IgA肾病的诊诒进展及随访课件

,单击此处编辑母版标题样式,医学ppt,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,医学ppt,*,IgA,肾病诊治进展及随访,（,IgA nephropathy,IgAN,；,Bergers disease,）,1,医学ppt,IgA肾病诊治进展及随访（IgA nephropathy,I,1968,年,Jean Berger,首次报道,临床表现多样：从无症状血尿到急进性肾小球肾炎,并非良性疾病，超过,1/3,患者在发病,10,年后进入终末期肾衰竭,IgA,肾病概述,Donadio J,et al.,N Engl J Med,2002,刘刚等。,临床内科杂志,2004;12:834-838,2,医学ppt,IgA肾病概述 Donadio J et al. N Eng,IgA,肾病流行病学,IgA,肾病地区分布图，百分数是指,IgA,肾病,占当地肾小球疾病的百分数,3,医学ppt,IgA肾病流行病学IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病,IgA,肾病定义,IgA,肾病定义,：是以肾小球系膜区,IgA,沉积为特征的免疫复合物肾炎（免疫病理学诊断）,IgA,等免疫循环复合物,沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制。,4,医学ppt,IgA肾病定义4医学ppt,IgA,沉积的肾小球疾病,5,医学ppt,IgA沉积的肾小球疾病5医学ppt,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化因素及治疗措施,6,医学ppt,讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化因素及治疗措施,发病机制,病因及发病机制仍不清楚,IgA,产生和清除异常,7,医学ppt,发病机制7医学ppt,发病机制,IgA,肾病病人的血清,IgA,或,IgA-,免疫复合物增高,8,医学ppt,发病机制IgA肾病病人的血清 IgA 或 IgA-免疫复合物,发病机制,IgA,的三维结构,9,医学ppt,发病机制IgA的三维结构9医学ppt,发病机制,1. two subclases IgA1 monomeric,IgA2 polymeric,2. 15-20% of serum immunoglobulins,3. 2 heavy and 2 light chains,4. derived from mucosal immune system and systemic immunization,IgA,的特征,10,医学ppt,发病机制 1. two subclases IgA1,发病机制,炎症,自身抗体,机体,导敏源,11,医学ppt,发病机制炎症自身抗体机体导敏源11医学ppt,发病机制,IgAN,与肾脏固有细胞关系,?,系膜细胞损伤,12,医学ppt,发病机制IgAN与肾脏固有细胞关系?12医学ppt,发病机制,粘膜免疫，感染？,致病性,IgA1,分子,HMC,受体,肾脏炎症，硬化,/,纤维化,遗传背景和,易感性研究,发现新的,防治靶点？,13,医学ppt,发病机制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受体肾脏炎症,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,14,医学ppt,讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化及治疗措施14,临床分型,目前在文献中所提及,IgA-N,的病理分型都已经陈旧，如,Lee,s Haans,等，根本问题是,未触及疾病的实质,，只有一定的预后判断意义。,15,医学ppt,临床分型15医学ppt,临床分型,IgA-N,病理：多形态，没有特征性的表现；,IgA-N,临床表现：显示出集结性特点；,以临床表现为基础的,临床病理分型,，有可能使我们对,IgA-N,的认识向前推进一步。,16,医学ppt,临床分型16医学ppt,临床分型的依据,某些临床表现具有公认的判断预后意义,孤立性镜下血尿；反复发作性肉眼血尿；大量,蛋白尿；持续性高血压,某些病理特点具有预后判断的意义,基底膜损害；单纯系膜病变,某些病理特点具有指导治疗意义,血管炎样病变 （大量新月体形成）,某些临床征候具有治疗指导意义,感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿,17,医学ppt,临床分型的依据某些临床表现具有公认的判断预后意义17医学pp,IgAN,的临床分型,单纯性镜下血尿型,(I-H ),尿检异常型（,U-ab,）,反复发作肉眼血尿型,(R-GH),新月体型,(Cres. IgA-N),大量蛋白尿型,(MP),高血压型（,HT,）,终末期肾衰型（,ESRD,）,18,医学ppt,IgAN的临床分型单纯性镜下血尿型 (I-H )18医学pp,原发性,IgA,肾病临床类型,19,医学ppt,原发性IgA肾病临床类型19医学ppt,原发性,IgA,肾病临床类型的分布,20,医学ppt,原发性IgA肾病临床类型的分布20医学ppt,IgA,肾病的病理改变,改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变,-,肾小球固有细胞的改变,-,各种炎性细胞的浸润,-,新月体形成,21,医学ppt,IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理,a,b,a:,通常表现为系膜增殖性肾炎,b,：,IgA,肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（,Masson,）,22,医学ppt,aba: 通常表现为系膜增殖性肾炎22医学ppt,C,：电镜：,系膜区和内皮下电子致密物沉积,A,：,PAS,染色：,局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润,B,：免疫荧光：,IgA,在系膜区和毛细血管壁沉积,23,医学ppt,C：电镜： A：PAS染色：B：免疫荧光：23医学ppt,a,b,a: IgA,肾病轻微病变型,(PASM),b,：,IgA,肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积,(MASSON),24,医学ppt,aba: IgA肾病轻微病变型(PASM)24医学ppt,a,b,a: IgA,肾病膜增生型,(PASM),b,：,IgA,肾病毛细血管内增生型,(PASM),25,医学ppt,aba: IgA肾病膜增生型(PASM)25医学ppt,a,b,a: IgA,肾病局灶节段硬化型,(MASSON),b,：,IgA,肾病硬化型,(MASSON),26,医学ppt,aba: IgA肾病局灶节段硬化型(MASSON)26医学p,a,b,a: HE,染色：节段坏死新月体性,IgA,肾病,b,：免疫荧光：系膜区,IgA,沉积,27,医学ppt,aba: HE染色：节段坏死新月体性IgA肾病27医学ppt,a: IgA,肾病电子致密物大块沉积于系膜区,(,电镜,),b,：,IgA,肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区,(,电镜,),a,b,28,医学ppt,a: IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区 (电镜)ab28,29,医学ppt,29医学ppt,级别肾小球病变 小管间质病变,I,级大多数正常，少数有轻度系膜增生， 无变化,伴或不伴细胞增生,II,级,50%,肾小球系膜增宽伴细胞增生,无变化,罕有硬化,、,粘连和小新月体,.,III,级 弥漫系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连,、,局灶间质水肿,小新月体,.,偶见细胞浸润,.,IV,级 重度弥漫性系膜增生,伴有硬化,小管萎缩,50%,肾小球 与,IV,级相似,有新月体,.,但更严重,IgA,肾病的,Lee,分级,（,WHO,1982),30,医学ppt,级别肾小球病变,IgA,肾病的牛津分型,基本预后数据：,系膜细胞增殖积分,0.5,或,0.5,的肾小球 （,M 0/1,）,毛细血管内皮增殖,无或有 （,E 0/1,）,局灶硬化,/,粘连,无或有 （,S 0/1,）,肾小管萎缩,/,间质纤维化,25%,，,2650%,，或,50%,（,T 0/1/2,）,其他资料：,肾小球总数,伴毛细血管内皮增殖的肾小球数,毛细血管外增殖,全球硬化,局灶性肾小球硬化,Roberts IS, et al. Kidney Int 2009,Cattran DS, et al. Kidney Int 2009,31,医学ppt,IgA肾病的牛津分型基本预后数据：Roberts IS, e,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,32,医学ppt,讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化及治疗措施32,IgA,肾病进展恶化及治疗措施,IgAN,是,ESRD,的主要病因,-,占,ESRD,的,30%,-10-20%10,年内,-30-35%20,年内,平均,GFR,下降速度为,1-3ml/min/yr,大量蛋白尿时平均,GFR,下降速度为,9ml/min/yr,肾功能损害至一定程度,(Scr3mg/dl),即使治疗也将不可逆的进展为,ESRD,33,医学ppt,IgA肾病进展恶化及治疗措施 IgAN是ESRD的主要病因,不良预后的临床独立危险因素,病程与预后不平衡, IgA,肾病在初诊时出现以下情况,是导致肾脏生存不利的预后影响因素,持续大量蛋白尿,难治性高血压,血肌肝升高,Am J Kidney Dis,36:227-237,2000,预后价值：肾活检后,6,月内尿蛋白平均水平,尿,Pro1g/d,较,30%),毛细血管壁,IgA,沉淀,小管间质纤维化,炎细胞浸润,动脉硬化,/,小动脉硬化,严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素,Am J Kidney Dis,36:227-237,2000,肾小球,肾小管,-,间质,35,医学ppt,IgAN肾病进展的病理因素肾小球硬化系膜细胞增殖节段性坏死新,IgAN,肾病的治疗,IgAN,临床表现变异很大,危险因素评估非常重要，注意治疗及不良反应之间的平衡,治疗最终指标：肾脏存活率、肾功能下降速率,36,医学ppt,IgAN肾病的治疗IgAN临床表现变异很大36医学ppt,IgAN,肾病现有的主要治疗方法,清除抗原,减轻和延缓肾功能损害,减少尿蛋白、降压,调节免疫反应,37,医学ppt,IgAN肾病现有的主要治疗方法清除抗原37医学ppt,IgAN,肾病的传统治疗方法,抗凝抗血小板药物,免疫抑制剂,鱼油,糖皮质激素,抗蛋白尿治疗,(,ACEI,和,/,或,ARB,),IGA,肾病,38,医学ppt,IgAN肾病的传统治疗方法抗凝抗血小板药物免疫抑制剂鱼油,IgAN,肾病治疗,KDIGO,K,idney,D,isease,I,mproving,G,lobal,O,utcomes,改善全球肾脏病预后组织,39,医学ppt,IgAN肾病治疗KDIGOKidney Disease I,IGA,肾病治疗,初始评估,诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和,eGFR,，以评估肾病进展的风险（未分级）,肾脏病理可能可以用来评估预后（未分级）,如病理证实为,IgA,肾病，需排除继发性疾病（未分级）,40,医学ppt,IGA肾病治疗初始评估诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和e,IGA,肾病治疗,降蛋白降血压,蛋白尿,1g/d,的,IgA,肾病患者，推荐长期服用,ACEI/ARB,治疗（,1B,）,蛋白尿,0.51g/d,的,IgA,肾病患者（儿童蛋白尿,0.51g/1.73,），建议,ACEI/ARB,治疗（,2D,）,目标血压值,130/80mmHg,（蛋白尿,1g/d,），或,1g/d,）（未分级）,41,医学ppt,IGA肾病治疗降蛋白降血压蛋白尿1g/d的IgA肾病患者,蛋白尿是决定,IgA,肾病预后的关键因素,蛋白尿,g/d,6,个月测定的均值,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,42,医学ppt,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 蛋白尿g/dRei,IGA,肾病治疗,激素,建议经过,36,月优化支持治疗（包括,ACEI/ARB,和血压控制）后，,GFR,50 ml/min,的患者，如尿蛋白仍持续,1 g/d,可用糖皮质激素治疗,6,个月,(2C),。,43,医学ppt,IGA肾病治疗激素43医学ppt,Pozzi C R, et al. Lancet 1999, 353:883-887.,Manno C, et al. Nephrol Dial Transplant 2009,24:3649.,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26.,激素治疗方案,IgA,肾病,KDIGO,指南推荐意见,44,医学ppt,Pozzi C R, et al. Lancet 1999,日本的RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d），可减少蛋白尿，但肾功能无明显受益。,没有在,GFR,50 ml/min,病人中使用糖皮质激素的依据。,IgA,肾病,KDIGO,指南推荐意见,45,医学ppt,日本的RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20 mg/d，并,不建议,IgAN,患者使用激素联合,CTX,或,AZA,，除非有新月体,IgAN,且肾功能迅速恶化,(2D),两个,RCT,研究，比较了,CTX,、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。亦不推荐单独用,CTX,治疗。,关于硫唑嘌呤，有两个,RCT,研究。一个是土耳其,RCT,研究，另一个小样本的英国,RCT,研究。,免疫抑制剂,（,CTX,、,AZA,、,MMF,、,CsA,）,IgA,肾病,KDIGO,指南推荐意见,46,医学ppt,不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体I,不建议,GFR30mL/min,的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体,IgAN,且肾功能迅速恶化,(,2C,),不建议,IgAN,患者使用,MMF,(,2C,),免疫抑制剂,（,CTX,、,AZA,、,MMF,、,CsA,）,IgA,肾病,KDIGO,指南推荐意见,47,医学ppt,不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有,骁悉治疗,IgA,肾病,国家,骁悉,/,安慰剂,S-Crea,蛋白尿,基线值,组织学,ACEI,AT-Bl,结果,骁悉,vs,对照,比利时,n=21,n=12,76%,1.50.1,1.40.1,1.90.3,1.30.4,等级,Churg,骁悉无作用,美国,n=17,n=15,85%,2.61.2,2.20.7,2.71.6,2.71.4,70%,等级,Hass,骁悉无作用,中国,n=20,n=20,30%,1.50.2,1.70.2,1.80.2,1.90.3,85%,等级,Hass,蛋白尿减少,中国,n=31,n=31,?,4,3.21.7,2.91.4, ,等级,Lee,否,蛋白尿减少,+,肌酐稳定,48,医学ppt,骁悉治疗IgA肾病骁悉/安慰剂S-Crea蛋白尿组织学AC,建议,用鱼油治疗,IgA,肾病（,2D,）,不建议,用抗血小板试剂治疗,IgA,肾病,(,2C,),不建议,进行扁桃体切除术治疗,IgA,肾病,（,2C,）,（反复细菌性扁桃体炎除外,）,IgA,肾病,KDIGO,指南推荐意见,49,医学ppt,建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）IgA肾病KDIGO指南推,非典型,IgA,肾病的治疗,微小病变伴有肾小球,IgA,沉积,表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴系膜区,IgA,沉积的，建议按微小病变治疗（,2B,）,新月体型,IgA,肾病,IgA,肾病伴快速进展的新月体形成，按,ANCA,血管炎的治疗，采用皮质激素和,CTX,（,2D,）,50,医学ppt,非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积50医学p,非典型,IgA,肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤（,AKI,）,伴肉眼血尿的,AKI,，,肾功能损伤后至少,5,天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（,未分等级,）,肉眼血尿发作时进行肾活检显示，仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法（,2C,）,51,医学ppt,非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤（A,讨论提纲,随访管理,发病机制,临床分型及病理,进展恶化及治疗措施,52,医学ppt,讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化及治疗措施52,背景,远期随访,获得治疗的长期效果,观察远期并发症,病人生存时间,建立资料档案,疾病发展规律,近期随访,观察治疗效果 及反应,复查结果,调整用药,随访,(,医院 保健机构,),通讯等方式,53,医学ppt,背景远期随访近期随访 随访通讯等方式53医学ppt,随访目的,建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系,规律随访,最终目标,全面掌握病情,及时处理问题,增强病人依从性,提高管理质量,提高病人生存率和生活质量，并达到康复,建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系,随访目的,规律随访,规律随访,规律随访,规律随访,规律随访,规律随访,54,医学ppt,随访目的建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系规律随访最终,随访方式的选择,随访,方式,电话、短信随访,书信，传真随访,电邮、网络随访,电脑视频随访,门诊随访,家庭随访,55,医学ppt,随访方式的选择随访电话、短信随访书信，传真随访电邮、网络随访,档案资料的建立,56,医学ppt,档案资料的建立56医学ppt,57,医学ppt,57医学ppt,58,医学ppt,58医学ppt,59,医学ppt,59医学ppt,60,医学ppt,60医学ppt,61,医学ppt,61医学ppt,小结,IgAN,是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因,发病机制尚未阐明，临床表现多样,现有的病理分级系统不够完善,治疗需根据临床表现、病理改变、肾功能状态综合考虑，制定合理治疗方案,注意随访工作,62,医学ppt,小结IgAN是一种常见病，终末期肾衰竭常见病因62医学ppt,Thank You !,63,Thank You !63,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,