慢性阻塞性肺疾病全球倡议gold版更新课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,慢阻肺规范治疗的讨论,北京大学第三医院 贺蓓,2017.1.7,慢阻肺规范治疗的讨论北京大学第三医院 贺蓓,遵循,指南,个体化选择,规范,治疗,2017,GOLD,临床表型,2,遵循个体化选择规范2017 GOLD临床表型2,内容,基于指南和共识的治疗,基于慢阻肺个体化表型的治疗,3,内容基于指南和共识的治疗3,一、,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,（,GOLD,）,2017,版,解读,4,一、慢性阻塞性肺疾病全球倡议4,更新要点,定义和概述,1,定义：增加了,呼吸道症状的影响,，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用,2,诊断与评估,3,预防和维持,治疗的证据,支持,4,稳定期,的管理,5,急性加重期,的管理,6,慢阻肺与,合并疾病,综合评估：,仅根据,呼吸道症状和急性加重,情况将患者分为,ABCD,组,明确,肺功能测定,在慢阻肺管理中的地位,需要评估和定期随访,吸入技术,，以改善疗效,提供无创通气、氧疗和肺减容术的推荐意见,症状和急性加重风险为稳定期慢阻肺选择药物,治疗转向更加,个体化的方式，包括升级和降级的药物治疗,增加详细的出院和随访标准，包括综合的团队医疗,详细介绍心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略,概述共患病和多重用药的复杂问题,5,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),更新要点定义和概述1定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和,1,、评估,1、评估,2011,年提出全新的,综合评估,理念,GOLD 2011,7,检查,+,临床表现,2011年提出全新的综合评估理念GOLD 20117检查,2013,年综合评估方法更新,“有过,1,次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组,8,2013年综合评估方法更新“有过1次或以上需要住院治疗的急性,2014,年综合评估方法更新,推荐使用,CAT,评估症状，,CAT,不适用时推荐使用,mMRC,评判呼吸困难。,9,2014年综合评估方法更新推荐使用CAT评估症状，CAT不适,(C),(D),(A),(B),CAT10 CAT, 10,症状,mMRC,0-1 mMRC 2,呼吸困难,高危因素,(,急性加重病史,),(,气流受限的,GOLD,分类,),高危因素,4,3,2,1,2,次,或,1,次,导致住院,0,次,1,次,(,但没有导致住院,),10,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2016),2016,综合评估,(C)(D)(A)(B),诊断与评估方法,重新讨论,FEV1,在,整体人群,水平,在,个体用药,方面,FEV1,是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,FEV1,准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。,11,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),诊断与评估方法重新讨论FEV1在整体人群水平FEV1是预测,FEVI/FVC,用于诊断,FEVI%,评估气流受限程度,分组：临床表现,慢阻肺评估,：,GOLD 2017,12,FEVI/FVC用于诊断FEVI%评估气流受限程度 分组：,肺功能的作用（,GOLD,2017),：,1,、诊断（,FEV1/FVC70%,吸入支气管扩张剂后）,2,、评估严重程度（与预后相关）,3,、随访评估：治疗决策，,改变治疗,（包括非药物治疗选择）,4,、,识别快速下降的患者,13,肺功能的作用（GOLD 2017)：13,2,、稳定期管理,2、稳定期管理,优先,标准？,15,药物,治疗,GOLD,2017,优先标准？15药物,GOLD,推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则,治疗方案,/,药物的选择基于,：,药物的可及性；,药物的花费；,患者对药物的反应；,选择治疗方案的同时,应当考虑吸入装置的影响,，吸入装置的选择同样应当考虑到装置的可及性，花费，患者是否有能力使用该装置。,16,GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则治疗方案/药物的选择基,A,组患者：推荐支气管扩张剂,均需要使用,支气管扩张剂,（短效或者长效）,评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,17,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),A组患者：推荐支气管扩张剂均需要使用支气管扩张剂（短效或者长,B,组患者：首选长效支扩剂,起始用药是,长效支气管扩张剂,（,LAMA,或,LABA,）,若采用单药治疗呼吸困难未缓解，推荐,LAMA/LABA,联合治疗,若患者存在重度呼吸困难，,LAMA/LABA,可作为初始用药,若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议,降级治疗,至使用一种支气管扩张剂,B,组患者不推荐使用,ICS,18,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),B组患者：首选长效支扩剂起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA,C,组患者：首选,LAMA,起始用药推荐,LAMA,若存在持续急性加重,推荐,LAMA/LABA,联合治疗,也可联合应用或,LABA/ICS,，但,ICS,增加部分患者的肺炎风险,，首选是,LAMA/LABA,19,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),C组患者：首选LAMA起始用药推荐LAMA191.Globa,D,组患者：首选长效支扩剂,若,起始,选用单药，,建议,LAMA,首选,LAMA/LABA,联合,治疗,可能从首选,LABA/ICS,中获益,的患者：既往诊断,/,目前怀疑,ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多患者,20,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),D组患者：首选长效支扩剂若起始选用单药，建议LAMA201.,D,组患者应用,ICS,发生肺炎风险更高,ICS,增加肺炎风险，而,D,组患者应用,ICS,发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),21,D组患者应用ICS发生肺炎风险更高ICS增加肺炎风险，而D组,D,组患者：升级和降级治疗,升级,对于,LAMA/LABA,无法控制急性加重的患者,升级为,LAMA/LABA/ICS,转换为,LABA/ICS,；若,LABA/ICS,未改善急性加重或症状，可加用,LAMA,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重,，可考虑,加用罗氟司特,加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最充分；,降级,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重，可考虑,.,降级治疗、停用,ICS,22,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),D组患者：升级和降级治疗升级降级221.Global str,药物吸入路径推荐,使用技巧的教育和培训至关重要。,吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素,患者的能力以及偏好。,在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。,判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。,23,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),药物吸入路径推荐使用技巧的教育和培训至关重要。231.Glo,3,、其他治疗选择,3、其他治疗选择,预防和维持治疗的证据支持,自我管理、肺康复、整合医疗,肺康复,肺康复改善稳定期患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量,（,Evidence,A,）,。,肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院,4,周内）的患者的住院率,（,Evidence,B,）,。,教育和自我管理,单纯的教育没有显示出其有效性,（,Evidence,C,）,。,自我管理干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态，降低住院率和急诊就诊率,（,Evidence,B,）,。,整合医疗,整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处,（,Evidence,B,）,。,25,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗肺康复肺,预防和维持治疗的证据支持,无创通气、氧疗,氧疗,长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存,（,Evidence,A,）,。,对于有中度静息性或运动导致的动脉血氧饱和度下降的慢阻肺稳定期患者，处方长期氧疗不延长距死亡的时间和距首次入院的时间，也不持续改善健康状态、肺功能和,6,分钟步行距离,（,Evidence,A,）,。,海平面静息氧合状态不排除乘坐飞机时发生重度低氧血症,（,Evidence,C,）,。,通气支持,无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存，尤其对于有着严重的日间持续高碳酸血症（,PaCO,2,52mmHg,）的患者,（,Evidence,B,）,。,26,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),预防和维持治疗的证据支持无创通气、氧疗氧疗长期氧疗提高重度,预防和维持治疗的证据支持,肺减容术,肺减容术,肺减容术改善有上叶肺气肿和康复后运动能力低的重度肺气肿患者的生存,（,Evidence,A,）,。,肺大泡切除术,在选择性患者中，切除术可缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量,（,Evidence,C,）,。,移植,对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活质量和功能状态,（,Evidence,C,）,。,支气管镜介入治疗,对于经过选择的进展期肺气肿患者，支气管镜干预可在治疗后,6-12,个月内减少呼气末肺容积，改善运动耐量、健康状态和肺功能。（支气管内瓣膜,Evidence,B,；肺线圈,Evidence,B,）,。,27,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),预防和维持治疗的证据支持肺减容术肺减容术肺减容术改善有上叶,慢阻肺与合并疾病,心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略,心衰发病,率数据,在慢阻肺中的患病率约,20%-70%,，年发病率,3%-4%,周围血管疾病,慢阻肺患者患病率,8.8% vs,非慢阻肺患者患病率,1.8%,阻塞性睡眠呼吸困难,“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等,28,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),慢阻肺与合并疾病心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略2,慢阻肺与合并疾病,概述共患病和多重用药的复杂问题,患多种慢性急性的老年人越来越多，症状复杂。,没有证据表明，慢阻肺作为共患病时，治疗策略需要变化，但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢阻肺的患者。,考虑到患者可能无法耐受多重用药，治疗药物应尽量简单。,29,1.Global,strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED,2017),慢阻肺与合并疾病概述共患病和多重用药的复杂问题291.Gl,二、基于慢阻肺个体化表型的治疗,二、基于慢阻肺个体化表型的治疗,COPD,患者的异质性导致治疗反应不同,（吸烟与性别的影响）,吸入糖皮质激素（,ICSs,）对于,COPD,的疗效评估研究,:,合并了,7,个,在中重度,COPD,患者中进行的,ICS,与安慰剂对比、,12,个月以上,的长期随机对照试验的患者水平资料。旨在确定规律使用,ICSs,与安慰剂相比，是否能改善,COPD,患者,FEV,1,的下降，以及其是否会随着性别和吸烟情况而改变。,Soriano JB, et al. Chest. 2007 Mar;131(3):682-9.,吸入性糖皮质激素（,ICS,）对,FEV,1,自基线值至,最初,6,个月,变化的影响*,*,数值表示为平均值,SE,或数字（,95%,置信区间）。, p,0.05,正数表示,ICS,治疗组,FEV,1,超过基线值增加的比安慰剂多。负数表示安慰剂组,FEV,1,超过基线值增加的比,ICS,组多。,女性,受试者,男性,受试者,变化百分比,%,mL,变化百分比,%,mL,当前吸烟者,ICS,治疗,0.507 0.556,3 (- 13 to 18),0.536 0.414,0 (- 14 to 14),安慰剂,- 0.260 0.764,- 18 (- 35 to - 2),- 1.696 0.353,- 37 (- 50 to - 24),差异,0.847 0.477,20 (12 to 28),2.360 0.221,37 (30 to 44),戒烟者,ICS,治疗,4.730 2.089,29 (- 9 to 67),1.532 0.948,7 (- 17 to 30),安慰剂,- 2.965 1.514,- 34 (- 69 to 1),- 2.361 0.928,- 49 (- 72 to - 26),差异,6.490 1.060,65 (47 to 83),3.423 0.532,45 (33 to 56),COPD患者的异质性导致治疗反应不同（吸烟与性别的影响）吸,识别,COPD,表型的意义,在医学中分型的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别,识别,COPD,表型可更深入地认识,COPD,的异质性，并由此制定出具有针对性的治疗方案，改善疾病预后,MeiLan K. Han., Agusti A. et.al. Am J. Respir Crit Care Med 2010;182:598-604,罗氟司特,慢性咳嗽咳痰,急性加重,FEV1%50%,？,识别COPD表型的意义在医学中分型的最终目标是为了发现具有独,肺气肿,ACOS,PDE4,抑制剂有效,PDE4,抑制剂有效,频繁,AE,肺气肿,ACOS,频繁,AE,所有,COPD,患者,治疗人群,识别,COPD,表型的意义,COPD,特点：慢性疾病（生活方式、环境），高异质性疾病,;,受特定基因作用很少（,1,抗胰蛋白酶缺乏,-,肺气肿）,治疗面临挑战：现有药物有效性如何提高？新药如何有更好的疗效和更低的花费？如何减少临床试验样本？缩短试验周期？随机治疗,-,目标治疗。,Asger R. Bihlet ,CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23,肺气肿ACOSPDE4抑制剂有效PDE4抑制剂有效频繁AE肺,识别,COPD,表型的意义,存在疾病进展速度不同的患者，能否早期发现进展快的患者？,Asger R. Bihlet ,CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23,识别COPD表型的意义存在疾病进展速度不同的患者，能否早期发,2015,年采用聚类分析法对,ECLIPSE,队列人群,进行的分型,该研究对,13,个主要变量进行聚类分析对,ECLIPSE,队列人群进行分型,采用因子分析将,2164,例,COPD,患者在征募时确定的,41,个变量减少至,13,个主要因素，将具有最高载量的变量用于聚类分析。,在,3,年随访期间,，评估集群与临床上有意义的结果之间的关系。在群集内评估临床参数间的关系。,Rennard SI, et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Mar;12(3):303-12.,基线特征,A,群,（,n=205,）,B,群,（,n=98,）,C,群,（,n=423,）,D,群,（,n=321,）,E,群,（,n=1117,）,总体,P,值,非脂肪组织指数,17.9 (2.1),18.2 (2.6),20.8 (2.3),16.9 (1.9),17.4 (2.1),0.001,慢性咳痰,(%),35,37,46,56,56,0.001,疲倦,(FACIT-F score),43 (7),33 (10),34 (10),32 (10),35 (11),0.001,FEV1,可逆性,%,13 (14),12 (10),10 (11),6 (11),12 (15),0.001,呼吸道阻力,515 Hz,0.14 (0.07),0.18 (0.09),0.17 (0.08),0.22 (0.09),0.19 (0.10),0.001,LAA % (950 HU),14 (10),18 (12),12 (7),32 (12),16 (11),0.001,高血压,(%),32,34,59,32,38,0.001,WBC (10,9,/L),5.5 (0.7),6.2 (0.1),9.5 (2.2),8.5 (1.6),7.8 (2.3),0.001,纤维蛋白原,(mg/dL),393 354434,430 370489,478 429545,462 405525,438 375505,0.001,CC-16 (ng/mL),5.6 4.17.7,4.2 3.05.5,5.7 3.87.6,5.2 3.77.0,4.7 3.26.6,0.001,SP-D (ng/mL),129 90196,108 82151,128 92182,108 75154,118 82173,0.001,IL-8 (pg/mL),5.8 3.210.0,5.6 3.610.0,8.4 4.614.7,6.4 3.411.0,7.2 3.014.0,15%,且,400mL,），,（,b,）,BCT,阳性，,（,c,）,FENO45-50 ppb,和,/,或,eo,（痰）升高,3%,，,（,d,）哮喘史,次要标准：,（,a,）,BDT,弱阳性（,FEV,1,12%,且,200mL,），,（,b,）总,IgE,升高，,（,c,）过敏史,-,确切的,COPD,诊断,COPD+,支气管扩张重叠,几乎每天咳脓痰，年轻，很少或不吸烟，长期,/,周期性呼吸道感染史，咯血，,HRCT,证实支气管扩张,-,以及确切的,COPD,诊断,频发急性加重表型,使用,ABT,和,/,或糖皮质激素治疗频发急性加重（,2/,年）,肺恶液质表型,BMI,21kg/m,2,-,无其他原因（男性,FFMI,16kg/m,2,或女性,15kg/m,2,）,Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201.,2013年捷克COPD指南中定义的COPD表型COPD表型C,2013,年捷克,COPD,指南基于,COPD,表型的治疗推荐,Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201.,COPD,表型,针对表型的治疗,支气管炎表型,PDE4,抑制剂（罗氟司特），,粘液溶解剂（,NAC,、厄多司坦、羧甲司坦），,ABT,（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星），胸部理疗（如，气道清理技术）,肺气肿表型,LVRS,（上叶肺气肿），肺大疱摘除术（,30%,肺容积破坏），,BVR,（异质性肺气肿，无旁路通气），,AAT,增强（均匀和,/,或小叶性肺气肿），茶碱,COPD +,支气管扩张重叠,粘液溶解剂（,NAC,、厄多司坦、羧甲司坦、高渗生理盐水），,ABT,（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星以及其他根据微生物学结果的），胸部理疗（如，气道清理技术）,COPD +,哮喘重叠,ICS + LABA,，,ICS + LABA + LAMA,，抗白三烯药物,频发急性加重表型,PDE4,抑制剂（罗氟司特），,ICS + LABA,，,ABT,肺恶液质表型,肺康复（附带力量训练）,+,营养支持（）,2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治疗推荐Biom,2015,年芬兰,COPD,指南定义的,COPD,表型及治疗,Kankaanranta H, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Apr;116(4):291-307.,是否哮喘,-COPD,重叠,？,去年是否有,2,次,COPD,急性加重,或,1,次导致住院,或,FEV,1,50%,预测？,急性加重风险低,急性加重风险高,哮喘,-COPD,重叠综合征,(ACOS),症状少,(CAT,评分,10,),SABA,和,/,或需要时,SAMA,症状多,(CAT,评分,10),日常使用,LABA,和,/,或,LAMA,考虑其他疾病可能，特别是心脏疾病,（茶碱）,尝试以下药物，视个体的风险和获益考虑联用可能,LAMA,ICS + LABA,LAMA + LABA,罗氟司特（如频发急性加重、慢支以及,FEV,1,50%,预测）,药物治疗来自于,COPD,和哮喘指南的结合,注意这两种疾病！,通常，药物治疗至少包括以下,ICS + LABA,或,ICS + LABA + LAMA,是,否,否,是,2015年芬兰COPD指南定义的COPD表型及治疗Kanka,总 结,GOLD2017,是近六年来的重大更新，全面修订了慢阻肺评估和治疗等多方面内容,GOLD,，指南，共识：是变化的，发展的,规范：参照指南，个体化选择,加强慢阻肺的临床表型观察，注重临床症状的变化，强调个体化治疗，以带来最大临床获益。,重视对慢阻肺的治疗，将会改变心血管疾病、糖尿病、肿瘤等合并疾病的预后。,44,总 结GOLD2017是近六年来的重大更新，全面修订了慢阻,谢谢！,45,谢谢！45,