循证医学病因学及危险因素课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病因学及危险因素,研究证据的严格评价,循证医学,病因学及危险因素研究证据的严格评价循证医学,第三部分：临床流行病学方法的严格评价,1.,病因学研究证据的严格评价,2.,诊断性试验证据的严格评价,3.,治疗性试验证据的严格评价,4.,药物不良反应证据的严格评价,5.,疾病预后研究证据的严格评价,循证医学,第三部分：临床流行病学方法的严格评价1.病因学研究证据的严格,?,由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾,病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病,的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素,称为该病的,病因。,?,在流行病学研究中，通常把病因也称为,危险因,素（,risk actor,）,或,决定因素,（,determinant,）。,一、回顾：,（一）病因的概念,?由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾病的发病率增高，当,描述性研究,形成假设,分析性研究（检验假设）,实验研究,（验证假设）,病因推断,现况研究,病例报告,生态学研究,病例对照研究,队列研究,（二）,病因推断的方法,描述性研究形成假设分析性研究（检验假设）实验研究（验证假设）,两事物有关联,偶然关联,统计关联,虚假关联,间接关联,直接关联,可能的因果关联,排,除,偏,倚,（三）病因推断,两事物有关联偶然关联统计关联虚假关联间接关联直接关联可能的因,?,虚假联系：,这种统计学联系仅是因为由于,设计或实施等环节不严格而引起的各种偏,倚所造成的假象，而不是真正的联系。,例：住院人群,中风,非中风,癌肿,5 3,非癌肿,3 5,OR=2.8,?虚假联系：这种统计学联系仅是因为由于设计或实施等环节不严格,而在一般人群中：,中风,非中风,癌肿,10 30,非癌肿,30 90,OR=1.0,而在一般人群中：中风非中风癌肿10,?,间接联系：,结论所得的统计学联系是由于第三因素的,存在所引起的，第三因素与假定病因和疾,病都有联系,?间接联系：结论所得的统计学联系是由于第三因素的存在所引起的,?,因果联系：,被研究的可疑因素和被研究疾病,两者间存在真正的因果关系，假定的病因的,频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质,也随之发生变化,?因果联系：被研究的可疑因素和被研究疾病两者间存在真正的因果,?,（四）判断因果关联的标准,1.,因果效应的时向顺序是否正确？,如：高血压和高血脂的因果关系,糖尿病和心血管疾病的因果关系,?（四）判断因果关联的标准1.因果效应的时向顺序是否正确？如,2.,剂量效应关系是否存在？,随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾,病发生的危险性和严重程度亦相应增加。,2. 剂量效应关系是否存在？随着假定因素的量或暴露时间的增,不吸烟,14,1524,25,以上,每日吸雪茄支数,吸烟与肺癌的剂量反应关系,死,亡,率,1/10,万,10,78,127,251,不吸烟14152425以上每日吸雪茄支数吸烟与肺癌的剂量,3.,是否符合流行病学的规律？,即：危险因素存在,该病的三间分布,例：反应停事件,?,时间：,59,年上市，,60,年销售量,?,60,年底，,61,年初新生儿畸型,?,61,年,12,月停售，,62,年下半年以后新,生儿畸型,?,?,地点：,西德,?,、,英国,?,、,欧洲其他国家,?,、美国,?,?,使用人群：,医师、教师、工程师,3. 是否符合流行病学的规律？即：危险因素存在该病的三间分布,4.,是否在不同的研究中反映出一致性？,如果不同的研究者在,?,不同的地域,?,不同的时间,?,不同的研究对象,?,应用不同的或相类似的研究方法,?,都能够得到,一致的结果,，那么这种所得出,的某一因素与某疾病的联系的结论就比较,可靠，也比较令人信服。,4. 是否在不同的研究中反映出一致性？如果不同的研究者在?不,5.,生物学依据是否充分？,如果病因学研究揭示的因果关系有生,物学的可解释性，则可增加因果联系的证,据，结果的真实性高。,例如：,1747,年,Lind,发现海员的坏血病,与食用水果蔬菜有关，百年后分离出维生,素,C,，最终确定是维,C,缺乏所致。,5. 生物学依据是否充分？如果病因学研究揭示的因果关系有生物,6.,联系的特异性？,某种因素只能引起某种特定的疾病，某,种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为,联系的特异性。,例：吸烟与肺癌的联系强度,OR,为,9.0,与胃癌的联系强度,OR,为,1.94,与肝癌的联系强度,OR,为,1.38,6. 联系的特异性？某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病,7.,实验证据？,观察性研究的结果如能得到实验证据,的证实，那么它的因果关联的可靠性就会,大大加强。,7. 实验证据？观察性研究的结果如能得到实验证据的证实，那么,8.,生物学合理性？,如果病因学研究揭示的因果关系有生,物学的可解释性，则可增加因果联系的证,据，结果的真实性高。,8. 生物学合理性？如果病因学研究揭示的因果关系有生物学的可,9.,相似性（,analogy,）？,如果已知某化学物的致癌作用，当发,现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联,系时，则两者因果关系成立的可能性也较,大。,9. 相似性（analogy）？如果已知某化学物的致癌作用，,问题：病因学研究的评价？,1.,科学性证据的真实性？,2.,有效性关联的精度与强度？,3.,实用性病因学研究的适用性？,问题：病因学研究的评价？1.科学性证据的真实性？2.有效,一、真实性的严格评价,?,（一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？,设计类型,性质,可行性,论证强度,随机对照试验,前瞻性,差,+,队列研究,前瞻性,好,+,病例,-,对照研究,回顾性,好,+,横断面调查,断面性,好,+,叙述性研究,前瞻,/,回顾,好,一、真实性的严格评价?（一）是否采用了论证强度高的研究设计方,循证医学病因学及危险因素课件,?,因涉及到医德问题，,随机对照试验,其可行性有,一定限度。,?,常只用于,保护性的干预性试验,，或是,某种治疗,措施的副作用,，而不能用于疾病危险因素的研,究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害,者身上。,?因涉及到医德问题，随机对照试验其可行性有一定限度。?常只用,1952,美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在,3.5,磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给,65%-70%,氧气,4-7,周，第二组给,40%,氧气,1-2,周，追踪晶状体后纤维增生，早产儿失明，结,果第一组多于第二组,。,不同浓度的氧气治疗与,RLF,的关系,组别,婴儿数,正常婴儿数,RLF,例数,轻,中,重,失明,1,28,11,3 7 2,5,2 37,31,4 2 0,0,例：,RCT,用于病因研究举例,1952美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在3.5磅以下的婴,?,（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？,结果是否包括了全部纳入的病例？,每一种研究对对象的选择都有一定的原则,和要求。,失访率不应超过总观察数的,10,，一旦超,过,20,，则结果很可能会失去真实性。,?（二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？结果是否包括了全部,?,（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一,致？是否采用了盲法？,为避免观察者、受试者和资料分析者主,观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双,盲和三盲）,?（三）暴露因素的观察、结局的测量是否一致？是否采用了盲法？,?,（四）观察期是否足够长？,以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风,险”为例，仅随访几周是绝对不够的。,?（四）观察期是否足够长？以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风,1.,关联的强度：,RR,或,OR,；,2.,关联的时序性；,3.,关联的可重复性，一致性；,4.,剂量反应关系；,5.,关联是否符合流行病学规律；,6.,关联的生物学依据是否充分。,?,（五）是否符合因果关联的判断标准？,1.关联的强度：RR或OR；2.关联的时序性；3.关联的可重,二、临床意义：关联的精度与强度,?,（一）因果关联的强度指标,OR,：优势比（,odds ratio,）,见于,病例对照研究,一般认为,OR4,才有临床意义,RR,：相对危险度（,relative risk,）,见于,RCT,和队列研究,一般认为,RR3,才有临床意义,二、临床意义：关联的精度与强度?（一）因果关联的强度指标OR,?,RR,或,OR=1,：,露于某因素和非暴露者患某病危险性相同,?,1,?,RR,?,2,：,偏倚或混杂所致,?,RR,?,4,：,因果联系可能性大，混杂可能性较,小,?RR或OR=1：露于某因素和非暴露者患某病危险性相同?1?,特异危险度（,AR,），又称归因危险度,?,表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴,露者患病的真正概率,?,AR=,暴露组发病率（死亡率）,?,非暴露组发病率,（死亡率）,?,ARI,（绝对危险增加率）：,意为试验组与对照组,发生药物不良反应的绝对差值。,服药组副作用发生率未服药组副作用发生率,?,NNH,1/ARI,特异危险度（AR），又称归因危险度?表示净由某危险因素引起的,?,NNH,（,number need to harm,）,意为导致额外一例疾病发生需要暴露在可,疑危险因素中易感个体的人数；或导致一例,副作用发生需要治疗措施的病人数。,因果关联的强度越大，,NNH,越小,?NNH（number need to harm）意为导致额,例：,McBridge,在,1963,年报告了反应停与婴儿肢,体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：,反应停与婴儿肢体缺陷的关系,孕妇服药史,观察人数,患肢体缺陷婴儿人数,发病率,(%),怀孕,0-8,周用过,24 10 41.67,怀孕早期未用,21485 51 0.24,相对危险度（,RR,）,=41.67/0.24=174,特异危险度（,AR,）,and,绝对危险增加率（,ARI,）,服药组副作用发生率未服药组副作用发生率,= 41.67%-0.24%=41.43%,NNH,1/41.43%=2.41,例：McBridge在1963年报告了反应停与婴儿肢体缺陷的,?,（二）因果关联的精度指标,RR,和,OR 95%,可信区间,（,95% CI,：,confidence interval,）,95%CI,范围狭小，上限和下限值不包,括,1.0,，则其精确度高，有统计学意义。,?（二）因果关联的精度指标RR和OR 95% 可信区间（95,三、病因学研究对医疗决策的价值,?,医疗决策的基本要素,1.,病因的正确确定,2.,预测决策的效果,三、病因学研究对医疗决策的价值?医疗决策的基本要素1. 病因,?,医疗决策的依据,1.,依据流行病学的宏观证据：,对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研,究方法，从宏观上寻找证据。,2.,依据临床实践的观察：,某些药物效果良好，但副作用较大，决策时,要坚持利大于弊的原则，并充分考虑病人意见。,3.,注重社会效益：,有时干预措施的总体效益非常明显，但会给,少数个体带来一些副作用。,如：口服避孕药,?医疗决策的依据1. 依据流行病学的宏观证据：对于病因确诊有,本节重点,?,评价某一病因学研究是否符合因果关联的,判断标准主要有哪几条？,?,病因学研究中，因果关联的强度有哪些？,OR/RR/AR/NNH,各代表什么意义？,?,医疗决策的依据有哪些？,本节重点?评价某一病因学研究是否符合因果关联的判断标准主要有,