替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍,31、园日涉以成趣，门虽设而常关。,32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。,33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。,34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。,35、丈夫志四海，我愿不知老。,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍31、园日涉以成趣，门虽设而常关。,32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。,33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。,34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。,35、丈夫志四海，我愿不知老。替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾,病中的临床应用专家共识,201910,赵敏锐,201912,通信作者,缪中荣教授,王拥军教授,首都医科大学附属北京天,首都医科大学附属北京天坛医,坛医院神经介入中心主任,院副院长、神经,主任,普通高中语文课程标准（实验）（以下简称“新课标”）就作文教学明确提出：“力求有个性、有创意的表达，根据个人特长和兴趣自主写作。在生活和学习中多方面地积累素材，多想多写，做到有感而发。”可见，多读多写多积累是作文教学的本真回归。随着江苏高考作文分值上升到70分，作文已占语文高考的半壁江山。尽管，一线语文教师已充分认识到这一点，并为此付出了不懈的努力，取得了一定的成效，然而由于诸多原因，目前高中作文教学仍差强人意，尤其是农村高中的作文教学，仍然步履艰难。为此，笔者结合语文新课程教学实际，就农村高中语文作文教学的对策作了初步的探索和实践。现作一总结，以与同行交流共享。,一.农村高中语文作文教学现状,1.学生：大多农村学生作文时不是无话可说，就是有话写不出,学生一写作文就叫苦连天，即使是勉强写出来的作文，也是内容空洞，思想贫乏，语言干瘪，假话、空话连篇，虚浮不实，矫揉造作。,2.教师：大多农村教师作文教学底子不厚实，自身作文能力差,上作文课，教师随便起个题目，任学生信笔涂鸦。更有一些走捷径者，作文指导有意无意地引导学生套作，放纵学生仿作一些“教辅作文”和“优秀作文”，有些学生干脆，甚至改名换姓，一套了之。,3.教学：未严格按照年段要求，急功近利，训练没计划性,新课标下的作文教学无单列序列、致使教师教学无系统性计划，教学模式单调，应试导向明显，读写脱节，课内外不能密切结合。因作文批阅的方法单一，教师面对繁重的工作量，不可能做到精细到位，特别是批语，似乎篇篇皆适用，缺少个性化的评价和点拨。,二.农村高中语文作文教学现状的原因剖析,1.受应试教育的影响，忽视学生写作能力的培养,在高考应试教育的指挥下，教师的作文教学行为呈现两极分化，或是参考历年高考作文试题，指导学生猜题和压题，作文训练只局限于狭窄的应试范围，造成学生的个性压抑，学风浮躁，作文技能片面，作文情趣缺失，作文水平难以提高，写出的作文套话连篇，内容假、大、空。另一个极端是认为作文训练见效慢，因而把主要精力转向见效快的语文基础知识复习，忽视了学生写作能力的培养。,2.农村闭塞的教学环境使学生缺少对社会的了解，缺乏作文素材的积累,客观上，高中学生面临高考，心理压力很大，许多学生的生活空间非常狭窄，家庭、学校，教室三点成一线，无暇顾及接触社会、体验生活。主观上，出于功利性考虑，学生把主要精力放在容易得分的学科上，缺少主动关心社会，关注生活的愿望和动力，其作文没有了源头和活水，只能是文辞贫乏，内容干瘪。闭塞的教学环境导致作文教学先天不足，后天又营养不良，严重脱离实际，岂能写好作文。,3.知识容量相对较小,农村学生相对于城市学生而言，可供阅读的书籍匮乏。阅读是写作的基础，多读多写多积累，写作水平才会提高。但农村学生缺乏阅读资源，课外读物十分匮乏，学校的图书室藏书有限，且很少自由开放。师生们整天围着教材课文忙乎，抄写、解释、背诵、做题，学生被机械重复的题海所困，很少有时间去读课外书籍。,4.农村中学教师的作文指导水平参差不齐,对于生活在农村闭塞环境下的中学生而言，教师的作用不可低估。农村中学缺乏有影响力的学科带头人，申请教育科研课题的机会很少，所以教研气氛不浓，样本培训和校际交流的机会也不多，导致语文教师的专业素养参差不齐。作文教学中理论多、实践少，教条多，方法少，对学生的辅导不到位，指导表面化，长此以往，学生写作的积极性逐渐丧失，写作成为一个搜肠刮肚、痛苦折磨的过程。,5.父母的文化水平较低,父母是孩子的第一任教师。城里孩子从小就受到父母较好的引导。而农村孩子的家长文化水平一般都较低，生存压力大，无法关心孩子的学业，更谈不上进行有效的辅导。大多家长只关心孩子的考试成绩，至于平时看课外书和参加社会活动，常被视为不务正业，这不利于学生语文水平，特别是作文水平的提高。,三.农村高中语文作文教学的对策,1.提高学生对写作的乐趣,首先，教师可改变批改作文的方式。平时教师的作文评语往往只点出文章的结构、构思和语言表达方面的问题，却忽略了学生在作文中所埋藏着的一颗颗火热的心和急待解答问题的情。所以笔者认为作文评语除了指出学生在文章形式和内容上的问题外，还应针对性地对学生流露出的一些想法予以关注。曾有一位学生在作文中倾诉了她面对父母争吵的无可奈何和不悦心情，笔者除了点评他作文内容、形式上的优缺点外，还在评语中写道：“十八岁的你，已长大成人，你应该帮助家庭化解难题。当面对父母争吵时，你应该站出来，和父母单独谈一谈，弄清原因，化解矛盾，互相沟通，解决问题。我完全相信你的能力，相信你一定能重新拥有温馨和睦的家。”相信这位学生一定读懂了我的用心。通过与学生在作文评语中的坦诚交流，教师蹲下来和学生平等对话，这在某种程度上激起了学生写作的冲动，以便通过作文抒发自己的真情实感，表达自己的真知灼见，然后期待在评语里和老师再次对话，可见教师的个人魅力可以使学生的写作进入良性循环。所以教师要尽量引导学生多写一些他们关注的东西，多挖掘一下自己内心深处的东西。,其次，教师可通过佳作展示与推荐发表等方式来增强学生的写作信心，让学生体会到作文成功的快乐。当写作不再成为一种沉重的负担，当学生面对写作不再大倒苦水，而成为一种能获得快乐的兴趣爱好时，“作文难”一定会离我们远去。 2.组织学生进行课外阅读,由于经济条件的限制，农村学生的课外阅读资源是有限的，因此教师就应该为学生补充一些课外阅读资料。教师可以经常提供给学生一些优秀的课外文章并和学生一起赏析。另外，老师要争取家长支持。大部分农村家长把课外书看作“闲书”，对看课外书的子女横加指责、劝阻，更不用说会花钱给子女买课外书了。学生得不到家长的支持，课外阅读在家中就无从开展。教师可利用家长会、家访的机会向家长讲明语文学科的特点和要求，让他们明白课外阅读是学生学好语文、提高写作水平必不可少的途径，使家长在行动上支持子女的课外阅读，并在经济条件允许的情况下为子女购买、订阅一些书报。同时可建议他们几个人合订一份报纸和杂志，尽量不要与班上其他同学订阅的相同，这样就可以交换着，还可把自己读过的好书拿出来和同学共享，以减轻学生的经济负担，花最少的钱读最多的书。,3.指导学生以读促写,在多读多积累的同时，还要多写，这样才能促使自己写作能力的提高。以读促写可从以下几方面做起。,（1）写读书心得。要求学生在看完一本书或一篇文章后，把自己的真情实感写下来。,（2）仿写、缩写、续写、扩写、改写。可模仿某篇（段）文章的结构、句式、开头、结尾等进行训练，对一些长篇名著可进行缩写。对某个故事可进行续写或改写等。,（3）鉴赏训练。如评价一本书或一个作者的风格、向同学推荐一本书，阐明推荐的理由等。,（4）自由写作训练。鼓励学生把自己对生活的感悟抒写成文，或创作一些童话、小小说、小剧本等，在班上的作文角展示或帮助学生推荐投稿发表。每学年指导学生将自己平时写得满意的作品收集起来，装订成册，收藏起来，作为自己进步的鉴证。,4.自由拟题，使学生因“得以放飞”而乐写,新课标强调：“为学生的自主写作提供有利条件和广阔空间，减少对学生写作的束缚，鼓励自由表达和有创意的表达。”传统的作文指导教师束缚过多，教师命题学生写，写什么多是教师强加于学生的，因而造成学生作文兴趣淡薄。有学生在作文中写道：“随心而叙是我作文兴趣的最大来源。”笔者从中深受启发，在以后的作文中仅讲清作文的范围，将拟题权还给学生，以此激发他们写作的欲望。,5.题材拓展，农村学生也可写城市事，国家事,农村学生与城市学生相比，在写作上既有劣势，但也有得天独厚的优势，那便是农村孩子有着令城市孩子惊奇和羡慕的生活情趣，如：下田割稻、钓鱼摸虾抓螃蟹、采摘果子、饲养小鸡兔子美丽家园中的人、事、物，都是很好的写作素材，可以引导学生写出许多富有乡土情趣的文章来。但是难道农村学生的作文只能局限于农村题材吗？显然这肯定是不够的。在语文新课程教材普遍带有城市化倾向的背景下，必然要求农村孩子的作文也能写、会写除农村以外的事物，这就要求教师引导学生通过读报纸、电视、网络去了解社会上发生的新鲜事。,作文教学之路是坎坷不平的，要提高学生的写作水平并非一朝一夕就能做到的。因此语文教师要不断探索作文教学理论，实践作文教学方法，总结作文教学经验，在让学生由“厌”写转变成“乐”写的过程中，师生共享快乐作文，共同成长的过程。,“孝”是人类在生产活动的过程中形成的一种尊敬和赡养长辈的道德规范，是我国古代社会建立一切人际关系的精神价值基础，狭义上的“孝“包括在精神层面子女对父母及其他长辈的尊敬关爱之心，在行动层面子女对父母和其他长辈的照顾赡养之行。广义上的孝除了针对对父母以及祖辈之外还包括其他亲友甚至整个社会，孝道则是建立在孝的基础上，它是关于孝的道德观念、道德规范以及孝的行为方式总称，是孝理论的实践。同时孝道又是对孝思、孝行做出的道德礼仪规范。孝是中华文化和中华民族精神的基本特质，孝敬父母，尊敬长辈是中华传统美德，也是为人处世的基本道德准则，更是学校和家庭德育教育的重要范畴，还是社会主义核心价值观的具体体现。,孝敬父母是人和动物的一种本能。，当前，在农村出现一个有目共睹的现象就是孝道在衰落，孝敬老人的淳朴民风在消逝。一句顺口溜“爹住瓦房孙住楼，爷爷奶奶住地头”形象地反映出农村祖孙三代的代际关系和孝道衰落的现状。近些年来，由于家庭、社会、学校教育等方面的原因，大量的农民工外流，留守儿童、流浪儿童日益增多的情况下，平时家长对父母的孝敬基本成了一个真空地带，空巢老人这一群体的诞生，使留守儿童、流浪儿童这一群体基本没有了孝敬教育的榜样。随着改革开放的不断深入，社会主义的功利主义也大大加强了，人文素质明显下滑，魅力和行为上没有起到言传身教的作用。在青少年中出现了孝道缺失现象，因此加强对青少年孝道教育，正确引导青少年树立责任意识，感恩意识和孝道观念是弘扬中华民族传统美德、构建和谐社会的重要内容。,父母不仅是孩子的教育培养人，而且是子女最好的榜样，孩子的行为往往都是模仿家长的。由于农村的许多家庭是父母长期在外打工而暂住外地，一部分“留守儿童”根本得不到父母的教育，由于经济和纪律约束的父母，平时很少回家，回去也是很匆忙，留下赡养费或生活费给家里就算是已尽“孝心”。这样的“典范”在孩子看来，“孝”是要以金钱计算的，报答父母的惟一方式也就是金钱。这样就导致了感恩教育与孝道教育的偏差。家庭权利结构的变革使老年人的家庭地位日益下降，逐渐失去了对家庭财产的实际支配权。在家庭的中心地位不一定是长辈了，当晚辈的知识结构、资源财富、权力地位都超越长辈时，他们在家庭权力结构中的地位则会上升，家庭的重心也就转移了。相应地，缺乏经济收入的老人往往处于家庭权力的边缘地位，子女往往失去了对父母的“敬”。,从学校教育的实现来看，之所以实际效果与所付出的劳动不相称，这里既有教育手段和内容的问题，也有评价体系方面问题。在教育手段方面，应试教育主导下的农村中小学几乎把文化课当成了“传道、授业、解惑”的惟一指标。为了提高整体教学质量，学校只注重学生成绩的优与劣，而忽视对学生人格、人性的教育与熏陶。在教育内容方面，中小学教材中关于对长辈知恩、感恩、报恩的内容则是少之又少，即使有，也只是“我们要尊老爱幼”之类空泛而苍白的口号。对于感恩教育的例子，往往都是以一些“高、大、全”的人物来给孩子做榜样，并没有具体内容和事例。虚无的“感恩”概念使学生对身边的生活和小事缺乏感受，体验不到“感恩”的情感。在这样的教育环境下长大的孩子，没有机会学会为他人着想、关心他人，也就不具备感恩之心。在评价体系方面，仍没有离开“考试”这根指挥棒，很多老师“惟分数是从”，把分数的高低作为衡量学生素质的惟一标准。,家庭教育错位。农民家长大多文化程度都不高，因此，许多农民家长的教育观念和方式存在不同程度的偏差，认为教育仅仅是学校的事情，只注重孩子的智力投资而忽视孩子的道德教育和人格培养。这些孩子从小被父辈呵护，娇惯溺爱，长此以往，就形成了“唯我独尊”的自私心理倾向。在他们的人生字典里，“我”永远是第一位的，于是便心安理得的享受着父母给予的财富、关爱，不懂知恩、感恩、报恩。根本没有感恩意识和体验的孩子只知道一味索取而淡泊孝心。,社会隐性教育指向偏颇。人是社会关系的总和。社会通过间接的、内隐的方式使人们无意识地受到隐性的教育。这些隐性教育对塑造、培养人的道德意识有着重要的影响，有时甚至起着关键性的作用。在现实社会中，隐性教育却指向偏颇。在社会评价体系方面，当今社会一味强调物质经济的成就，而将精神的价值置之脑后，社会价值体系暴露出明显的欠缺和薄弱之处。社会对一个人的肯定性的评价，不乏事业成功、地位显赫等内容，但是现代人的基本道德素质，例如感恩、孝道，则很少被纳入评价体系当中。这种评价体系无疑影响着人们的感恩意识及其道德形成。在社会舆论导向方面，报纸、电视、网络等大众媒体对“成功人士”的解读无不以才能、才干为主要标尺。孝道观念、道德情操无形中被弱化。法律及“软环境”的缺位。子女是否尽孝长久以来都被认为是“家务事”，被立法者所忽视。目前我们在“孝”方面的立法很少且不具体，新中国建立以来，在宪法以及相关的涉及法律中都没有“孝”字的出现。对于如何尽“孝”，2001年9月颁布的公民道德实施纲要，提出了基本道德规范，把尊老爱幼作为每一个公民的基本道德。但现有法律法规在道德层面要求较多，而对不孝子女无刚性的处罚、量刑条文。法律颁布后由于执行不力，致使全社会的孝道行为仍无普遍改观。相当多的农民根本不知道有关于孝道的法，父母不知道自己的合法权益受到了损害，子女不知道自己的不孝行为是在违法。个别家庭中的不孝现象得不到村庄的舆论制约，一些村民对不孝行为见怪不怪，不笑话也不谴责。没有外在约束的子女也就敢将自己的不孝行为在村里不加顾及的予以显露。而村里的基层组织不仅监管不力，在树立和宣扬尊老敬老的典型方面的力度也不够，专门为尊老敬老活动组织的文化活动或其他形式更是鲜见。一些基层干部往往以“清官难断家务事”为由对老年人的申诉推诿扯皮，导致不孝恶行肆意膨胀。行政束缚失效。,农村孝道观念的重塑对于维系家庭与社会和谐稳定具有十分重要的意义。但是，由于来自家庭、社会和农民个人的原因，农村孝道观念的重塑面临着严峻的挑战。对此，我们必须通过扬弃传统孝道观念、倡导感恩教育、制定相关法律法规、强化宣传，干部带头，重视典型示范的引领作用，极积努力营造尊老敬老的社会氛围来重建农村孝道观念，为构建社会主义和谐社会提供有力的保障。,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍3,1,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾,病中的临床应用专家共识,201910,赵敏锐,201912,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾,2,通信作者,缪中荣教授,王拥军教授,首都医科大学附属北京天,首都医科大学附属北京天坛医,坛医院神经介入中心主任,院副院长、神经,主任,通信作者,3,不同抗血小板药物分类,血栓素抑制剂阿司匹林口服/注射,氯吡格雷,替格瑞洛,ADP受体抑制剂普拉格雷,噻氯匹啶,坎格雷洛,注射,依利格雷口服/注射,替罗非班,GPllb/a,受体抑制剂,依替巴肽,注射,阿昔单抗,注:ADP:二磷酸腺苷:GP:糖蛋白。,目前国内应用最主要的GPba受体拮抗剂(GP)是替罗非班,其他GP尚需进口。,不同抗血小板药物分类,4,不同抗血小板药物的作用机制示意图,Ticagrelor,Ps普拉格雷,/),阿司匹林,通过抑制环氧合酶和血栓素A2,的合成发挥抗血小板聚集作用。,Inhibited,Activated,abciximab,氯吡格雷,Eptifibatide,通过抑制血小板ADP受体而减少,ADP个导的血小板激活和聚集,蛋白受体通过占据受体的结台位点,使之,不同抗血小板药物的作用机制示意图,5,替罗非班的药理机制和药代动力学,1.替罗非班其对GPIb/a受体的抑制作用属于选择性竞争抑制,呈剂量依赖性,并且结合模式也是可逆的,可灵活应用,安全性较高。,2.替罗非班在静脉注射后5min内即可达到抑制血小板聚集的作用,达峰时间30,min,1h内即可达到稳态血浆浓度。因半衰期短(1418h),需要持续给药,大约50%的患者在停药4h后血小板聚集功能恢复,替罗非班具有迅速起效和快速恢复的特点,在防止血栓形成的同时未显著增,加出血事件的发生风险,替罗非班的药理机制和药代动力学,6,目前替罗非班相关指南,对行直接P的ST段抬高型心肌梗死患者,若血栓负荷重、冠状动脉造影出现血流慢或无复流、,存在呕吐或处于无法进食的状态、双联抗血小板药物服用时间距直接P时间间嗝较短或存在氯吡格,雷抵抗等情况时,推荐使用替罗非班1025吧g/kg静脉推注,随后015吧/(kgmi)滴注1836,心肌血运重建指南、中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗攏南(2019)、2019年,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第版),脑血管,推荐桥接治疗或血管內治疗围手术期使用替罗非班安全性较好。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018、2019年中国脑血管病临床管理指南(节选版),缺血性脑血管病临床管理,非手术、介入的卒中治疗?,目前替罗非班相关指南,7,CHANCEPOINT复发率其他研究,双抗治疗,仍有6.3%的患者发生卒中复发,静脉溶栓后约118%的患者可能出现,临床恶化(NHS评平分24分),其中82%,患者发生持续闭塞或再闭塞。,CHANCEPOINT复发率其他研究,8,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用,重点关注:-急性缺血性卒中,对于小动脉闭塞型的进展性卒中患者,使用替罗非班04,单药治疗(kgmn)静脉输注30m,然后连续静脉输注01ug/(kmin),维持至少24h是合理的(b级推荐,B级证据),对于发病时间处于溶栓时间窗内的急性缺血性卒中患者,使用替,罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的,与静脉溶栓联合推荐的用法用量为在静脉溶栓后212期间以04wg/(kgmi,的速率输注30min,然后以1/( kg.min)速率连续静脉输注,2472h,并根据肌酐清除率进行调整(a级推荐,C级证据),替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用,9,替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用,急性大动脉闭塞血管内治疗围术期,(支架取栓、抽吸取栓、动脉溶栓、血管成形等),1对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者,预防性使用替罗非班目前仍存争议,可考虑术中,动脉内使用小剂量替罗非班250.5mg,以1mu/min速度输注,随后静脉滴注020.25mg/维,持1224h,并严格监测出血(b级推荐,B级证据,2对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者,可以考虑使用替罗非班作为,血管内治疗的辅助治疗,目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量4吧/( kg. min),持续30min(总剂量不超过1mg),随后静脉泵入0.1g/( kg: min)维持2448h,并结合CT复查,课调整用药(a级推荐,B级证据),3.替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时,建议复査影像学检查排除出血,可以考虑重叠46h,(b级推荐,B级证据)。,替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用,10,替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用,非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用,(动脉粥祥硬化性颈动脉、颅外段椎动脉病、颅内动脉狭窄等非急性病变行择期血管内介入治疗,对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变,围手术期预防性使用替罗非班.15/(kgmi)维,持36h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益(b级推荐,级证据)。,在颅内动脉瘤血管内治疗中的应用,颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非玒作为挽救性治疗,推荐的用法用,量为毎次静脉推注04飓/,推荐静脉滴注剂量为.1g/( kg min),持续12h(Ia推荐,趿级,证据),颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非斑推荐仅使用静脉滴注0.1/( kg min),维,持12h(b级推荐,C级证据),替罗非班在脑血管疾病血管内治疗中的应用,11,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍课件,12,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍课件,13,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍课件,14,替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管血管病中的临床应用专家共识绍课件,15,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,16,