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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,高血压脑出血的外科治疗,.,高血压脑出血的外科治疗.,1,高血压脑出血(HICH),是一种常见严重威胁着人类健康的疾病,又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病,约占43%51%,我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。,.,高血压脑出血(HICH),,2,高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。,死亡率一直都在以上。以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关,发病年龄多在岁以上,男性稍大于女性。约患者有高血压病史,部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气温骤高季节。,.,高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很,3,典型表现为:,多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等,,.,典型表现为: .,4,依据出血部位可分为:皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血。,.,依据出血部位可分为:皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、,5,高血压性脑出血分为5期:,超急性期:指脑出血后24h以内;急性期:指脑出血后第27d;亚急性期:指脑出血后第830d:慢性期:指出血后12月末;残腔期:指出血后2月至数年。,.,高血压性脑出血分为5期: 超急性期:指脑出血后24h以内,6,治疗方法选择,1.内科保守治疗:,对较小血肿有一定疗效。,2.外科手术治疗,适用于出血部位不深,出血量大、中线移位严重、术前病情在级以上,或已有脑疝形成 。,.,治疗方法选择1.内科保守治疗:.,7,内外科治疗效果比较,无明显意识障碍者,无论采取何种疗法结果都好, 对已有明显意识障碍,但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。,凡出血量较多、较快,病情迅速恶化,深昏迷双瞳孔扩大,生命体征趋于衰竭者,内外科疗法均不理想;,.,内外科治疗效果比较 无明显意识障碍者,无论采取,8,2.外科手术方法,第二种方法:,开颅清除血肿,第一种方法:,钻孔穿刺血肿引流术,.,2.外科手术方法第二种方法:第一种方法:.,9,手术术式,手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽(碎)吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。,.,手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理,10,一:钻孔穿刺血肿引流术,适应于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑室出血等。 一般首次清除出血量的即可,余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术,操作简单,脑损伤轻,适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。,.,一:钻孔穿刺血肿引流术适应于各部位出血,特别是深部出血,如,11,穿刺方法三种,1.盲目钻孔(根据CT片计算等)具有一定风险性,深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。,.,穿刺方法三种 1.盲目钻孔(根据CT片计算等)具有一定,12,.,.,13,2.CT三维定位穿刺,操作简单易行、定位较准确,创伤小。对于基层医院较为实用,.,2.CT三维定位穿刺操作简单易行、定位较准确,创伤小。对,14,3.,立体定向定位穿刺,手术可以准确定位,甚至可改变穿刺方向,多点抽吸,清除血肿比较彻底。,.,3.立体定向定位穿刺手术可以准确定位,甚至可改变穿刺方向,多,15,.,.,16,.,.,17,.,.,18,血肿抽吸量的问题,原则上应根据颅内压的变化因人而异,避免颅内压快速下降,引起再出血,提高手术安全性。,.,血肿抽吸量的问题 原则上应根据颅内压的变化因人,19,穿刺方案的选择,应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量,选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血,出血量毫升,可做单针穿刺。2、丘脑出血10毫升或基底节出血20毫升,破入脑室者,只做单侧脑室引流,再根据、脑室铸型的情况,决定是否做腰穿。3、丘脑出血10毫升或基底节出血20毫升,破入脑室,做血肿穿刺同侧脑室引流,双侧脑室铸型者血肿穿刺双侧脑室引流。4、小脑出血,先行侧脑室引流,再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血,可行单侧或双侧脑室引流。,.,穿刺方案的选择 应该根据不同的出血形状、出,20,注意事项,1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿,靶点选择在血肿中心稍偏后位置,有利血肿引流。4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行,小脑蚓部血肿,穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。,.,注意事项 1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点,21,二开颅手术,手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤大,增加病人负担,且适应征局限,病死率、致残率都较高。,其优点是可在直视下彻底清除血肿,达到立即减压的目的,止血效果满意,同时术中还可去骨瓣减压。,.,二开颅手术 手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤,22,1、大骨瓣开颅清除血肿术,是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿,特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。,.,1、大骨瓣开颅清除血肿术,是高血压脑出血最传统的手术方法。适,23,2、小骨窗开颅术,目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅,简化了手术操作,其手术时间短、出血少和损失小,可在直视下清除血肿,辅以显微神经外科良好的照明和放大功能,手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。,.,2、小骨窗开颅术,目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅,简化了手,24,.,.,25,.,.,26,手术指针与选择:要综合考虑,(1)出血部位:浅部出血者应优先考虑外科手术,如皮质下、壳核、小脑半球血肿;脑干出血急性期不考虑手术,,(2)出血量:一般大脑半球出血量大于,小脑出血量大于考虑手术,,(3)病情演变:出血后病情进展迅猛,短时内即陷入昏迷者,多不考虑手术。,.,手术指针与选择:要综合考虑 (1)出血部位:浅部出血者应优先,27,手术适选择,(4)意识障碍。神志清醒者多不需施行手术;发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深者,以及入院时意识中度障碍者,应积极进行手术治疗。(5)其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血200MMHG/120MMHG,眼底出血,病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。,.,手术适选择 (4)意识障碍。神志清醒者多不需施行手术;发病,28,禁忌症,1、脑干功能衰竭;2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向,如血友病;3、相对禁忌症,明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,.,禁忌症 1、脑干功能衰竭;2、凝血机制障碍、有严重的出血,29,手术时机 目前仍有争论。,近年来,主张早期或超早期(6h)内手术者日益增多,从病理方面角度分析,脑出血发病2030分钟颅内血肿形成,一般3h内血肿周围水肿尚未形成,67h后出现脑水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12h后坏死出血相互融合,达到中度水肿,24h达重度水肿,随着深入的研究,多数学者主张早期或超早期手术。,.,手术时机 目前仍有争论。 近年来,主张早期,30,手术时机 目前仍有争论。,研究证明脑出血常在发病后2030分钟形成血肿,且出血自行停止,6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越重,病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿,就可迅速解除脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻,有效保护了残存的神经功能,才能提高生存率和生存质量。过分等待病情的稳定,势必使多数的患者失去抢救的机会。,.,手术时机 目前仍有争论。 研究证明脑出,31,尽早手术,医师承担的风险相对要大些,但能使许多病人得到及时治疗,降低死残率,只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区,血肿量未造成生命体征变化,可适当延长穿刺治疗时间,但最好也不要超过24小时。,.,尽早手术,医师承担的风险相对要大些,但能使许多,32,手术实例,.,手术实例.,33,.,.,34,.,.,35,术后处理,(1)术后早期治疗:.控制血压,保持血压稳定。.控制颅内压,减少因高颅压所致的继发性损害。.预防和治疗并发症,保持水电质平衡,补充营养,加强护理。,(2)急性期康复治疗:大量研究证明,病后三月内,受损的神经功能恢复最快,可持续到六个月。称为黄金时期。而超过一年后恢复的希望更为渺茫。,.,术后处理(1)术后早期治疗:.控制血压,保持血压稳定。.,36,恢复期的治疗,(1)药物治疗:可长期服用扩张血管药物和促进神经功能恢复的药物。,(2)功能锻炼:病情稳定后尽早开始功能锻炼,包括肢体锻炼、智能诱导和语言训练。,(3)高压氧治疗:,(4)心理康复:心理康复对于脑出血后的老年人来说非常重要。,.,恢复期的治疗(1)药物治疗:可长期服用扩张血管药物和促进神经,37,术后常见并发症的防治,早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿,,中晚期是脑积水;颅外常见并发症是肺部感染、消化道出血、褥疮、泌尿系感染、水电解质紊乱和心肝肾功能不全等。,.,术后常见并发症的防治早期颅内并发症是再出血、脑梗死和脑水肿,,38,影响预后疗效的因素,(1)意识水平:意识水平可直接反映病情程度,术前意识状态与手术疗效有极大关系。意识状态级分类中,各组死亡率分别为0、13%、32%、64%、94%。GCS 35分病人预后极差。,.,影响预后疗效的因素(1)意识水平:意识水平可直接反映病情程度,39,(2)出血部位:脑叶出血即使出血量较大,只要在脑疝前手术清除血肿,一般预后较好;壳核出血,尤其是血肿限于内囊后肢外侧,未影响到丘脑者,一般预后较好;丘脑出血由于部位较深,可能导致丘脑和下丘脑核团以及内囊结构的损害,血肿易破入第三脑室,导致急性梗阻性脑积水,颅内压增高,死亡率高于皮质下出血和壳核出血。脑干出血造成的重要神经组织损害更为严重,预后最差。,.,(2)出血部位:脑叶出血即使出血量较大,只要在脑疝前手术清除,40,(3)出血量:出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密切相关。,(4)手术时机:早年提出待出血平稳后再手术,虽然死亡率可能降低,但实际的病死率及致残率并不能降低,使一些可以挽救的患者,丧失了机会。所以已不被人们接受。,.,(3)出血量:出血量多少与颅内压、意识水平以及血肿对周围脑组,41,(5)手术方式:目前文献报道,小骨窗开颅术和CT引导立体定向血肿抽吸术,在逐渐替代传统开颅术。,(6)其他:年龄、糖尿病、心、肺、肾等疾患。,.,(5)手术方式:目前文献报道,小骨窗开颅术和CT引导立体定向,42,高血压脑出血外科手术治疗,应谨慎、严格掌握手术适应证,手术时机及手术术式来选择合适的病人进行手术。并加强术后护理,保持血压稳定及呼吸道畅通,预防褥疮、呼吸道感染,维护内环境及早降低血糖,保护胃肠道功能,防治多脏器功能衰竭的发生。是改善病人预后,提高生存率及生存质量,从而达到康复目标的最佳途径。,.,高血压脑出血外科手术治疗,应谨慎、严格掌握手术适应证,43,高血压脑出血的预防,主要是治疗高血压、高血脂、高血糖,保护心脑血管。,.,高血压脑出血的预防 主要是治疗高血压、高血脂、,44,.,.,45,研究表明:舒张压下降,脑卒中发生危险性将减低约,最新的高血压治疗指南建议将血压降低到,如果降得过低、过快可导致脑供血不足。特别是一些患者血压平稳后停药或血压过高时才服药,这样导致血压波动,更容易引起脑出血。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者,其血压控制在什么水平才合适是个复杂问题,应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对脂代谢、糖代谢的影响,以及心、脑、肾等靶器官的作用,选用一种或联合应用降压药,除药物治疗外,还应注意合理膳食、戒烟,保持心理平衡,避免情绪过于激动等非药物措施。,.,研究表明:舒张压下降,脑卒中发生危,46,谢谢,.,谢谢.,47,.,.,48,.,.,49,
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