,12U,）。,帮忙护士,盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作 。,患者家属,注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。,发现问题,两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为,6U,。,案 例 二：,11:50,，,30,床家属要求餐前为患者注射胰素,。,e7d195523061f1c0deeec63e560781,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,C,B,测血糖,10.8mmol/L,，嘱患者进食，安抚患者。,立即报告管床医生,严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。,A,处 理,案 例 二：,e7d195523061f1c0deeec63e560781,案例分析：,1,2,未严格落实,查对制度,及,医嘱制度,医嘱执行,流程违规,：,未携带治疗单。,3,人为因素造成,交接环节,，交接后,操作不规范,好心,办坏事！,应有协作精神，须确保工作安全。,案例分析：12 未严格落实查对制度及医嘱制度医嘱执行流程,鼓励团队协作精神，强化责任意识。,尽量避免不必要的多环节交接。,交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。,如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！,鼓励团队协作精神，强化责任意识。 尽量避免不必要的多环,案 例 三：,2017,年,5,月,9,日,21:30,，患者，男，,50,岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各,1,颗,（其中盖三淳有包装壳）。,随后于胃镜下,取出完整、带药壳的药片,。该药物是值班护士,19:20,发放，当时,患者外出,，护士遂,将,晚,20:00,口服,药装在药杯内发于患者床头柜上,，并贴有,“请去除包装壳后吞服”,醒目标识。,案 例 三： 2017年5月9日21:30，患者,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,案例一,案例二,2017,年,4,月,1,日,20:00,，,女，,51,岁，患者误服长期口服药利可君片,(,未剥除包装壳,),。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。,2014,年,7,月,12,日,7:10,，,男，,59,岁，患者服用长期口服药,(,其中厄贝沙坦,未剥除包装壳,),。,7:30,，于胃镜下取完整、带药壳的药片。,案 例 三：,同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。,e7d195523061f1c0deeec63e560781,案例分析：,未严格执行安全用药制度：看服到口。,未严格执行口服药管理制度。,未吸取前车教训，未认真总结,。,案例分析：未严格执行安全用药制度：看服到口。未严格执行口服药,口服药管理制度,口服药发放流程,严格三查七对,准备温水,发药到手、看服到口,危重病人服药到口,病人不在，,应将,药,品带回,，待其,回来,后再发。,指导服药，耐心解答,。,做好口服药交接。,口服药管理制度口服药发放流程严格三查七对准备温水发药,安全警示,-,是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？,别人的教训，自己的警钟！,思想不重视，意识淡薄,。,不严格执行各种规章制度。,工作中凭主观经验和估计行事。,工作中存在侥幸心理！,安全警示-是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？别人的,案 例 四：,XX,科室,10,床患者，男，,53,岁，术后血压低至,78/46mmHg,遵医嘱予多巴胺,10mg,静推后，予多巴胺,100mg+NS100ml,中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感到疑惑？,案 例 四： XX科室10床患者，男，53岁，术,案 例 四：,医生准备换药时，,输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示,“管道堵塞,”,，此时才发现,输液器调节开关未打开,。,打开输液器开关后,，根据患者血压调节药物剂量，患者,血压逐渐回升,，治疗有效，病情好转。,案 例 四： 医生准备换药时，输液泵报警，责任,01,02,未严格执行,危重病人抢救制度,未严格落实,输液泵操作规范,案例分析：,0102 未严格执行 未严格落实案例分析：,备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。,护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。,在医生组织下进行。,明确分工，密切配合，,严格执行各项制度及操作规程,。,危重病人抢救,忙而不乱，有条不絮！,备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。护理人员应熟练掌握抢,特殊仪器及管道的使用,观察用药反应加强管道管理,熟悉抢救,仪器的使用,确保患者安全，治疗及时、有效,特殊仪器及管道的使用观察用药反应加强管道管理熟悉抢救确保患者,某科室，男，,78,岁，王护士,10,点查房患者未在病房，家属在病房，向其询问病人去向，告知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。,11,点再次巡视患者仍不在，家属也不知其去向。,案 例 五,:,患者自行外出所引起的护理安全隐患。,随后该科室接其他科室电话，被告知患者迷路，被他科护士发现，其情绪紧张，喘累明显。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，立即通知医生。护送患者返回病房，经积极对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。,某科室，男，78岁，王护士10点查房患者未在病,落实制度不到位,此案例属于,间接护理风险,，是由于患者的违医行为所致。,案例分析,患者违医行为,由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外,(,如摔跤,),医务人员不能控制。,责任护士未严格落实分级护理制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。,落实制度不到位此案例属于间接护理风险，是由于患者的违医行为所,预防措施,严格执行护患沟通制度及病人告知制度,加强患者健康宣教，防止患者外出或回家。,及时巡视病房，了解患者去向，及时劝阻准备外出的患者。,确保巡视病房有效，不能只流于形式。,不假外出者，要及时通知医生、家属,。,入院时，留取患者及家属联系方式。,预防措施 严格执行护患沟通制度及病人告知制度 确保巡视病房,引发护理不良事件的四个基本要素,责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程,技术水平低,引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度违反操,如何规避护理风险，保障患者安全！,增强,责任心,规范操,作流程,加强,沟通,严格执行,规章制度,如何规避护理风险，保障患者安全！增强规范操加强严格执行,护理工作是艺术、文化、科学的结合！,艺术家的手,科学家的脑,运动员的腿,慈母的眼,教师的口才,博爱的胸怀,护理工作是艺术、文化、科学的结合！艺术家,感悟：,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,工作中多认真一点；,对待患者多耐心一点；,护理中差错再少一点；,医患关系就会更加和谐！,我们的生活也会更加美好！,感悟：护理工作环环相扣！,关爱每一个生命，是我们的责任！,关爱每一个生命，是我们的责任！,感,谢,聆,听,Thanks!,感谢聆听Thanks!,1,从人人自畏、噤若寒蝉的,“,文革十年,”,到新时期艺术家心情畅达、创作自由，其差别有如天壤，主要是因为当代艺术批评的失语与批评家的缺席。,2,在中国历史上，不乏艺术家特立独行的故事，也不乏统治者铲除异端的故事，这些与艺术家创作中重大主题表现不够、历史进程描述不力的缺陷有很大关系。,3,令人遗憾的是，面对难以理出头绪的艺术界，面对令人眼花缭乱的艺术品，面对众多艺术学子的饥渴茫然的眼神，当代艺术批评却没有相应呼应。,D,有容之大，就是容得下天，容得下地，自然、也应该容得下那些个日夜不宁于创造的艺术灵魂。因此，对待艺术要放开手脚，任其发展。,4.,仿真编排系统在北京奥运会上的尝试，使科研人员开发出能实时渲染的仿真系统，与此同时，还形成大型文艺表演管理指挥的技术原型系统。,5.,在大型文艺表演上，仿真编排系统技术具有重要作用，而在动画制作、影视特效、游戏等文化创意产业上，该系统作用并不是那么大,.,人类在发展基因工程作物时没有充分考虑对人体和环境可能产生的长期影响，此方面研究有很大的欠缺。,6,这篇文章围绕一个,“,乐,”,字，先叙事后议论，语言如行云流水，洋洋洒洒，收纵自如，得心应手，颇有大家风范。,7,文章详写超然台的美景，是为了说明作者能在既有的景况下获得较大的快乐，突出了他的超然物外的思想。,8,文化本身成了一种产业，许多文化产品有了商业属性，从一定意义上说，这是思想解放和市场经济使文化领域呈现出的繁荣景象。,9,文学应该追求“精神属性”,“用自己那最鼓舞人心的成果，跑在人民的前面”，而不是去迎合低级趣味。,10,本文叙述和议论相结合，展现人物的精神面貌，突显人物的性格特征，语言流畅有感染力，也增强了传记文的可读性和情感力度。,1从人人自畏、噤若寒蝉的“文革十年”到新时期艺术家心情畅达,