湖北省护理文书书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湖北看护,文书帝写觊範,2019年版,夷陵医院胡德凤,湖北看护,1,改变的宗旨,把时间还给护士,把护士还,给病人!,改变的宗旨,2,护理文书填写总体说明,、住院患者首次护理评估单,住院患者首次护理评估单是指患者入院后由一,责任护士或值班护士书写的第一次护理过程录。,2、护理记录单适用范围,(1)告病重、病危患者。(告病危者需建立“护理,计划单”),(2)病情发生变化、需要监护的患者,(3)需要观察某项症状、体征或其他特殊情,况的患者,护理文书填写总体说明,3,3、护理记录单表格选择,(1)“lCU护理记录单”适用于危重症监护患,者,(2)“手术科室护理记录单”和“非手术科室,护理记录单”适用于手术后的患者、普通病,区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患,者,般无特殊的一级护理患者不用记录,3、护理记录单表格选择,4,(3)“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录,单,适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变,化、需要监护的患儿,(4)需观察某项症状、体征或特殊情况,可选,用单一的专项表格进行观察记录,如“引流管,(导,管)观察记录”文件15-引流管(导管)观察记录,单s、“出入液量观察记录”文件16-出入液,量记录单s、压疮观察记录”等。专项表格记,录单与护理记录单不重复使用,(3)“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录,5,4、填写注意点,(1)住院患者首次护理评估单,应在患者入院,后4小时内完成。,(2)医嘱告病重、病危患者必须建立护理记,录,护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程,进行客观记录,应当根据相应的专科护理特点书,写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位,号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉,搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护,士签名等。记录时间应当具体到分钟。,4、填写注意点,6,(3)护理记录单原则上只客观的记录病情观,察的内容,若病情发生特殊变化时,需及时记,录患者的病情变化、护理措施和效果;记录的,频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定,(4)“lCU护理记录”中常用的护理措施用,统一的编码代替,记录时根据采取的相应措施,选择适当的代码即可;护理记录中部分病情观,察内容无异常时,用英文字母“N表示,( Normal:普通的,正常的)。意识、切口敷,料和瞳孔对光反射不能用“N表示。,(3)护理记录单原则上只客观的记录病情观,7,、体温单填写说明,文件3-体温单范例xs,物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温,前温度的同一纵格内,用红圈表示,以红虚线和,物理降温前的温度相连,药物降温不用标识,所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为:口,温“”,腋温“”,肛温“”。相邻两次体,温用蓝线,相连。患者因某种原因未查体温、脉搏而出现符,号中断时相邻的两点之间可不连线,、体温单填写说明,8,脉率以红点“”表示,相邻的脉搏用红线相,连,心率以红圈“”表示,用红笔绘在体温单上,相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线,之间用红笔划线填满,体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔,划体温符号,再用红笔在其外划一圆圈,脉率以红点“”表示,相邻的脉搏用红线相,9,填写日期栏时,每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填写年、月,只填日,如在6天当中,遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日,或年、月、日。,住院天数以阿拉伯数字“1、2、3.”表示,自住,院日起连续写至出院日止。,填写日期栏时,每页第1日应填写年、月、日,10,湖北省护理文书书写规范课件,11,湖北省护理文书书写规范课件,12,湖北省护理文书书写规范课件,13,湖北省护理文书书写规范课件,14,湖北省护理文书书写规范课件,15,湖北省护理文书书写规范课件,16,湖北省护理文书书写规范课件,17,湖北省护理文书书写规范课件,18,湖北省护理文书书写规范课件,19,湖北省护理文书书写规范课件,20,湖北省护理文书书写规范课件,21,湖北省护理文书书写规范课件,22,湖北省护理文书书写规范课件,23,湖北省护理文书书写规范课件,24,湖北省护理文书书写规范课件,25,湖北省护理文书书写规范课件,26,湖北省护理文书书写规范课件,27,湖北省护理文书书写规范课件,28,湖北省护理文书书写规范课件,29,湖北省护理文书书写规范课件,30,湖北省护理文书书写规范课件,31,湖北省护理文书书写规范课件,32,湖北省护理文书书写规范课件,33,湖北省护理文书书写规范课件,34,湖北省护理文书书写规范课件,35,湖北省护理文书书写规范课件,36,湖北省护理文书书写规范课件,37,湖北省护理文书书写规范课件,38,湖北省护理文书书写规范课件,39,湖北省护理文书书写规范课件,40,湖北省护理文书书写规范课件,41,湖北省护理文书书写规范课件,42,湖北省护理文书书写规范课件,43,湖北省护理文书书写规范课件,44,湖北省护理文书书写规范课件,45,湖北省护理文书书写规范课件,46,湖北省护理文书书写规范课件,47,湖北省护理文书书写规范课件,48,湖北省护理文书书写规范课件,49,湖北省护理文书书写规范课件,50,