诊断试验与其评价课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行病学工作组,诊断试验及其评价,流行病学工作组诊断试验及其评价,0,主要内容,诊断的意义,诊断性研究的基本过程,诊断性试验的评价,诊断性研究的评价与应用,1,主要内容 诊断的意义1,诊断的概念,“,诊断,”,（,diagnosis,）,的词义是将一个事物与另一个事物区分开来。疾病的诊断是将有病者和无病者区分开的标准,。,诊断性试验可用于：,诊断疾病,筛查无症状的病人,疾病的随访,判断病情的严重性,估计疾病的临床过程及预后,估计对治疗的反应,测定目前对治疗的反应,2,诊断的概念“诊断”（diagnosis）的词义是将一个事物与,疾病诊断的方法,病因诊断,病理组织,学诊断,病理生理,学诊断,临床的症状,体征诊断,流行病学,诊断,3,疾病诊断的方法病因诊断病理组织病理生理临床的症状流行病学3,例如,脑肿瘤的诊断哪样是最好的诊断方法,?,颅骨照片,or,脑血管造影,or,颅部,CTor,颅部,MIR,不孕症的检查那一种是最佳诊断方法,?,输卵管碘油造影,输卵管通液术,输卵管通气术,宫腔镜配合腹腔镜镜下通液,(,该让病人交四次钱呢,还是交一次费,?),4,例如脑肿瘤的诊断哪样是最好的诊断方法?4,评价诊断性试验的临床意义,提供临床上,最好,的诊断方法.,提高临床效益：,早期正确诊断、早期治疗,增加经济效益：,减少住院时间、节约卫生资源,开展,“,循证实验医学,”,的必要条件:,生化检验、细菌免疫、影像学、核医学,5,评价诊断性试验的临床意义5,诊断性试验,研究的基本过程,确定诊断试验的金标准；,定义：,金标准（,gold standard,）,方法：,活体病理组织检查,手术探查,尸体解剖,特殊的影像学诊断,感染部位微生物检测,抗原及抗体检测,6,诊断性试验研究的基本过程6,诊断性试验,研究的基本过程,选择试验对象；,病例组选择：,各型病人：,典型与不典型,病情严重程度不同,不同病程阶段,有无治疗史,有无并发症,对照组选择：,考虑可比性,年龄,性别,重要的生理状态,7,诊断性试验研究的基本过程选择试验对象；7,诊断性试验,研究的基本过程,样本含量的确定；,影响样本含量因素：,灵敏度（假阴性率）,特异度（假阳性率）,允许误差,计算公式：,8,诊断性试验研究的基本过程样本含量的确定；影响样本含量因素：灵,诊断性试验,研究的基本过程,盲法判定和比较试验结果；,要求判断试验结果的人预告不知道病例被金标准划分为,“,有病,”,或,“,无病,”,的情况；,可以减少人为的主观偏差，保证比较结果的真实性；,如不使用盲法，在遇到可疑结果时，病人的可能判定为阳性，非病人的就可能判定为阴性。,9,诊断性试验研究的基本过程盲法判定和比较试验结果；9,诊断性试验,研究的基本过程,评价指标的统计学分析与报告,比较分析待评价诊断试验与金标准的结果差异可以用,t,检验与,2,检验；,更重要的是全面分析、评价和报告诊断试验的真实性、可靠性和收益；,报告试验中难以解释的现象；,可能存在的偏倚。,10,诊断性试验研究的基本过程评价指标的统计学分析与报告10,诊断性试验,的评价,真实性,灵敏度和特异度,受试者操作特性工作曲线,预测值,似然比,可靠性：,CV,及,Kappa,实用性,11,诊断性试验的评价真实性11,诊断试验检查结果,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,12,诊断试验检查结果诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CD,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,灵敏度（,sensitivity,）：,又称为敏感性或真阳性率，即实际有病而被诊断试验判定为有病的百分率。,意义：,灵敏度反映诊断试验检出病人的能力，其值愈大，则漏诊的可能性愈小,灵敏度与特异度,13,诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+C,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,特异度（,specificity,）：,又称为真阴性率，即实际无病而被该诊断试验判定为无病的百分率。,意义：,特异度反映诊断试验能排除非病人的能力。其值愈大，则误诊的可能性愈小。,灵敏度与特异度,14,诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+C,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,假阴性率（漏诊率）：,即实际有病，而被该诊断试验错判为无病的百分率。,意义：,诊断试验的假阴性率愈大，则漏诊者愈多；由于漏诊率和灵敏度互补，所以漏诊率愈大，则灵敏度愈低。,灵敏度与特异度,15,诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+C,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,假阳性率（误诊率） ：,即实际无病，而被该诊断试验错判为有病的百分率。,意义：,诊断试验的假阳率愈大，则误诊者愈多；由于误诊率和特异度互补，所以误诊率愈小，则该诊断试验的特异度愈高。,灵敏度与特异度,16,诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+C,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,符合率,(agreement rate),：,是指诊断试验判定正确的结果与规范的诊断标准相比较，两者相同的百分率。符合率也可用于比较两个医师诊断同一组病人或同一个医师两次诊断同一组病人的结果。,符合率,% = ( A + D ) /,N,100%,17,诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+C,灵敏度与特异度的关系,饭后,2,小时的血糖,（,/100ml,）,灵敏度,(%),特异度,(%),70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,98.6,97.1,94.3,88.6,85.7,71.4,64.3,57.1,50.0,47.1,42.9,38.6,34.3,27.1,8.8,25.5,47.6,69.8,84.1,92.5,96.9,99.4,99.6,99.8,100.0,100.0,100.0,100.0,18,灵敏度与特异度的关系饭后2小时的血糖灵敏度 (%)特异度 (,受试者操作特性工作曲线,19,受试者操作特性工作曲线19,完美与无用的,ROC,曲线,假阳性率 即,1,特异度,机率线,(chance line)(diagonal reference line),20,完美与无用的ROC曲线假阳性率 即 1特异度机率线(,诊断准确度较低（,0.9,）,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,FPR,T,P,R,A,0.938,21,诊断准确度较低（0.7）0.00.20.40.60.81.,受试者操作特性工作曲线,22,受试者操作特性工作曲线22,受试者操作特性工作曲线,23,受试者操作特性工作曲线23,预测值,预测值（,predictive value,）：即指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率。预测值又为分阳性预测值和阴性预测值两种。,24,预测值预测值（predictive value）：即指在已知,预测值,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,阳性预测值（,positive predictive value,）：,又称预测阳性结果正确率，即在诊断试验阳性结果的人中，有该病的概率，也是真阳性占阳性结果总数和百分率。,阴性预测值（,negtive predictive value,） ：,又称预测阴性结果正确率，即在诊断试验阴性结果的人中，无该病的概率，也是真阴性占阴性结果总数和百分率。,25,预测值诊断试验病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计,预测值,影响预测值的因素：,灵敏度,Se,特异度,Sp,2.,患病率,P,26,预测值影响预测值的因素：26,预测值与患病率的关系,患病率（,%,）,+PV,（,%,）,-PV,（,%,）,99,95,90,80,70,60,50,40,30,20,10,5,1,0.1,99.9,99.7,99.4,99.0,98.0,97.0,95.0,93.0,89.0,83.0,68.0,50.0,16.0,2.0,16.0,50.0,68.0,83.0,89.0,93.0,95.0,97.0,98.0,99.0,99.4,99.9,99.9,99.9,27,预测值与患病率的关系患病率（%）+PV （%）-PV （%）,似然比,似然比（,Likelihood,，,LR,）：,是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断结果的概率与无病者得出这一概率的比值。,阳性似然比,=,灵敏度,/,假阳性率,阴性似然比,=,假阴性率,/,特异度,意义：,全面反映诊断试验的诊断价值，非常稳定。,诊断试验,病人,非病人,合计,阳性,A,B,A+B,阴性,C,D,C+D,合计,A+C,B+D,N,28,似然比似然比（Likelihood，LR）：是同时反映灵敏度,似然比,举例：监护病房,CK,诊断心梗(CK80=CK-),心梗,无心梗,CK+215(93.48%)16(12.31%)231,+LR=7.6,CK-15(6.52%)114(87.69%)129,-LR=0.07,Total230130360,+LR=,93.48/12.31=,7.6,-LR=,6.52/87.69=,0.07,29,似然比举例：监护病房CK诊断心梗(CK=5000100% 7%,1.1,0,=1000092%43%,1.6,0.19,=1500065%77%,2.8,0.45,=2000038%92%,4.8,0.67,=2500023%97%7.7 0.79,32,似然比应用举例一小孩发热39.30C以上，并有上呼吸道感染症,似然比应用举例,病人比率非病人比率似然比,(+),=2500023323/3=7.7,验前概率,50,，,验前比,0.5/(1-0.5)=1,验后比验前比,似然比,13,3,验后概率,3/(1+3)=75%,33,似然比应用举例病人比率非病人比率似然比(+)33,似然比应用,34,似然比应用34,处理综合试验结果,验后比,验前比,试验,1,似然比,试验,2,似然比,35,处理综合试验结果验后比35,综合试验结果处理举例,35,岁无症状女性体检发现运动试验阳性,(ST,压低=1mm,),，,应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？,文献资料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段压低，LR1=5.9，应激试验阳性LR2=5.7,验前概率,0.3,，,验前比,1,3/997,验后比,1,验前比,1LR1,(3/997)5.9,验前比,2,验后比,2,验前比,2LR2,验前比,1LR1LR2,(3/997)5.955.7=0.1,验后概率,0.1/(1+0.1)=9%,36,综合试验结果处理举例35岁无症状女性体检发现运动试验阳性(S,可靠性（,repestsbility,）,又称精确性,(precision),，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。,影响可靠性的因素,观察变异,测量仪器、试剂等实验条件所致的变异,个体本身的变异,37,可靠性（repestsbility）又称精确性 (preci,评价可靠性的指标,计量资料用标准差异及变异系数来表示,CV= SD/M,计数资料用观察符合率与卡帕（,Kappa,）值表示,Kappa,值是排除了机遇一致率后的观察一致率,38,评价可靠性的指标计量资料用标准差异及变异系数来表示38,Kappa,值计算,甲、乙医生阅读同样,100,张胸部,X,线片的诊断一致性,甲医生,肺门淋巴结核,正常,乙医生,肺门淋巴结核,46 a,b 10,56(r,1,),正常,12 c,d 32,44(r,2,),58(c,1,),42(c,2,),观察一致率,(po)= a+d/N,po= 46+32/100=78%,机遇一致率,(pc)= (r,1,c,1,)/N+ (r,2,c,2,)/N)/N,pc,=(56,58)/100+(44,42)/100)/100 =51%,非机遇一致率,=1-pc,非机遇一致率,=100%-51%=49%,实际一致率,=po-pc,实际一致率,= 78%-51%=27%,Kappa,值,=po-pc/1-pc Kappa,值,=27%/49%=0.55,39,Kappa值计算 甲、乙医生阅读同样100张胸部X线片的诊,Kappa,值计算,甲医生两次阅读同样,100,张胸部,X,线片的一致率,观察一致率,(po)= a+d/N po= 69+19/100=88%,机遇一致率,(pc)= (r,1,c,1,)/N+ (,r,2,c,2,)/N)/N,pc,=(80,70)/100+(20,30)/100)/100 =62%,非机遇一致率,=1-pc,非机遇一致率,=100%-62,%=38%,实际一致率,=po-pc,实际一致率,= 88,%-62%=26%,Kappa,值,=po-pc/1-pc Kappa,值,=26%/38%=0.68,第,1,次,肺门淋巴结核,正常,第,2,次,肺门淋巴结核,69 a,b 11,80 (r,1,),正常,1 c,d 19,20 (r,2,),70 (c,1,),30 (c,2,),100,（,N,）,40,Kappa值计算 甲医生两次阅读同样100张,Kappa,值计算,简化公式,N(a+d)-(r,1,c,1,+r,2,c,2,),Kappa,=,N,2,-(r,1,c,1,+r,2,c,2,),100,（,69+19,）,-,（,80*70+20*30,）,=,100,2,-,（,80*70+20*30,）,=,0.68,41,Kappa值计算简化公式 41,Kappa,值判断标准,Kanidis,和,Koch,提出判断标准,Kappa,值 一致性强度,0,弱,00.2,轻,0.210.40,尚好,0.410.60,中度,0.610.80,高度,0.811.00,最强,42,Kappa值判断标准 Kanidis和Ko,提高诊断收益的方法,选择患病率高的人群,选用高灵敏度的诊断试验,联合试验,平行试验,系列试验,43,提高诊断收益的方法选择患病率高的人群43,提高试验效率的方法,联合试验,是指同时应用两种或两种以上的方法来断疾病。分为两种：,1,并联试验（,parallel test,）：,也叫平行试验。同时做几个试验,结果判定：,一项为阳即为阳，全部为阴才为阴。,效果：,Se,增大,Sp,减小 阳性预测值减小 阴性预测值增大。,应用：,可能尽可能地发现病人时，多项的诊断试验者不够敏感时，可采用。,2,串联试验（,serial test,）：,也叫纵向相继试验。依次做几项试验,结果判定：,一项为阴即为阴，全部为阳才为阳。,效果：,Se,减小,Sp,增大 阳性预测值增大 阴性预测值减小,应用：,当现有试验的特异度都达不到要求时，可采用此法。,44,提高试验效率的方法 联合试验是指同时应用两种或两种以上的方法,两种方法诊断乳腺癌的结果,问题,1,：根据上表提供的数据，通过计算完成下表,问题,2,：请总结一下并联试验和串联试验的效应。,问题,3,：用联合试验在妇女中诊断乳腺癌，你认为应该采用,并联试验还是串联试验？为什么？,45,两种方法诊断乳腺癌的结果 问题1：根据上表提供的数据，通过,两种方法诊断乳腺癌的结果,并联试验：,Se,增大,Sp,减小 阳性预测值减小 阴性预测值增大,串联试验：,Se,减小,Sp,增大 阳性预测值增大 阴性预测值减小,46,两种方法诊断乳腺癌的结果 并联试验：Se增大 Sp减小,诊断性研究证据的评价标准,是否是与金标准进行盲法比较,诊断性试验必须与金标准比较，才能确定是否可靠，金标准的选择要根据具体临床情况。,不采用盲法，可能会影响试验结果的客观性。,例如，已经发现患者CT片上有肺部病变，往往能从X光片上看出以前读片时没有看到的阴影。,除强调盲法外，每个受检者都应经过金标准试验检查。,47,诊断性研究证据的评价标准 是否是与金标准进行盲法比较47,诊断性研究证据的评价标准,研究对象是否包括了各种类型的病人和需要鉴别诊断的疾病的病人,选择的研究对象应与临床实践的情况相似，诊断试验结果才具有意义。选择病例组时应包括各型病例：典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。,例如：癌胚抗原（,CEA,）可以准确区别晚期结肠癌或直肠癌患者与正常人，但是如果选择较早期的结肠癌或直肠癌患者、其他癌症患者或有胃肠疾病者为研究对象，,CEA,的鉴别诊断能力就明显降低。因此，,CEA,已不再用于直肠、结肠癌的诊断和筛查。,诊断性试验不能只在有病组进行。,如对腰背痛患者进行,MRI,检查，发现许多患者有椎间盘突出，但后来对没有腰背痛的人进行,MRI,检查，也有,2/3,的人有椎间盘突出。,48,诊断性研究证据的评价标准 研究对象是否包括了各种类型的病人和,诊断性研究证据的评价标准,是否清楚地交待了研究对象的来源,病例来源不同，对诊断性试验评价也有一定的影响。,例如：专科门诊开展肾动脉造影检查青年高血压病，或血红蛋白电泳检查长期贫血患者，则阳性率较高，价值较大。,上述试验用于基层医院，检查一般的高血压及贫血病人，则阳性率很低，开展后使用价值不大。,病人来源不同，验前概率不同，如三级医院、专科医院某些疾病的验前概率远远高于基层医院。,49,诊断性研究证据的评价标准 是否清楚地交待了研究对象的来源49,诊断性研究证据的评价标准,是否报告了诊断试验的重复性,重复性（,Reproducibility,）又称精密性（,Precision,）或可靠性（,Reliability,）。,如多次测定同一标本结果接近，说明测定数值稳定，表明仪器性能好，操作技术熟练，方法可靠。可通过实验室质控、人员培训来保证重复性。,正常参考值的确定是否合理,正常值的含义不同，可直接影响正常值的数据。正态分布的正常值，可用,2SD,表示，它包括正常值的,95%,非正态分布的正常值用中位数、正常范围或,95%,百分位法表示。,50,诊断性研究证据的评价标准 是否报告了诊断试验的重复性50,诊断性研究证据的评价标准,要评价每个试验在总的诊断价值中所占比例大小,样本大小问题,是否详细地介绍试验方法和注意事项,研究的操作步骤、仪器设备、试剂、试验条件等,试验的实用性如何,诊断试验的临床意义、应用前景、可能的收益与安全性等,。,51,诊断性研究证据的评价标准 要评价每个试验在总的诊断价值中所占,诊断性研究证据的评价标准,研究结果是否具有真实性（,valid,）？,1.,是否和金标准进行独立盲法对照？,2.,纳入的患者是否包括临床上常见、病情轻重不同、特别是容易混淆的病例？,3.,是否所有患者都进行了金标准确诊？,诊断性试验结果是否具有重要性？,（即能否将患者与非患者区分开来）,该诊断性试验能否用于你的病人？,1.,该试验能否在你的医院开展？准确性如何？负担得起吗？,2.,你能否比较准确的估计验前概率？,（根据临床实践、个人经验、文献资料等进行估计）,3.,验后概率能否改变患者的处理措施并对患者有所帮助？,（能否跨过试验治疗阈值？病人是否愿意合作？）,4.,试验结果对病人有帮助吗？,52,诊断性研究证据的评价标准 研究结果是否具有真实性（valid,诊断性试验证据的分级,A,级,:,A1.,同质性为一级,(level 1),的诊断性试验系统评价,.,A2.,选用的病例具有适当的病谱,并使用连续病例的盲法试验,每例均有诊断性试验及参考标准的结果,.,B,级,:,B1.,同质性二级或二级以上的诊断性试验系统评价,.,B2.,病谱选择不当或者未用连续病例作盲法对照试验,.(,但每例均有参考标准和诊断试验对比的两种结果,).,C,级,.,具有适当病谱的盲法对照试验,但未采用参考标准诊断,.,D,级,.,没有独立应用参考标准诊断,或未采用盲法对照,.,E,级,.,专家意见缺乏严格评价的证据,.,53,诊断性试验证据的分级A级:53,评价实例,􀂙 题目：心电图活动平板运动试验与冠状动脉造影结果对照分析,􀂙 作者：黄丽敏，李榕生,􀂙 来源：中华心律失常学杂志，,2001,；,5,（,3,）：,164-166,54,评价实例􀂙 题目：心电图活动平板运动试验与冠状动脉造影结果,评价实例,55,评价实例55,评价实例,研究对象：,56,评价实例研究对象：56,评价实例,57,评价实例57,评价实例,58,评价实例58,结果：,冠心病组非冠心病组,运动试验阳性,29(,真阳性,),12(,假阳性,),运动试验阴性,5 (,假阴性,),55 (,真阴性,),34,67,评价实例,59,结果：评价实例59,评价实例,敏感度：,a/a+c=29/34=85.29%,特异度：,d/b+d=55/67=82.09%,+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76,-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792,ACC=(29+55)/101=83.17,Prev=34/101=33.7%,+PV=a/,（,a+b,）,=29/,（,29+12,）,=70.73%,-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%,60,评价实例敏感度：a/a+c=29/34=85.29%60,评价,是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断作过对比研究？,不详。作者采用了目前国际上通用的,“,金标准,”,冠脉造影术，而且将运动心电图试验结果与金标准进行了对比。未提及是否用盲法。,除强调盲法外，每个受检者都应经过金标准试验检查。,61,评价是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断作过对比研究？61,评价,被检查的病例是否包括各型病例及个别易混淆的病例？,不详。作者未提到如何纳入病人，也未提到病人为什么做运动心电图或冠脉造影。,病例的来源和实验安排是否做了叙述？,没有,诊断性试验的重复性如何？,未报道重复性试验结果,62,评价被检查的病例是否包括各型病例及个别易混淆的病例？62,评价,试验中所确定的正常值是否可靠？,较可靠，从试验结果的假阳性及假阴性率来看，正常值较可靠,试验步骤叙述是否明确，能否进行重复试验？,试验步骤叙述清楚，应该能进行重复试验,该试验的实用性如何？,难以评价，可能有一定的实用性。作者应重新设计，以得出可靠结论。,63,评价试验中所确定的正常值是否可靠？63,