产后出血临床问题讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产后出血临床问题探讨,8/21/2024,1,产后出血临床问题探讨8/30/20231,一、几个数字,8/21/2024,2,一、几个数字8/30/20232,来源 出血量,（,ml,）,HCT ,阴道分娩,500,剖宫产,1000,总量,500,美加,10%,中国,09,版指南,14,版指南,8,版教材, ,失血多少才算产后出血,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,谢幸,苟文丽,等,.,妇产科学（第,8,版）,.,北京,:,人们卫生出版社，,2013:211215,8/21/2024,3,来源 出血量（ml）,产后出血,500 /,1000,ml,14,版,严重产后出血,1000,ml,14,版,难治性产后出血,1000,ml,保守,止血无效,14,版,重症产后出血,150 ml/min,09,14,版, 50%,总血容量,/3h,09,14,版,100%,血容量,/ 24h,09,14,版,1.,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,2.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,3.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,1000ml,8/21/2024,4,产后出血 500 / 100,大量出血,Massive hemorrhage, 100%,血容量,/,24h, 50%,总,血容量,/,3h,150ml / min,1.5ml / Kg / min20min,2006,年欧洲麻醉年会,8/21/2024,5,大量出血Massive hemorrhage 100%血,妊娠末期总血容量,（,L,）,孕前体质量,（,kg,）,10,孕前体质量,（,kg,）,7 %(1+40%),孕期血浆容量,40%,红细胞,25%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,2024/8/21,6,妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）10中华医学会妇,6,400ml/2h,未止血,预警,线 一级急救处理,500ml,处理线,二级急救处理,1500ml,危重线,三级急救处理,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,400ml/2h,预警线 一级急救处理,500ml/2h,处理线 二级急救处理,1500ml,危重线 三级急救处理,500ml,8/21/2024,7,400ml/2h 未止血 预警线 一级急救处理中华,二、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南,加拿大,产科临床操作委员会,2000,产后出血处理指南,美国妇产科医师学会,2006,产后出血预防与处理指南,中华医学会妇产科学分会产科学组,2009,2014,8/21/2024,8,二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南,WHO,健康三标准,人均期望寿命孕产妇死亡率,5,岁以下儿童死亡率,8/21/2024,9,WHO 健康三标准人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死,8/21/2024,10,8/30/202310,全球孕产妇死亡原因构成比,8/21/2024,11,全球孕产妇死亡原因构成比 8/30/202311,Maternal death in 21,st,century （USA）,8/21/2024,12,Maternal death in 21st centur,我国政府承诺的千年发展目标,（,2015,年,）：,22.2/10,万,全国妇幼卫生信息分析报告,2011,中国孕产妇死亡率,（,/10,万,）,8/21/2024,13,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全,中国孕产妇死亡率,（,/10,万,）,8/21/2024,14,中国孕产妇死亡率（ /10万）8/30/202314,Maternal death in,China,（,2010,）,8/21/2024,15,Maternal death in China（2010）8,我国孕产妇主要死因构成比,(,),主要死因,2004,2006,2008,2009,2010,产科出血,45.2,37.0,34.2,28.1,27.8,子痫,/,子痫前期,11.3,11.0,8.7,10.3,12.3,羊水栓塞,10.0,13.0,13.2,14.7,9.2,妊娠合并心脏,9.6,7.5,10.1,8.1,10.9,血栓及肺栓塞,2.0,1.6,4.9,5.1,3.1,肝 病,2.2,3.5,3.8,4.4,3.1,产褥感染,1.3,0.8,0.8,1.5,1.2,全国妇幼卫生信息分析报告,2011,8/21/2024,16,我国孕产妇主要死因构成比()主要死因20042006200,省份,第,1,位,第,2,位,第,3,位,第,4,位,第,5,位,北京,内科症,30.77,羊水栓塞,15.38,产科出血,7.69,妊高征,7.69,静脉血栓,7.69,上海,颅内病变,/,妊高征,16.67,肺部感染,/,心脏病,/,猝死,11.11,肝病,/,产后出血,5.56,广东,产科出血,20.29,羊水栓塞,24.7,妊高征,17.6,合并心脏病,7.1,猝死,4.7,山东,产科出血,28.0,肝病,16.0,先心,/,肺栓塞,12.0,妊高征,/,羊水栓塞,8.0,肺炎,/,癫痫,4.0,内蒙古,内科症,41.27,产科出血,22.22,羊水栓塞,11.11,妊高征,11.11,外科症,6.35,吉林,产科出血,22.22,妊高征,20.37,肺炎,7.41,羊水栓塞,3.7,肺栓塞,3.7,湖北,产科出血,27.55,妊高征,16.33,羊水栓塞,14.29,心脏病,11.22,异位妊娠,4.08,湖南,内科病,36.3,产科出血,31.1,羊水栓塞,11.8,其他合并症,13.2,妊高征,7.1,广西,产科出血,20.29,羊水栓塞,18.84,心脏病,17.39,肝病,10.14,肺病,8.7,2010,年,19,个省级监测网孕产妇死因顺位,（,%,）,8/21/2024,17,省份第1位第2位第3位第4位第5位北京内科症30.77羊水栓,省份,第,1,位,第,2,位,第,3,位,第,4,位,第,5,位,重庆,产科出血,47.62,妊高征,16.67,心脏病,8.33,肝脏疾病,8.33,肺部疾病,4.76,四川,产科出血,50.82,心脏病,8.2,妊高征,4.92,羊水栓塞,3.28,肝病,3.28,贵州,产科出血,40,羊水栓塞,11.43,心脏病,7.14,其他产科原因,4.29,其他血液病,4.29,云南,产科出血,48.08,内科症,18.75,其它,12.5,羊水栓塞,11.06,妊高征,8.17,西藏,妊高征,18.18,胎盘滞留,13.64,心脏病,13.64,产后出血,9.09,产前子痫,9.09,陕西,产科出血,31.2,羊水栓塞,29.6,心脏病,8.8,妊高征,8.8,甘肃,产科出血,42.9,其他,17.9,羊水栓塞,14.3,妊高征,11,心脏病,11,青海,妊高征,40,宫缩乏力,20,羊水栓塞,20,恶性肿瘤,20,宁夏,产科出血,43.75,癫痫,18.75,心脏病,6.25,甲亢,6.25,产褥感染,6.25,新疆,妊高征,34.62,产科出血,26.92,肺栓塞,3.85,肺结核,3.85,胎盘早剥,3.85,2010,年,19,个省级监测网孕产妇死因顺位,（,%,）,8/21/2024,18,省份第1位第2位第3位第4位第5位重庆产科出血47.62妊高,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡,是可避免或创造条件可避免的,关键是早期诊断和正确处理,Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南,（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,19,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡 是可避免或创造条,三、目前有什么流行病学特点？,8/21/2024,20,三、目前有什么流行病学特点？8/30/202320,1.,剖宫产率居高不下,2007,2008,年平均剖宫产率,亚,/,非,/,拉,24,国,25. 7%,亚洲,27. 3%,中国,46. 5%,Pisake Lumbiganon,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007,2008,J,，,Lancet,，,2010,，,375( 9) : 490,499,8/21/2024,21,1.剖宫产率居高不下 2007 2008 年平均,2007 2008,亚洲,9,国分娩方式,( %),国家 阴道分娩,剖宫产指征,自然分娩 手术分娩,有,产前无 产时无,柬埔寨,77. 6 7. 7 14. 46 0. 04 0. 20,中国,52. 6 1. 2,34. 60,9. 30 2. 30,印度,79. 3 2. 9 17. 50 0. 10 0. 20,日本,74. 1 6. 1 19. 70 0. 10 0,尼泊尔,75. 9 3. 8 20. 16 0. 04 0. 10,菲律宾,78. 4 2. 8 18. 66 0. 04 0. 10,斯里兰卡,65. 9 3. 5 29. 90 0. 50 0. 20,泰国,61. 1 4. 3 33. 70 0. 30 0. 10,越南,62. 2 2. 2 34. 60 0. 20 0. 80,戴钟英,.,提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率,.,中国实用妇科与产科杂志,2012 ,28 (2):8184,8/21/2024,22,2007 2008亚洲,全国,31,个省,/,自治区,/,直辖市,887,家各级医疗保健机构,2002,年剖宫产术使用状况,（,信函调查）,100%,省级及地市级,95%,区县级综合医院,70%,中心乡卫生院,41%,普通乡卫生院,70%,各级医疗保健机构,廖予妹, 耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630632,8/21/2024,23,全国31个省/自治区/直辖市887家各级医疗保健机构20,庞汝彦,.,我国剖宫产的现状和对策,.,实用妇产科杂志,2,012 ,28 (3):175177,(,中国妇幼保健协会,),Guo,，,Sufang,Delivery settings and caesarean section rate in China,J,Bulletin of World Health Organization,，,2007,，,85 ( 10 ) :1232,1236,乡镇卫生院等小医院,大医院,剖宫产率增加速率,8/21/2024,24,庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012 ,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势,(,构成比,%),年代 分娩人次 地区,(%),城乡,(%),剖宫产,(%),东部 中部 西部 城市 农村,1971,821,1.9 1.1 0,.0,2.7,0.4,0.9,1981,2266,4.6,1.6,0.7,6.1,1.0,2.2 1986,3210,6.7,1.7,1.6,10.1,1.1,3.2 1991,2270,7.6,3.5,3.9,12.0,2.7,4.8 1996,1820,15.6,10.3,6.1,21.2,7.0,10.2 2001,928,24.7,24.1,12.3,35.2 15.3,20.2,合计,11315,9.1,5.1,3.4,1,3.2,3.4,5.7,郭素芳,；,赵凤敏,；,吴匡时,等。,中华围产医学杂志,2005,8(3):145149 （,中国疾病预防控制中心妇幼保健中心； 中国人口信息研究中心）,8/21/2024,25,不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势( 构成比%)年,WHO,以人群为基础的剖宫产率,5%,医疗资源不足或卫生服务不到位,10%,15%,比较合理,20%,30%,发达国家总体水平,庞汝彦,.,我国剖宫产的现状和对策,.,实用妇产科杂志,2012 ,28 (3):175177,8/21/2024,26,WHO以人群为基础的剖宫产率庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.,美国,1998 2003,年,18339,例产后出血,高危因素分析,高危因素,PH,例数,PH,P,OR,95%CI,分娩方式,阴道分娩,4263,0.25,0.01,1.00,Reference,VBAC,639,0.88,2.70,2.23-3.26,首次剖宫产,6631,1.86,6.54,5.95-7.18,再次剖宫产,6806,2.99,8.90,8.09-9.79,多胎妊娠,否,17732,0.75,0.01,1.00,Reference,是,607,2.22,1.41,1.16-1.71,年龄（岁）,15-24,1991,0.23,0.01,1.00,Reference,25-29,3367,0.53,2.19,1.93-2.49,30-34,5502,0.97,3.80,3.36-4.30,35-39,5273,1.94,6.73,5.94-7.62,40,2206,3.81,11.83,10.19-13.73,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486,1492,8/21/2024,27,美国1998 2003年18339例产后出血高危因素分析高,严重产后出血发生率高低顺位,引产后急诊剖宫产,自然临产后急诊剖宫产,择期剖宫产,应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165167,8/21/2024,28,严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产应豪,段涛.剖宫产,-,全国妇幼监测数据,宫缩乏力,70%90%,产道损伤,20%,胎盘因素,10%,凝血功能障碍,1%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,2.,胎盘因素导致的产后出血占,20%,8/21/2024,29,- 全国妇幼监测数据宫缩乏力 70%9,胎盘因素,胎盘滞留,(retained placenta),-,膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,胎盘植入,(placenta increta),-,根据绒毛侵入子宫肌层深度：,粘连 植入 穿透性植入,-,根据面积：部分性，完全性,胎盘部分残留,-,部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留,30,8/21/2024,30,胎盘因素胎盘滞留(retained placenta)308,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比,（,%,）,8/21/2024,31,同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%） 8/30/2023,2,出血量估计,宫缩剂使用,止血技术,凶险型前置胎盘,1,4,3.,临床问题仍然突出,8/21/2024,32,2出血量估计143. 临床问题仍然突出8/30/202332,30,岁女性，停经,34,周阴道流血,3h,入院,。,孕期检查无特殊。 人流,3,顺产,1,。,体重,54kg P87,次,/,分,BP 114/63mmHg,宫高,27cm,腹围,92cm ROA,无胎心,HB109g/L,HCT34.2,PLT,及凝血功能正常,BPD8.4cm,FL6.5cm,胎心无 胎盘附着后壁达内口,8/21/2024,33,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。8/30/20233,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日,18:00,规律宫缩，,22:30,顺利娩出一死女婴、重,2200g,。,胎儿娩出后阴道活动性出血约,200ml,，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。,胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于,23:50,（,产后,120,）,转入待产室。 医生估计整个过程出血共计,700ml,。,8/21/2024,34,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日18:00规律,产后,P,R,BP,症状,体征,处理,130,124,20,90/60,面色蜡黄、四肢冷,145,120,20,90/50,欲睡,S,a,O,2,93%,宫底平脐,阴道流血少外露纱条浸湿,复查血常规,2,130,弱,20,80/50,嗜睡,S,a,O,2,90%,四肢冰凉,按压子宫阴道流血,150ml,加快输液速度,喊医生,210,120,26,70/50,烦躁,心慌,气促,S,a,O,2,86%,唇绀,再建静脉通道,配血等,再喊人,213,36,12,0/0,呼之不应,心肺复苏 抗休克 抗,DIC,等准备子宫全切,8/21/2024,35,产后PRBP症状体征处理1301242090/60面色蜡,共输液,8000ml,红细胞悬液,20U,新鲜冰冻血浆,2200ml,冷沉淀,8U,凝血酶原复合物,900U,纤维蛋白原,2g,术毕转,ICU,。,一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后,13,天痊愈出院,。,8/21/2024,36,共输液8000ml8/30/202336,30,岁女性，停经,34,周阴道流血,3h,入院,。,入院对不对？,8/21/2024,37,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。入院对不对？,多次宫腔操作史,死胎,边缘性前置胎盘,利凡诺羊膜腔内引产术,对不对？,8/21/2024,38,多次宫腔操作史利凡诺羊膜腔内引产术对不对？8/30/2023,胎儿娩出后活动性出血约,200ml,行人工剥离胎盘术及清宫术,胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫,09,版指南,胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术,人工剥离胎盘&清宫术对不对?,14,版指南,胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术,并加用强效宫缩剂,8/21/2024,39,胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术胎,转入待产室对不对?,阴道出血基本停止后，于产后,80min,转入待产室,。,医生估计出血共计,700ml,。,8/21/2024,40,转入待产室对不对?阴道出血基本停止后，于产后80min转入待,反复宫腔操作史；,边缘性前置胎盘；死胎。,胎儿娩出后活动性出血约,200ml,行人工剥离胎盘术及清宫术,。,胎儿娩出后,一直静滴缩宫素、按摩子宫,，阴道出血基本停止后，于产后,80min,转入待产室,。,医生估计出血共计,700ml,。,真的对吗?,8/21/2024,41,反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。 胎儿,真的对吗?,产后,P,R,BP,症状,体征,处理,130,124,20,90/60,面色蜡黄、四肢冷,145,120,20,90/50,欲睡,S,a,O,2,93%,宫底平脐,阴道流血少外露纱条浸湿,复查血常规,2,130,弱,20,80/50,嗜睡,S,a,O,2,90%,四肢冰凉,按压子宫阴道流血,150ml,加快输液速度,喊医生,210,120,26,70/50,烦躁,心慌,气促,S,a,O,2,86%,唇绀,再建静脉通道,配血等,再喊人,213,36,12,0/0,呼之不应,心肺复苏 抗休克 抗,DIC,等准备子宫全切,700ml + 150ml = 0,/0,mmHg,8/21/2024,42,真的对吗?产后PRBP症状体征处理1301242090/,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。,问题,1,未早期诊断！,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,700ml + 150ml,0,/0,mmHg,8/21/2024,43,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低,称重法 重量差,/ 1.05,容积法,面积法 单层干纱布,50cm,2,1ml,Hb,法,Hb10g/L = 400 500mL,注意出血早期血液浓缩,休克指数法,SI=,脉率,/,收缩压,（,mmHg,）,正常, 0.5,失血量/总血容量,100%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,出血量估计方法,8/21/2024,44,称重法 重量差 / 1.05中华医学会妇产科学分会产科学,妊娠末期总血容量,（,L,）,孕前体质量,（,kg,）,10,孕前体质量,（,kg,）,7 %(1+40%),孕期血浆容量,40%,红细胞,25%,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,45,妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）10中华医学会妇,46,休克指数,估计出血量,(ml),占总血容量,(%), 0.9, 500,150 ml/min, 50%,总血容量,/ 3h,总血容量,/ 24h,脉率,/,收缩压,8/21/2024,46,46休克指数估计出血量(ml) 占总血容量 (%) 0.9,产后,P,R,BP,体征,130,124,20,90/60,700ml,SI=1.,38,145,120,20,90/50,700ml,SI=1.,33,2,130,弱,20,80/50,700ml+150ml,SI=1.63,210,120,26,70/50,700ml+150ml,SI=1.71,213,36,12,0/0,700ml+150ml,1.0 = 1000ml = 20%,1.5 = 1500ml = 30%,2.0 =,2500ml =,50%,1000ml,严重产后出血,8/21/2024,47,产后PRBP体征1301242090/60700ml,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压 毛细血管 尿量 中枢,ml %,再充盈,ml/h,神经系统,1000 100 20,稍 偏低 延迟,20,不安,2000,31,120,30 ,低 延迟,140 40 ,低 缺少,0,嗜睡,/,昏迷,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（草案）,J.,中华妇产科杂志,2009,（,7,）,:554-557.,8/21/2024,48,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压,积极处理第三产程,400ml/2h,未止血,预警线 一级急救处理,500ml,处理线,二级急救处理,1500ml,危重线,三级急救处理,华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,问题,2,未正确处理！,积极处理第三产程华医学会妇产科学分会产科学组.产后出,49,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,400ml/2h,未止血,预警线,一级急救处理,医师估计出血,700ml,一直静滴缩宫素,&,按摩子宫,求助与沟通,建立,2,条可靠的静脉通道,*,吸,氧,监测生命体征,&,尿量,检查血常规 凝血功能 配血,*,寻找原因并处理,8/21/2024,50,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（20,*,出血量 生命体征 尿量,血氧饱和度 生化指标等,必要时成分输血,SI=1.,38,1380ml25%,一直静滴缩宫素,&,按摩子宫,SI=1.,33,复查血常规,SI=1.63,1630ml30%,加快输液速度 喊医生,SI=1.71, 2000ml 40%,再建通道 配血等 再喊人,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,抗休克,病因治疗,扩容,给氧,监测,*,5,00ml,处理,线,二级急救处理,8/21/2024,51,*出血量 生命体征 尿量 SI=1.381380ml2,多学科团队协助抢救,急需,抗休克,&,病因治疗,必要且条件允许时合理转诊,早期输血及止血复苏,呼吸管理,容量管理,治疗,DIC,纠酸,抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除,保护重要脏器,功能,重症监护,(,麻醉科 血液科,ICU,等,),中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）, 1,5,00ml,危重,线,三级急救处理,SI=1.,38,1380ml25%,一直静滴缩宫素,&,按摩子宫,SI=1.,33,复查血常规,SI=1.63,1630ml30%,加快输液速度 喊医生,SI=1.71, 2000ml 40%,再建通道 配血等 再喊人,8/21/2024,52,多学科团队协助抢救急需抗休克&病因治疗必要且条件允许时合理转,关于转诊,分娩前转诊,高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘 胎盘植入,产后出血转诊,生命体征平稳能够耐受转诊,转诊前与接诊单位充分沟通协调,接诊单位具有相关抢救条件,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,53,关于转诊分娩前转诊中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预,关于早期输血及止血复苏,8/21/2024,54,关于早期输血及止血复苏8/30/202354,输血标准尚未统一,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,14,版指南,NIH,Hb 60g/L,几乎都输血, 70 g/L,应输血,Hb 80 g/L,或,HCT 100g/L,可不输血,Hb 100 g/L,或,HCT 30%,病情稳定不立即输血,出血较凶险,&,出血未完全控制,或继续出血风险较大,可适当放宽输血指征,1,红细胞悬液,200ml,全血,2,红细胞悬液,Hb,10 g/L,剖宫产术中出血, 1500ml,可自体血过滤回输,8/21/2024,55,输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防,生存域（丢失）,HB,75%,血容量,丢失 ,30%,8/21/2024,56,生存域（丢失）HB 75%血容量丢失 30%8/3,输注血小板,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,临床表现,血小板计数,出血未控制,1.5 g/L,不输,输注剂量,0.1,0.15,/,纤维蛋白原,4,6g /,次或根据患者情况,1g,纤维蛋白原,0.25g/L,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,59,补充纤维蛋白原冷沉淀 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出,产科大量输血方案,(massive transfusion protocol,，,MTP),目前无统一方案,红细胞,:,血浆,:,血小板,= 1:1:1(10,-1000 ml,-,1,),无需等待凝血功能检查结果,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,60,产科大量输血方案(massive transfusion,早期输血及止血复苏,目标,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,Hb, 80,g/L,血小板, 50l0,9,/L,凝血酶原时间,1.5,平均值,活化凝血酶原时间,1 g/L,8/21/2024,61,早期输血及止血复苏目标 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后,扩 容,2,个“,100”,收缩压, 100mm Hg,心 率, 30mL/h,HCT 30%,晶体,&,胶体,&,血液,刘兴会,.,重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,), 2008 ,4 (6 ):514517,8/21/2024,62,扩 容2 个“100”刘兴会.重视产后出血的识别和处理,限制早期输入过多液体,晶体,2 000 ml,胶体,1500 ml,过早大量输液,:,“稀释性凝血功能障碍,”,第,3,间隙晶体积聚,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,63,限制早期输入过多液体晶体 2 000 ml 胶体 1,产科大量输血方案,(MTP),Round,红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀,1 6u 6u 6u 10u,2 6u 6u 20u,3 rF VIIa 40ug/kg,4 6u 6u 6u 10u,5 6u 6u 10u,6 rF VIIa 40ug/kg,Am J Obstect Gynecol, 2011,205:526532,8/21/2024,64,产科大量输血方案(MTP)Round 红细胞 新鲜冰冻血,MTP,启动,收缩压,90mmHg,HR,120bpm,pH 7.24,输注红细胞,4u/,1h,或预计,10u/24h,输血科持续准备直至手术医生叫停,MTP,奥兰多地区医疗中心,2012,年指南（证据水平,3）,8/21/2024,65,MTP启动收缩压90mmHg奥兰多地区医疗中心2012年指,MTP,终止,病情好转,出血控制,血流动力学稳定,实验室指标正常,死亡,8/21/2024,66,MTP终止病情好转8/30/202366,结局不良,失血量,1500ml,补液量,35,ml/kg,输注红细胞,5u,红细胞,/,血小板不足,严重酸中毒,严重低体温,Pol Przeol Chir ，2011:83（8）:46576,8/21/2024,67,结局不良失血量 1500mlPol Prze,血流动力学监测,体循环,心率,血压（无创,/,有创,）,中心静脉压,(CVP),肺循环 肺动脉压,肺动脉镶嵌压,氧代谢,8/21/2024,68,血流动力学监测体循环 心率8/30/202368,CVP,决定因素：静脉毛细血管压,右心室充盈压,静脉收缩压和张力,静脉内容量,正常值：,512cmH,2,O,临床意义：血容量 右心功能 静脉张力,15,：右心功能不全,血容量超负荷,8/21/2024,69,CVP决定因素：静脉毛细血管压8/30/202369,肺动脉镶嵌压,（,PAWP,）,（,肺小动脉楔压）,临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）,正常值,:,1.01.6kPa,（,812mmHg,）,1.8kPa,：,心脏前负荷过重,左心功能障碍,8/21/2024,70,肺动脉镶嵌压（PAWP）（肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈,关于病因治疗,-,宫缩乏力止血技术,8/21/2024,71,关于病因治疗-宫缩乏力止血技术8/30/202371,常用,宫缩剂,药品,宫缩强度,宫体,下段,受体饱和,剂量限制,起效时间,维持时间,催产素,+,+,-,+,60,立即,静滴维持,卡贝缩宫素,+,+,-,+,100,g,23min,1h,卡前列素,氨丁三醇,+,+,+,2,000,g,8,支,23min,2h,米索前列醇,+,+,+,10min,2h,卡孕栓,+,+,10min,2h,8/21/2024,72,常用宫缩剂药品宫缩强度宫体下段受体饱和剂量限制起效时间维持时,缩宫素,预防产后出血,胎儿娩出后,1,分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）,首选缩宫素,10+ 500 ml,静滴,100150 ml/h,或肌注,头位胎儿前肩娩出后,异常胎位胎儿全身娩出后,多胎妊娠最后,1,个胎儿娩出后,剖宫产可卡贝缩宫素,无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,73,缩宫素预防产后出血胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）,缩宫素治疗产后出血,10,肌注,/,子宫肌注,/,宫颈注射,1020,+500ml iv drip 250ml/h,（,80m,/min,）, 60,/24h,原液快推,血管平滑肌松弛,低血压,心动过速,心律失常,禁用,大剂量,高血压 水中毒 心血管副反应,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,74,缩宫素治疗产后出血10肌注 / 子宫肌注 / 宫颈注射中华,预防性催产素,RR 95%CI,产后出血率,0.50 0.430.59,治疗性用药率,0.50 0.390.64,强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane,系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,8/21/2024,75,预防性催产素 RR 95%CI 产后出,卡贝缩宫素,起效快,(2 min),半衰期长,(4050 min),100g,单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用,安全性与缩宫素相似,剖宫产可用于预防产后出血,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,76,卡贝缩宫素起效快(2 min)中华医学会妇产科学分会产科学组,卡贝缩宫素与缩宫素比较,多中心随机对照研究：,100g,单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。,Cochrane,系统评价：,尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性,RR 95%CI,减少后续宫缩剂比例,0.44 0.250.78,减少后续子宫按摩比例,0.38 0.180.80,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,8/21/2024,77,卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：100g单次静注,卡前列素氨丁三醇,250,g,臀部肌肉注射后血药浓度,3min,起效,30min,达高峰 持续,2h,8/21/2024,78,卡前列素氨丁三醇250 g臀部肌肉注射后血药浓度8/30,15-,甲基,PGF2,全子宫协调有力收缩,禁用：哮喘 心脏病 青光眼,慎用：高血压, 38),风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,8/21/2024,83,Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较G lmezog,按摩子宫,(massage),84,14,版指南 子宫恢复正常收缩并能,保持收缩状态为止,配合应用宫缩剂,本案 胎儿娩出后一直静滴缩宫素,按摩子宫,8/21/2024,84,按摩子宫 (massage)8414版指南 子宫恢复正常收缩,氨甲环酸,指征 宫缩剂止血失败,出血可能与创伤相关,机制 抗纤溶,剂量,1.00g,/,次 静滴或静脉注射,0.752.00g /d,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,中华妇产科杂志,2014,（,9,）,8/21/2024,85,氨甲环酸指征 宫缩剂止血失败中华医学会妇产科学分会产科学组,宫腔填塞,(uterine packaging),宫腔水囊压迫：阴道分娩或剖宫产术中,250500ml /,子宫肌肉变白,联合,B-lynch,宫腔纱条填塞：剖宫产术中,放置,2448 h,分次或一次放液,注意宫腔积血 预防感染,86,中华医学会妇产科学分会产科学组,.,产后出血预防与处理指南（,2014,）,J.,