眩晕的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眩晕的诊治,苏州大学附属第一医院,神经内科,1,眩晕的诊治 苏州大学,主要内容,一、概述,二、病理生理,三、病因及分类,四、诊断,五、常见眩晕疾病,六、治疗,2,主要内容一、概述2,一、概述,定义,眩晕（,Vertigo,）：是一种自身或环境的运动性幻觉，包括旋转、翻滚、摇摆、浮沉等感觉，是对平衡觉和空间位象觉得体会错误。,头昏,：持续头脑昏昏沉沉不清晰感为主。,头晕：头重脚轻，站立不稳，无外界或自身的运动旋转感。,3,一、概述定义3,二、病理生理学,平衡的病理生理学基础,视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系；,本体感觉系统（深感觉）：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度,前庭,-,小脑系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构整合来不断调整偏差以稳定躯体,4,二、病理生理学平衡的病理生理学基础4,平衡机理,半规管的解剖,5,平衡机理半规管的解剖5,二、病理生理学,半规管生理功能：,感受头部的正负角加速度的刺激旋转运动,水平半规管：水平旋转角加速度,上半规管：翻转角加速度,后半规管：翻转角加速度,球囊及椭圆囊的生理功能：,感受头部的直线加速度维持静态平衡,球囊：上下直线加速度,椭圆囊：水平角直线加速度,6,二、病理生理学半规管生理功能：6,前庭神经传导路径,第一级神经元：前庭神经节的双极细胞，其周围突至半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊的位觉斑，中枢突组成前庭神经，止于前庭神经核。,第二级神经元：前庭神经核（位于延髓）发出纤维,内侧纵束向上止于动眼神经核、滑车神经核和展神经核，向下止于颈髓前角运动神经元及副神经核，完成眼肌及颈部的反射活动；,一部分纤维下行组成前庭脊髓束，止于脊髓前角运动神经元，完成躯干、四肢姿势的反射调节；,一部分纤维经小脑下脚入小脑，再自小脑经锥体外系传至脊髓完成平衡调节；,一部分纤维至网状结构和脑神经的内脏运动核。,7,前庭神经传导路径第一级神经元：前庭神经节的双极细胞，其周围突,前庭神经传导路径,8,前庭神经传导路径8,二、病理生理,9,二、病理生理9,三、病因及分类,前庭系统性眩晕,周围性眩晕：,脑干神经核以下病变,除眼震和可能出现的听力障碍外无相关神经系统病变体征,中枢性眩晕：,脑干、小脑神经核团及核上性病变,伴有局灶性神经系统损害体征,非前庭系统性眩晕,全身疾病如心血管病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病等或精神疾病所致的头晕,10,三、病因及分类前庭系统性眩晕10,三、病因及分类,周围性眩晕,伴有耳鸣耳聋：,迷路内病变：美尼尔病、迟发性膜迷路积水、突发性耳聋、外淋巴瘘、急慢性中耳炎与胆脂瘤骨迷路破坏、耳毒性药物中毒、内耳供血不足、耳硬化症、迷路震荡等,迷路外病变：脑桥小脑角肿瘤、颞骨骨折,不伴有耳鸣耳聋：前庭神经元炎、,BPPV,中枢性眩晕,血管性,：后循环缺血、后循环出血、锁骨下动脉盗血综合征,非血管性,：后颅窝肿瘤、后颅窝炎症、癫痫发作、颅颈结合部畸形、药物作用,11,三、病因及分类周围性眩晕11,四、诊断,1,、有无视物旋转或自身晃动感？,眩晕,/,头晕,/,头昏？,2,、有无听力损害、眼震程度、其他特点,中枢性,/,周围性？,3,、若为中枢性进一步确定中枢性病因,血管性,/,非血管性,4,、若为周围性进一步确定周围性病因,5,、排除器质性原因，考虑功能性眩晕,12,四、诊断1、有无视物旋转或自身晃动感？12,13,13,四、诊断,14,四、诊断14,五、常见眩晕疾病,良性位置性眩晕,前庭神经元炎,美尼尔病,后循环缺血,后颅窝肿瘤,全身性疾病所致眩晕,功能性眩晕,15,五、常见眩晕疾病良性位置性眩晕15,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,BPPV,是导致眩晕的常见原因（,20%,）,可见于各年龄段，老年人多见,具有自限性,16,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV是导致眩晕的常,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,发病机制,半规管结石学说：椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内的内淋巴液中游动，牵引壶腹嵴使其末梢收刺激而兴奋，引起眩晕发作。,17,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）发病机制17,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,临床分型,后半规管型（,PC-BPPV,）：最常见,水平半规管型（,HC-BPPV,）,上半规管型（,SC-BPPV,）,混合型（,C-BPPV,）,18,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）临床分型18,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,临床特征,头位变化时发作，,Dix-Hallpike,试验诱发,短时（数秒至,20s,内），很少,40s,复发性,中重度眩晕,有潜伏期（位置变化到眩晕及眼震之间有,1-2s,延迟发作）,无听力障碍、无耳鸣、无中枢症状体征,19,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）临床特征19,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,诊断：,反复发作性眩晕,眩晕往往在体位变化时诱发,（,Dix-Hallpike,或滚转试验可诱发眩晕与眼震）,眩晕持续时间一般小于,1,分钟,眩晕的易疲劳性,同时要注意除外其它眩晕疾病,20,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）诊断：20,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,Dix-Hallpike,试验：,21,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）Dix-Hallpi,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,翻滚实验（,Roll maneuver,）,是确定,HC-BPPV,最常用的检查,取平卧位头部及身体向左侧作,90,桶装滚动平卧位头部及身体向右侧作,90,桶装滚动平卧,22,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）翻滚实验（Roll m,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,治疗,首选复位治疗：,后半规管复位方法：,Epley,法、,Semont,法,上半规管复位方法：以臀部为轴点、辅助患者快速坐起并继续趴于治疗床上,水平半规管复位方法,辅以药物治疗,久治无效者可以考虑手术治疗,23,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）治疗23,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,24,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）24,（一）良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,25,（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）25,（,二）前庭神经元炎,病因：病毒感染,定位：前庭神经节或神经干,发作前多有上呼吸道感染史,突发性眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感，眩晕多在,1-2,周内减弱，,3-4,周基本消失,不伴耳鸣、耳聋，无中枢症状,可有自发眼震，多向健侧,26,（二）前庭神经元炎病因：病毒感染26,（二）前庭神经元炎,温度试验：一侧前庭功能减退,治疗,应用糖皮质激素、止晕治疗,呕吐停止后停用前庭抑制剂,尽早行前庭康复联系,27,（二）前庭神经元炎温度试验：一侧前庭功能减退27,（三）,Meniere,病,美尼埃病是一种特发性内耳病,病理机制：内耳迷路积水,表现：,眩晕,波动性听力下降,耳鸣,耳部胀满感,28,（三）Meniere病美尼埃病是一种特发性内耳病28,（三）,Meniere,病,诊断：,突发、反复发作严重眩晕,波动性听力丧失,:,早期低频听力丧失，随病情进展逐渐加重，至少一次纯音域测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象,伴有低调耳鸣、耳部胀满感,眩晕持续数小时或数天,前庭功能检查异常,排除其他疾病所致的眩晕,29,（三）Meniere病诊断：29,（三）,Meniere,病,治疗：,1,、卧床休息，限盐饮食，少喝水,2,、药物治疗,镇静药、血管扩张药、钙通道阻滞剂、脱水剂,3,、手术治疗,30,（三）Meniere病治疗：30,（四）后循环缺血,(PCI),后循环，又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶和上端脊髓,椎动脉或基底动脉的垂直分支发出内听动脉,内听动脉发出耳蜗动脉和前庭动脉,31,（四）后循环缺血(PCI)后循环，又称椎基底动脉系统，由椎动,（四）后循环缺血（,PCI,）,PCI:,后循环,TIA/,脑梗死,PCI,的主要病因和发病机制,1,、动脉粥样硬化是,PCI,最主要的血管病理基础，好发于椎动脉起始段和颅内段,2,、栓塞是,PCI,最常见的发病机制，约占,40%,，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见的栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,3,、穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。,32,（四）后循环缺血（PCI）PCI:后循环TIA/脑梗死32,（四）后循环缺血（,PCI,）,PCI,的少见病因和发病机制：,动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅段纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉、遗传疾病、颅内感染 、自身免疫病等,33,（四）后循环缺血（PCI）PCI的少见病因和发病机制：33,（四）后循环缺血（,PCI,）,PCI,危险因素：,生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏），肥胖,高血压、糖尿病、高脂血症、卒中,/TIA,史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等,大量临床试验表明颈椎骨质增生不是,PCI,的主要危险因素,34,（四）后循环缺血（PCI）PCI危险因素：34,（四）后循环缺血（,PCI,）,主要临床表现,症状：,头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒,体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、肢体或步态共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏瘫、声嘶、,Horner,综合征等,特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现,35,（四）后循环缺血（PCI）主要临床表现35,（四）后循环缺血（,PCI,）,常见,PCI,类型,TIA,、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、,Weber,综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,36,（四）后循环缺血（PCI）常见PCI类型36,（四）后循环缺血（,PCI,）,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的,PCI,呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由,PCI,所致。,37,（四）后循环缺血（PCI）脑干结构的致密和血管支配与神经结构,（四）后循环缺血（,PCI,）,后循环缺血的评估和诊断,详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。,特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；,要注意了解各种可能的血管性危险因素；,神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。,对以头晕,/,眩晕为主诉者，一定要进行,Dix,Hallpike,检查。,对所有疑为,PCI,的患者应进行神经影像学检查，主要时,MRI,检查。,DWI-MRI,对急性病变最有诊断价值。,头颅,CT,检查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于排除血和不能进行,MRI,检查的患者。,38,（四）后循环缺血（PCI）后循环缺血的评估和诊断 38,（四）后循环缺血（,PCI,）,治疗,应积极开展卒中单元的组织化治疗模式,对起病,4.5,小时的合适患者可以开展静脉,rt,PA,溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。,对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林,100,300mg/d,治疗。,其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南,39,（四）后循环缺血（PCI）治疗39,（五）后颅窝肿瘤,小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、交叉性瘫痪、有时合并眩晕及头晕发作,桥小脑角肿瘤：常有头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征,听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤,治疗：病因治疗：手术、放疗、化疗,对症治疗：止晕,40,（五）后颅窝肿瘤小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、交叉性瘫痪、,（六）药物源性眩晕,41,（六）药物源性眩晕41,（七）非器质性头晕,主要表现：自身不稳感，担心失衡的焦虑感与恐怖感、头脑昏昏沉沉不清晰感,焦虑症状,抑郁症状,躯体化症状：心悸、纳差、疼痛等，可伴有多汗、畏寒等,治疗：抗焦虑、抗抑郁和心理干预,42,（七）非器质性头晕主要表现：自身不稳感，担心失衡的焦虑感与恐,（八）全身性疾病相关的头晕,主要表现为自身不稳感，头部沉重及不清晰感，当病变损害前庭时可引发眩晕,如：血液病（白血病、贫血）、内分泌疾病（低血糖、甲减、甲亢）、心脏疾病、低血压、眼部疾病、各种原因所致的水电解质、酸碱平衡紊乱,治疗：主要治疗原发病，辅以止晕,43,（八）全身性疾病相关的头晕主要表现为自身不稳感，头部沉重及不,44,44,六、治疗,病因治疗,对症处理,1,、前庭神经镇静药：异丙嗪、地西泮、巴比妥类、赛庚啶、地芬尼多,2,、止吐剂：阿托品、山莨菪碱,3,、心理治疗,手术治疗,前庭功能训练,45,六、治疗病因治疗45,谢 谢！,46,谢 谢！46,