规范化的肠外营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠外肠内营养支持,、定义：,是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患,者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预,防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促,进康复。,、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、,微营养素：维生素、微量元素；,水、电解质,肠外肠内营养支持 、定义： 是通过消化道以内或以外的各种途径,第一个关于现代肠外营养的动物试验,口服食物,( ),静脉营养,(),，,，,( . ),第一个关于现代肠外营养的动物试验 口服食物 ( ) 静脉营, . ; :,第一个接受肠外营养支持的患儿,：先天性腹壁缺损，肠狭窄, . ; : 第一个接受肠外营养支持的患儿 ：先天,营养支持目的变迁,?,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉,体，,?,现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组,织的修复,?,目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）,营养支持目的变迁 ?过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦,现今营养支持的目的,?,补充性营养支持,?,原有营养不良，或丢失量过大,?,维护性营养支持,?,病情危重消耗大，或不能进食时间较长（,）,?,治疗性营养支持,?,药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛，北京”讲座,现今营养支持的目的 ?补充性营养支持 ? 原有营,?,年,临床应用量迅速增,?,年,大约,患者接受,*,?,（,）,患者接受,*,?,年,大约,患者接受,*,?,（,）,患者接受,*,*,数据库资料,（按全国药品,用药推算的总量、天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,? 年 临床应用量迅速增 ? 年 大约 患者接受,国内外科液体治疗现状（天津，普外科）,陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分,调查。中国临床营养杂志，,():,国内外科液体治疗现状（天津，普外科） 陈鄢津，,西京医院调查,:,腹部中等手术,(,胃切除、,胆囊等,),，大多接受了,规范或非规范的（,）,现,状,（西安，普外科）,西京医院调查: 腹部中等手术(胃切除、胆囊等)，大多接受了规,北京天津,（，外科术后禁食天以上患,者例）,?,接受营养支持，,:,；,?, 例，接受营养支持共有例（）；,?,例，给予规范的有例（）。,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，,北京天津 （，外科术后禁食天以上患者例） ? 接受营养支,“破冰” 循证研究：,对象：,腹部和普胸手术患者,: ;,(),., ; , ,. . . . . ., ,“破冰” 循证研究：, 对象： 腹部和普胸手术患者 :,美国胃肠病学会系统评价,( ),所检索论文的时间跨度长达年（）,文献齐全：个,对比,: ,主要结果：,不影响死亡率和总的并发症发,生率,增加感染并发症发生率,（无,）并不缩短住院时间,美国胃肠病学会系统评价( ) 所检索论文的时间跨度长达年（,当前证据得到的结论,1.,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；,2.,可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；,可能增加医疗费用（,营养药费、感染相关费用等）,3.,无营养不良,(,营养不足,),的患者,接受无益,!,. , , ( ) : ., , . . , , ()., , , . : . , , () : .,当前证据得到的结论 1.可以减少重度营养不良患者的术后并发症,营养风险筛查,（,）,是营养支持的依据！,营养风险筛查 （ , ） 是营养支持的依据！,依据来源于营养筛查工具,?,、其他人体测量指标,?,预后营养指数,(),?,主观全面评定,(),实为筛查性。,?,微型营养评定,( ),适用于老年社区。,?,营养不良通用筛查工具,(),适用于社区。,?,营养风险筛查,( ),用于住院患者。,依据来源于营养筛查工具 ?、其他人体测量指标 ?预后营养,营养风险筛查评分系统（）,?,得分由三部分构成：,?,（）营养状况,(,体重或营养摄入变,化,),得分,?,（）疾病（包括手术）严重程度得,分,?,（）年龄调整得分（大于岁加分）,?,记录分（营养不足）,?,是与疾病情况结合不同于其他筛查，,评分分,有营养风险, . ( ): , ():,营养风险筛查评分系统（） ?得分由三部分构成： ? （）营,营养风险筛查（）,分,正常营养状态,轻度,（分）,个月内体重丢失或食物,摄入为正常需要量的,中度,（分）,个月内体重丢失或前一,周食物摄入为正常需要,量的,或,伴有一,般情况差,重度,（分）,个月内体重丢失（个月,内体重下降）或,并,伴有一般情况差或者前,一周食物摄入为正常需,要量的,疾病严重,程度,营养需要量增加,没有：分,正常营养量,轻度：分,营养量轻度提高：髋关节,骨折、慢性疾病有急性并,发症、肝硬化、血液透析、,糖尿病、一般肿瘤患者,中度：分,营养量中度增加：腹部大,手术、脑卒中、重度肺炎、,血液恶性肿瘤,重度：分,营养量明显增加：颅脑损,伤、骨髓移植、大于分的,患者,营养风险筛查（） 分 正常营养状态 轻度 （分） 个月内体,根据个,制定的有关适应证,即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,中国引入营养风险筛查理念,( ),有营养风险，有营养支持适应证,当,时，应用营养支持使患者受益的,比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益,黑色：营养支持无益,. , ( ),根据个 制定的有关适应证 即使是有适应症的应用，营养支持,.,外科,.,胸外科,呼吸内科,.,消化内科,肾内科,神内,顺应性,我国东、中、西部个大城市住院患者的营养风险,筛查（）,. 外科 . 胸外科 呼吸内科 . 消化内科,营养风险筛查中期结果,营养不足,(),营养风险,(,评分,),蒋朱明等。中国个城市大医院个临床专科,例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营养杂,志，（）：,营养风险筛查中期结果 营养不足 () 营养风险 (评分),我国东、中、西部个大城市住院患者的营养,支持应用实况（,例）,内外系统六个科总的营养风险发,生率,普外患者营养不良（不足）发生,率,消化内科患者营养不良（不足）,发生率,蒋朱明（北京）,陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州），,蔡威（上海），,张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），,陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐），,闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京）,，,王艳（北京），,（瑞士），,（英国）,（丹麦）, (,）,我国东、中、西部个大城市住院患者的营养支持应用实况（, 例）,?,循证营养评价工具：（核心内容来源于）,?,超过例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床；,?,肠外肠内营养应用指南（版）建议：推荐对住院患者,进行,评价,?,分，结合临床，制定营养支持计划,?,）；,利用限,度；生成过多，影响呼吸；,?,果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无,胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。,?,木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作,用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。,碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等） ?葡萄糖： 首选和主要,果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒,Fig Effects of fructose injection on serum glucose,4,5,6,7,8,9,10,11,0,1,2,3,4,血,糖,（,m,m,o,l,?,L,-,1,）,5Fructose,10Fructose,5Glucose,10Glucose,朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。，,(),：,果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒 Fig Effects o,脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸,?,年美国胃肠病学会（）对肠外营养进行了系统评价；,?,总结了个研究；,?,对比含脂肪乳的与不含脂肪乳的；,?,对象是围手术期的患者；,?,结果：使用含脂肪乳的可显著降低术后并发症, , . . , , :,脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸 ?年美国胃肠病学会（）对肠外营,脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸,:,.,.,.,脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸,长链脂肪乳（,，来源于大豆油、,红花油）,?,临床应用超过年,?,提供能量,?,提供必需脂肪酸,?,耐受性好,?,含量较高,?,影响免疫功能,?,代谢过程需要肉毒碱的参与,硬脂酸,1-6%,c17,棕榈酸,7-14%,c16,亚麻酸,4-11%,油酸,18-30%,c18,亚油酸,44-62%,c18,长链脂肪乳（ ，来源于大豆油、红花油） ?临床应用超过年,中长链脂肪乳,?,水解代谢较快,?,较少干扰胆红素的代谢,?,较少依赖肉毒碱转移,?,以乙酰辅酶,和酮体两种形式供,能，节氮效应,?,刺激胰岛,细胞释放胰岛素,?,免疫抑制作用减轻,癸,酸,30-45,%,c10,辛,酸,50-60%,c8,蒋朱明等，中华外科杂志，（）,朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。，（）：,秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科,杂志。，。,中长链脂肪乳 ?水解代谢较快 ?较少干扰胆红素的代谢 ?较少,橄榄油脂肪乳,（）,?,含量较高,?,富含天然,?,减少脂质过氧化和炎症反应,?,有益于长期家庭,?,改善危重患者结局指标,20,大豆油,Soybean oil,80,橄榄油,Olive Oil,. ;,; :,; ; :,橄榄油脂肪乳 （） ?含量较高 ?富含天然 ?减少脂质过氧,氨基酸（,）,?,氨基酸是合成蛋白的氮源；,?,平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于,?,高支链氨基酸：（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸）,?,谷氨酰胺：体内一切快速增长细胞的能量来源,?,（肠粘膜细胞、免疫细胞）,氨基酸（ , ） ?氨基酸是合成蛋白的氮源； ?平衡性氨基酸,脂溶性维生素,：,Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK,1,10mg,水溶性维生素,:,VitB,1,3 mg Vit B,2,3.6 mg Vit B,6,4 mg Vit B,12,5 ug,泛酸,15 mg,菸酰胺,40 mg,叶酸,400ug,Vit C 100mg,微量元素：,铜,0.3 mg,碘,131 ug,锌,3.2 mg,硒,30-60ug,钼,19 ug,锰,0.2-0.3 mg,铬,10-20 ug,铁,1.2 mg,重视微营养素的提供,脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D,联合营养支持符合个体化治疗原则,?,主要优势：肝脏功能,?,肠粘膜屏障功能,?,实施存在一定困难：需管饲,?,文献：的能量需求由提供，可满足对肠屏障功,能的要求,?,联合成为临床营养的方向,联合营养支持符合个体化治疗原则 ?主要优势：肝脏功能 ?,术后例：对比,结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸,术后例：对比 结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸 ,术后例：对比,结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和,术后住院时间,内毒素水平,感染,并发症,总并发,症,术后例：对比 结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院,“全合一”,肠外营养推荐模式,“全合一” 肠外营养推荐模式,葡萄糖,氨基酸,电解质,(,钠、钾、钙,*,、镁,*),；,磷制剂；水溶性维生素；微量,元素制剂等,充分混合,脂肪乳剂,混合液,脂溶性维生素,“全合一”（,）,葡萄糖 氨基酸 电解质 (钠、钾、钙*、镁*)； 磷制剂；水,单瓶输注的弊病,?,营养素利用率低,?,容易出现代谢并发症,?,增加感染机会,?,血管刺激和静脉炎,?,护理工作量大,?,患者依从性,单瓶输注的弊病 ?营养素利用率低 ?容易出现代谢并发症 ?增,单瓶输注导致的代谢问题,高血糖,输入过快,胰岛素分泌不足,胰岛素拮抗,疾病影响,低血糖,?,脂肪超载,发热、胃肠粘,膜损伤、微循环淤滞、血,小板聚集、溶血等，严重,者可致脂肪栓塞,?,氨基酸浪费,?,进入三羧酸循环为机,体供能,单瓶输注导致的代谢问题 高血糖 输入过快 胰岛素分泌不足 胰,“全合一”营养液的优点,?,符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；,?,降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；,?,有益于维护肝功能；,?,降低血糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症；,?,减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）,?,全封闭输液系统，减少气栓发生；,?,减轻护理工作量,营养液分类：医院配置和即用型,“全合一”营养液的优点 ?符合生理需求，有利于机体合成蛋白质,( ),的历史,年年,前动物实验,法国人首次报道用于患者,年,医院开始进行配制,工业化三腔袋,中国上市,年,年,年,( )的历史 年年 前动物实验 法国人首次报道用于患者,?,硬件：层流房间、层流台,?,定期维护设备,?,空气细菌培养,?,软件：经培训的专业人员,?,无菌操作、规范配置,?,(,顺序和技术,),“”医院配置,危重症患者的选择！,? 硬件：层流房间、层流台 ? 定期维护设备,肠外营养混合液潜在的危险,?,配置过程形成的微粒,?,脂肪乳的失稳定状态；,?,钙离子结晶形成；,?,维生素的光降解作用,?,胰岛素的吸附作用,肠外营养混合液潜在的危险 ?配置过程形成的微粒 ?脂肪乳的失,胰岛素的吸附作用,?,将胰岛素加入（聚氯乙稀）容器中，内下降为原药浓,度的，小时下降为,?,高血糖：胰岛素相对不足,?,低血糖：胰岛素相对过多,?,（营养液输注快结束时）,?,措施：严密观察、胰岛素泵,徐小薇,.,等,.,中国药学杂志，（）：,胰岛素的吸附作用 ?将胰岛素加入（聚氯乙稀）容器中，内下降,肠外营养混合液,(,),的配制顺序,.,微量元素和电解质入氨基酸溶液,.,磷酸盐入葡萄糖液,.,将，入三升袋,.,水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳,.,将入三升袋,.,排气，摇匀混合物,肠外营养混合液 ( ) 的配制顺序 .微,即用型（多腔袋）混合液：,少污染和杂质，方便省时，减少,差错,医院,总差错数,总制剂数,日差错率,（）,山区,中西部,太平洋,地区,东南部,东北部,总和,静脉药物,制剂,总数,差错总数,差错率（）,小剂量注射,剂,百特,大剂量注射,剂,灌洗液,营养液,手工配制,营养液,部分自动配,制,抗肿瘤制剂,即用型制剂,美国家医院静脉药物配制的差错率,即用型（多腔袋）混合液： 少污染和杂质，方便省时，减少差错,“全合一”模式被西方广泛接受,?,年以后，欧美国家的中，“”超过；,?,年，即用型“”在瑞士比例为,?,年，即用型“”在瑞士、法国和比利时占全部成人患者的,比例分别为：、, ,. , (), . , ,：,“全合一”模式被西方广泛接受 ?年以后，欧美国家的中，“”超,谢谢关注！欢迎提问！,?,“营养风险筛查”是给予营养支持的依据；,?,分，结合临床，制定营养支持计划,?,肠内营养是首选的手段,?,肠外营养临床应用需规范,?,联合营养支持取长补短,?,药理营养素适合危重症患者,谢谢关注！欢迎提问！ ?“营养风险筛查”是给予营养支持的依据,指南,(,版,),?,肠外肠内营养学分会组织国内外专家；,?,参考美国、欧洲、加拿大和澳大利亚等的相关指南；,?,检索，和中国生物医学文献数据库等个数据库近十年发,表文献，,?,结合国内肠外肠内营养专家的临床经验,?,应用循证医学的方法，制定了指南,指南是临床肠外营养规范化应用的依据！,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。,指南(版) ?肠外肠内营养学分会组织国内外专家； ?参考美国,谢谢关注！欢迎提问！,?,“营养风险筛查”是给予营养支持的依据；,?,分，结合临床，制定营养支持计划,?,肠内营养是首选的手段,?,肠外营养临床应用需规范,?,联合营养支持取长补短,谢谢关注！欢迎提问！ ?“营养风险筛查”是给予营养支持的依据,谢谢大家！欢迎提问。,谢谢大家！欢迎提问。,