超声心动图诊断冠心病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,运用超声心动图诊断冠心病,倪 超,北京协和医院心内科,运用超声心动图诊断冠心病,方 法,经胸超声心动图,经食管超声心动图,运动负荷超声心动图,药物负荷超声心动图,冠脉内超声,方 法经胸超声心动图,超声心动图 在冠心病中的 应用,诊断急性心梗,心梗并发症,诊断冠心病,负荷超声心动图,心肌灌注,对比超声心动图,心肌存活性,心梗的预后,收缩与舒张功能,应用范围,超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心,心肌缺血的表现,心肌收缩减弱或丧失,先于,ST,段改变或临床症状,缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）,心肌缺血的表现心肌收缩减弱或丧失,室壁运动分级,正常,左室游离壁厚度收缩期增加, 40%,运动减弱,收缩期室壁增厚度, 30%,无运动,收缩期室壁增厚度, 40%,室壁分段与评分,分段,16,段（美国超声心动图学会，,ASE,）,评分（目测法）,正常,= 1,矛盾运动,= 4,运动减低,= 2,室 壁 瘤,= 5,无 运 动,= 3,室壁分段与评分分段16段（美国超声心动图学会，ASE）,超声心动图诊断冠心病课件,室壁运动评分指数（,WMSI,）,室壁运动总分数,WMSI=,观察到的节段数,正常,WMSI = 1,（,16/16,）,与核素心肌显像的相关性,前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低,室壁运动评分指数（WMSI）,负荷超声心动图,负荷超声心动图,负 荷,潘生丁,起搏,平板,/,蹬车,腺苷,多巴酚丁胺,缺血,症状体征,心绞痛、,BP,ST,ECG,灌注缺损,核素、对比,RWMA,超声,代谢异常,PET,负荷试验的类型,负 荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征ST,运动 超声心动图方案,基础 血压、心率、,ECG,基础超声图像（静息状态）,运动试验，记录运动后超声图像，最好在,1,分钟内完成,显示基础和运动后图像,回放图像,分析判断,运动 超声心动图方案基础 血压、心率、ECG,运动超声心动图方案,终点,严重症状（胸痛、呼吸困难）,严重缺血（,ST,段压低,5 mm,）,复杂早搏或室速,高血压（收缩压, 220 mm Hg,或舒张压, 120 mm Hg,）,低血压（与前一级比较，降低,20 mm Hg,）,目标心率,运动超声心动图方案终点,0,3,6,9,12,15,分钟,第,1,2,3,4,级, ,ECG,、,HR,、,BP,超声图像, ,运动后即刻,流 程 图,03691215分钟第1234级 ,超声心动图诊断冠心病课件,多巴酚丁胺 超声心动图（,DSE,）,常见适应症,不能充分运动者,主动脉狭窄程度,诊断心肌缺血,围术期危险性评估,判断心肌存活性,其它,评估心梗后的预后,急诊室胸痛的鉴别,多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）常见适应症,多巴酚丁胺的特点,主要兴奋,1,受体,大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加,半衰期短（,120,秒）、作用起止迅速、负荷易于控制,多巴酚丁胺的特点主要兴奋 1 受体,正常人在,DSE,中的心率变化,正常人在 DSE 中的心率变化,正常人在,DSE,中的血压变化,正常人在 DSE 中的血压变化,正常人在,DSE,中的,RPP,变化,正常人在 DSE 中的 RPP 变化,正常人在,DSE,中的,CO,变化,正常人在 DSE 中的 CO 变化,正常人在,DSE,中的,SV,和,EF,变化,正常人在 DSE 中的SV和EF变化,DSE,方案,基础血压、心率、,ECG,基础超声图像（静息状态）,开始注射多巴酚丁胺：,5,g/kg/min,每,3 min,逐步增加剂量到,10,、,20,、,30,、,40 g/kg/min,或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（,WMA,）,DSE 方案基础血压、心率、ECG,DSE,方案,在用, 阻滞剂者，心率反应不满意。当用,40 g/kg/min,多巴酚丁胺心率低于目标心率的,10%,时，用阿托品（,0.2-1.0 mg i.v.,）以增快心率,记录基础状态、低剂量,(,5-10,g/kg/min),、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化,DSE 方案在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40,DSE,方案,如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（,esmolol,）通常有效（,0.5-1.0 mg/kg i.v.,）,DSE 方案如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用,DSE,方案,终点,目标心率,出现新的局部室壁运动异常（,RWMA,）,最大剂量,室速或持续的室上速,严重高血压（收缩压, 220 mm Hg,或 舒张压, 120 mm Hg,）,DSE 方案终点,DSE,方案,终点,收缩压持续降低（较前一级降低,20 mm Hg,）,不能耐受的症状,DSE 方案终点,0,3,6,9,12,15,分钟,5,10,20,30, ,ECG,、,HR,、,BP,超声图像, ,1,18,2,3,4,如,HR,目标,加用阿托品,40,50,g/kg/min,流 程 图,03691215分钟5102030 ,局部室壁运动分析,静息,负荷,判断,正常,WM,高动力状态,正常,正常,WM,新的,WMA,或无高动力性,WM,缺血,WMA,加重（低,无或无,矛盾,）,缺血,WMA,无变化,梗死,无运动,运动减低或正常，双相反应,存活心肌,局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM高动力状态正常正常WM,超声心动图诊断冠心病课件,严重冠心病的缺血表现,运动,多巴酚丁胺,WMA,多部位,多部位,左室腔,扩张,一般不扩张,LVEF,减低,可无减低,ST,段压低,常见,不常见,低血压,特异性,非特异性,严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩,假阳性与假阴性,假阳性,LBBB,导致间隔运动异常,永久起搏引起心尖运动异常,高血压反应可引起,LV,扩张和收缩功能异常,心律失常,假阴性,运动后图象采集延迟,负荷低或心率反应小,假阳性与假阴性假阳性,诊断可靠性,作者,敏感性（,%,）,特异性（,%,）,Anthopoulas, 1996,87,84,Marwick, 1993,85,82,Sawada, 1991,89,85,Marwick, 1993,84,86,协和医院,91,87,诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas,诊断可靠性,诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）,三支病变,80%,、,100%,二支病变,80%,、,90%,一支病变,79%,、,90%,诊断不同部位病变的敏感性（数字化）,左前降支病变,100%,左回旋支病变,92%,右冠脉病变,80%,诊断可靠性诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）,评估心肌存活性,评估心肌存活性,基本概念,无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常,跨壁厚度,20%,缺血或梗死即使心肌收缩丧失,即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力,基本概念无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常,LV,功能异常,坏死,缺血,钝抑,冬眠,？,存活性,左室功能异常的可能原因,左室短轴图,LV功能异常？存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图,钝抑心肌,短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部,WMA,再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后,WMA,恢复可能需数天或数周,钝抑心肌短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMA,冬眠心肌,慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损,冠脉血运重建后心肌功能恢复,钝抑心肌和冬眠心肌均为可存活心肌,冬眠心肌慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损,存活性,心肌存活性的诊断方法,代谢完整,（,PET,）,微血管循环完整,（锝显像，对比超声）,变力性储备,（多巴酚丁胺）,存活性心肌存活性的诊断方法代谢完整微血管循环完整变力性储备,0,3,6,9,12,15,分钟,NTG (SL),2.5-5,10,20, ,ECG,、,HR,、,BP,超声图像, ,18,如,HR,目标,加用阿托品,30,40,g/kg/min,多巴酚丁胺,Dob,Dob,流 程 图,03691215分钟NTG (SL)2.5-51020,