癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理精要课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,主要内容,1,WHO,三阶梯用药的不同选择,2,癌痛治疗的辅助用药,3,癌痛治疗药物不良反应的防治,主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌,1,疼痛的定义,疼痛，人们说疼痛的体验是什么 它就是什么，说它何时存在它何时就存在,。,McCaffery M, Pasero C.,Pain: Clinical Manual,. 2nd ed. 1999:17.,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,世界卫生组织（,WHO,，,1979,年）和国际疼痛学会（,IASP,，,1986,年）,疼痛的定义 疼痛，人们说疼痛的体验是什么 它就是什么，说它何,2,疼痛程度,轻微、中度或重度疼痛,疼痛持续时间,急性、慢性疼痛,疼痛来源,伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛,神经病理性疼痛,疼痛的分类,疼痛程度疼痛的分类,3,4,癌痛：,全方位的疼痛,(,总疼痛,),总疼痛,躯体的：,与癌症治疗有关：,10%,化疗后栓塞性静脉炎,中毒性周围神经病变,放射性皮炎,躯体的：,癌症本身引起80%,社会-心理因素：,恐惧：死亡,焦虑,抑郁,孤独,躯体的：,与癌症相关：,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,与癌症无关：,骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等,定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。,4癌痛：全方位的疼痛 (总疼痛)总疼痛躯体的：躯体的：社会-,4,我国癌痛发生及治疗情况,中国肿瘤登记地区,2010,年数据，全国新发病例数已高达,300,多万例,发病率为,235.23/10,万，死亡率更是达到,148.81/10,万,各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占,51.0%,61.6%,轻度疼痛,30%,，中度疼痛,40%,，重度疼痛,30%,41%,癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有,25%,能得到有效缓解。,癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量,WHO,提出的“,2000,年在全世界范围内使癌症患者不痛苦,”,癌症止痛在我国具有更为重要的意义 ！,癌痛的相关情况,我国癌痛发生及治疗情况癌痛的相关情况,5,目前癌痛的患病率,:,对,52,项研究进行的,Meta-,分析,van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,癌症类型,疼痛,%,头,/,颈,70 %,胃肠道,59 %,肺,/,支气管,55 %,乳腺,54 %,泌尿生殖系统,52 %,妇科,60 %,与癌痛密切相关的恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、肝癌、食道癌、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤,目前癌痛的患病率: 对52项研究进行的Meta-分析van,6,癌痛治疗的基本思路,去除疼痛的来源,改变中枢对疼痛的感受,改变疼痛向中枢的传导,阻断疼痛向中枢传导的路径,癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源,7,癌痛的多模式治疗手段,药物治疗,非阿片类药物,阿片类药物,非典型镇痛药,/,复方镇痛药,/,辅助药物,介入镇痛,外科手术,化 疗,放 疗,心理治疗,物理治疗,生活方式和营养,姑息护理,癌痛的多模式治疗手段,8,轻度,中度,重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,癌痛简易评估方法,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度中度重度0 1 2,9,主诉疼痛程度分级法,轻度,疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，且,睡眠,不受干扰,中度,疼痛,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，,睡眠,受干扰,重度,疼痛,疼痛剧烈，,睡眠,严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,主诉疼痛程度分级法轻度有疼痛，但可以忍受能正常生活，且睡眠不,10,11,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）。,面部表情疼痛分级量表,11无语言交流能力患者的疼痛评估,11,主要内容,1,WHO,三阶梯用药的不同选择,2,癌痛治疗的辅助用药,3,癌痛治疗药物不良反应的防治,主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌,12,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,WHO-3,阶梯：传统模式,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿片类药物疼痛消失轻度,13,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。,第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。,第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有,“,天花板效应,”,，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,按阶梯给药,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已,14,临床常用的镇痛药物及辅助治疗药物,非甾体抗炎药,(NSAID),非选择性,COX,抑制剂：,吲哚美辛、阿司匹林、扑热息痛等,选择性,COX-2,抑制剂：,塞来昔布,中枢镇痛药,曲马多,阿片类药,可待因、,吗啡、羟考酮、芬太尼,、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡,其他辅助用药,糖皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松,抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁、,普瑞巴林,三环类抗抑郁药：阿米替林、,度洛西汀、文拉法辛、,多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪,镇静催眠药：地西泮、舒乐安定,其他：,NMDA,受体拮抗剂、局麻药,临床常用的镇痛药物及辅助治疗药物非甾体抗炎药(NSAID),15,第一阶梯（轻度癌痛）用药,规律口服对乙酰氨基酚或其它,NSAIDs,可配合使用第二阶梯药物,(,弱阿片类药物,),-,可待因,-,曲马多,也可使用低剂量强阿片类药物,吗啡,羟考酮,羟可酮,氢吗啡酮,第一阶梯（轻度癌痛）用药规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAID,16,注意用药剂量个体化滴定,及时评估疼痛及病情，个体化滴定用药剂量,Babul N, et al.,非甾体类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药,首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射,伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物,特拉唑嗪2mg口服、哌唑嗪1mg口服,偶有头晕、困倦、胃部不适、恶心、呕吐、便秘等。,41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。,WHO三阶梯用药的不同选择,非甾体抗炎药(NSAID),常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤,对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效,作用于外周阿片受体部位,维持用阿片类药：首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,所有阿片类药物都有便秘不良反应,ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网,一次口服超过60mg时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。,WHO-3阶梯：传统模式,疼 痛： 上腹部中重度疼痛,非甾体类药物（,NSAIDs,）,临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等,主要针对轻度的癌痛，对骨转移性癌痛效果较好,对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效,非甾体类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药,注意用药剂量个体化滴定非甾体类药物（NSAIDs）临床上使用,17,药品,半衰期,（,h,）,常用剂量,（,mg/tid,）,用药,途径,主要不良反应,最大剂量,（,mg/d,）,阿司匹林,2-3,300-600,口服,过敏、胃肠反应、血小板功能障碍,4000,扑热息痛,2-3,300-600,口服,肝肾毒性,2000,布洛芬,2,200-400,q4-6h,口服,胃肠反应、血小板减少,2400,萘普生,12-24,250-500,Bid,口服,轻度胃肠反应,1,250,消炎痛,2-3,25-50,口服,直肠,胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏,150,双氯氛酸钠,1-2,50,口服,胃肠反应,1,50,萘丁美酮,24,1000/24h,口服,轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过敏,2000,美洛昔康,20,7.5-15/d,口服,轻度胃肠反应,15,塞来昔布,8-12,200/24h,口服,轻度胃肠反应,400,轻度：常用的,NSAID,类止痛药,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应，因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,药品半衰期常用剂量用药主要不良反应最大剂量阿司匹林2-330,18,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）的分类,特异性,COX-1,抑制剂,阿司匹林,非选择性,COX,抑制剂,布洛芬,吲哚美辛,双氯芬酸,扑热息痛,选择性,COX,抑制剂,美洛昔康,尼美舒利,萘普酮,特异性,COX-2,抑制剂,罗非昔布,（已撤市）,塞来昔布,帕瑞昔布,非甾体抗炎药（NSAIDs）的分类特异性COX-1抑制剂阿司,19,非甾体抗炎药的作用机制,COX-1,(,生理性),COX-2,(,病理性),花生四烯酸,NSAIDs,COX-2,Inhibitors,正常组织,炎症部位,前列腺素的生理功能：,稳定内环境,保护胃粘膜,血小板活化,肾功能,巨噬细胞分化,前列腺素的病理作用：,炎症,疼痛,异常调节的增殖,发热,非甾体抗炎药的作用机制COX-1COX-2花生四烯酸NSAI,20,严重的消化道不良反应,胃溃疡：,COX-1,催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害,。,NSAID,对,COX-1,和,COX-2,一样有效，把好,COX-1,和坏的,COX-2,一同杀死了，因此普通止痛药在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计,高达,30%,的,NSAIDs,使用者会出现,NSAID,相关溃疡，多数为老年患者。,胃出血,：,前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板,。因为止痛药通过抑制,COX-1,而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了,NSAID,类的另一个常见的副作用。,NSAID,诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。,肾毒性,由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期服用,NSAIDs,后出现可逆性肾功能衰竭的报道。,水和电解质平衡失调,由于肾的前列腺素影响钠的排泄，,NSAIDs,能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用,NSAIDs,。,其他不良反应,水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳,NSAIDs,的不良反应,严重的消化道不良反应NSAIDs的不良反应,21,NSAIDs,的胃肠道副作用,英国,COX1,抑制剂导致消化道出血每年,2000,人,内镜下,消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国,250,000,名连续两个月使用,NSAIDs,的报告,致死性,出血性溃疡,1/5,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的胃肠道副作用英国COX1抑制剂导致消化道出血每,22,NSAIDs,的心血管副作用及肝脏毒性,NSAIDs,增加患者（尤其老年和高危病人）发生心血管事件,(,如心脏病发作和中风,),的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察,对乙酰氨基酚,90,95%,在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于,2,4g/,日或原有肝功能损害者,第,17,版,新编药物学,、,2005,年版,药典,：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过,2g/d,建议处方：,成人常用量：口服，,0.3-0.6g/,次，每,4,小时,1,次，,4,次,/,日，不宜超过,2g/,日；退热疗程一般不超过,5,天，,镇痛不宜超过,10,天,。儿童常用量：口服，按体重,10-15mg/kg/,次或按体表面积每日,1.5g/m,2,分次服，,1,次,/4-6,小时；,12,岁以下的小儿不超过,5,次,/24,小时，,疗程不超过,5,天,。,NSAIDs的心血管副作用及肝脏毒性NSAIDs增加患者（尤,23,药物名称,对乙酰氨基酚的含量,泰诺林缓释片,650mg,氨酚待因片,(I) 500mg,泰诺,325mg,散利痛片,250mg,白加黑 日片：,325mg,，夜片：,325mg,必理通,500mg,及通安,325mg +,曲马多,37.5mg,泰勒宁,325mg +,羟考酮,5mg,路盖克,500mg +,双氢可待因,10mg,含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛,剂量有封顶,常用的含有对乙酰氨基酚成分的药物,药物名称 对乙酰,24,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚,-,阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者,常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤,肝脏血流丰富，是不少肿瘤,(,如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等,),转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶,肝癌患者,50%,80%,在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常,有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降,肝脏本身没有器质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤,癌症患者的肝功能损害情况,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片,25,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于,正常肝功能的患者,根据,FDA,的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为,3g,/,天或更低剂量,考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，,对乙酰氨基酚,-,阿片复方制剂,使用需,非常小心或根本不要使用,See the FDA website,对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者, 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的,26,Cancer control, May/June 2004, Vol.,少数病人在用药最初几天内，可能会出现过度镇静,轻度恶心、呕吐、便秘、头晕,润滑性通便剂：液体石蜡1020ml，bid,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,生物利用度低：27%，代谢产物具有活性,仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；,阿片类药物不良反应的鉴别诊断及处理原则,羟考酮有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛,阻断疼痛向中枢传导的路径,少数病人在用药最初几天内，可能会出现过度镇静,WHO提出的“2000年在全世界范围内使癌症患者不痛苦”,作用强度为吗啡的1/101/8，无呼吸抑制作用，依赖性小,非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛,阿米替林1025mg，qN；,NCCN成人癌痛指南警示：,中国肿瘤登记地区2010年数据，全国新发病例数已高达300多万例,骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状,路盖克 500mg + 双氢可待因10mg,即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于24g/日或原有肝功能损害者,1,0,对于有肾脏、消化道,(,上消化道手术、放疗,),、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高,危因素的患者，应当慎用,NSAIDs,药物,新增,NSAIDs,类药物可能,增加化疗引起的不良反应,(,特别是抗血管生成药物,),PAIN-K,非阿片类镇痛药,(NSAIDs,和对乙酰氨基酚,)-1,2013,年,NCCN,成人癌症疼痛治疗指南,Cancer control, May/June 2004,27,1,1,NSAIDs,使用的,肾毒性高危人群,：,年龄,60,岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使,用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物,NSAIDs,使用的,胃肠道毒性高危人群,：,年龄,60,岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍,(,包括肝功能衰竭,),、长期使,用大剂量,NSAIDs,、联合应用类固醇类药物,心血管毒性高危人群,：,心血管病史或有心血管危险因素或并发症。,NSAIDs,和抗凝药,(,华法林或肝素,),同服时，,可能显著增加出血并发症风险；,PAIN-K,非阿片类镇痛药,(NSAIDs,和对乙酰氨基酚,)-2,2013,年,NCCN,成人癌症疼痛治疗指南,11 NSAIDs使用的肾毒性高危人群：年龄60岁、,28,姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的终末期患者，多数为老年人。选择,NSAIDs,镇痛应注意个体化原则，用于合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及血小板减少症或其它出血性疾病时，应谨慎评估用药风险,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用其他,NSAIDs,治疗,任何,NSAIDs,均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应,不推荐同时使用两种,NSAIDs,，因为疗效不增加，而副作用增加,无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性,COX,抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；确需长期服药者，应避免使用非选择性,NSAIDs,老年人首选选择性,COX-2,抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代,合并,NSAIDs,使用禁忌症的患者可直接选择阿片类镇痛药,注意与其它药物的相互作用，如：,受体阻断剂可降低,NSAID,药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等,要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血,姑息止痛治疗时,NSAIDs,的使用原则,姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的终末期患者，多,29,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,WHO-3,阶梯：传统模式,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿片类药物疼痛消失轻度,30,药品,常用剂量,（,mg/4-6h,）,用药,途径,主要不良反应,作用持续时间（,h,）,磷酸可待因,30mg,口服,肌注,轻度恶心、呕吐、便秘、头晕,4,泰勒宁（,盐酸羟考酮,5mg,对乙酰氨基酚,325mg,）,1,片,口服,头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐,4,-6,路盖克,（扑热息痛,500mg,双氢可待因,10mg,）,1-2,片,口服,轻度胃肠反应、肝功异常,4,-6,强痛定（盐酸布桂嗪）,30-60,50-100,口服,皮下肌内,偶有恶心、眩晕、困倦,3-6,西可奇（磷酸可待因,12mg,桔梗流浸膏,50mg,）,1-2,片,口服,偶有头晕、困倦、胃部不适、恶心、呕吐、便秘等。可降低血压,4,及通安（盐酸曲马多,37.5mg+,对乙酰氨基酚,325mg,）,1-2,片,口服,恶心、头晕和嗜睡,4-6,曲马多,50-100,50-100,口服,肌注,头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降,4-5,中度：弱阿片类药物,药品常用剂量用药主要不良反应作用持续时间（h）磷酸可待因30,31,第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因,甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，,止咳作用,迅速而强大，作用强度是吗啡的,1/4,。也有,镇痛作用,，约为吗啡的,1/12,1/7,，但强于一般解热镇痛药。,镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。,可用于中等度疼痛。,成人口服、皮下常用量一次,15-30mg,，一日,30-90mg,。,一次口服,超过,60mg,时,，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。,第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽,32,第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多,非阿片类,中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲和力,通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外,5-,羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用,作用,强度为吗啡的,1/10,1/8,，无呼吸抑制作用，依赖性小,口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；口服,10,20,分钟起效，,25,35,分钟达峰值，作用维持,4,8h,；在肝脏代谢，,24h,内,80%,以原形和代谢物从尿中排出,成人口服，每次量不超过,100mg,，,24,小时不超过,400mg,，连续用药不超过,48,小时，,累计用量不超过,800mg,。静脉、皮下、肌内注射，每次,50,100mg,，,1,日不超过,400mg,。,第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多非阿片类中枢性镇痛药，与阿片,33,WHO,阶梯：事实,1986,年：,WHO,发布“缓解癌痛”，是,WHO,发布的第一版关于缓解癌痛的方法,2014,年：,WHO,发布缓解癌痛方法,28,周年,在过去的近,30,年里，,WHO,关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“,三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评,WHO阶梯：事实1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO,34,弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势,早在,1994,年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议,很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳,NSAIDs,类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛,二阶梯弱阿片类药物为弱推荐,弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势早在1994年，学术界对于弱阿片,35,第二阶梯用药（中度疼痛）,适宜人群：,-,轻至中度疼痛患者,-,规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳,NSAID,类药物联合第二阶梯药物,(,可待因、曲马多,),：不增加副作用的基础上提高镇痛效果,低剂量第三阶梯药物,(,如,吗啡或羟考酮,),也可作为第二阶梯的替代药物,强阿片类药物前移,第二阶梯用药（中度疼痛）适宜人群：强阿片类药物前移,36,在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应,3 Supplement 1; 3-9,- 心脏：致命性(正性频率：心率加快；,阿片类药物直接镇痛，副作用小,2mg，肌内或静脉注射，可能影响镇痛,阿片类药物的不良反应：呼吸抑制,NCCN成人癌痛指南警示：,我国癌痛发生及治疗情况,注： BT： Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会,泰诺 325mg,任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛,阿片类药物无封顶效应,灼痛或麻木样神经病理性疼痛,肝脏本身没有器质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤,Lancet Oncol.,伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛,任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应,脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退,常用的癌痛辅助治疗药物,Lancet Oncol. 2012;13:e58,-,68,.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2,阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,特点和建议,可待因,仅为,2,阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量,360mg,曲马多,仅为,2,阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量,400mg,氢可酮,仅为,2,阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因,羟考酮,低剂量,(eg,，,20mg/d),单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为,2,阶梯阿片类药物,吗啡,低剂量,(e,g,，,30mg/d),使用时为,2,阶梯阿片类药物,氢吗啡酮,低剂量,(e,g,，,4mg/d),使用时为,2,阶梯阿片类药物,在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过,37,等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药物的剂量,阿片类药物分类,（中效）,等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿片类药,38,药品,半衰期,（,h,）,常用有效剂量,用药途径,主要不良反应,作用持续时间（,h,）,盐酸吗啡,2.5,5-10mg/q4-6h,口服,肌注、皮下,恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难,/,呼吸抑制,4-5,硫酸吗啡控释片,3,.5-5,10-30mg/q12h,口服,同上,8-12,芬太尼透皮贴剂,1,8,25-75ug/h,透皮给药,与吗啡相似,72,盐酸羟考酮控释片,4.5-5.1,10-30mg/q12h,口服,与吗啡相似,12,第三阶梯用药：强阿片类药物,药品半衰期常用有效剂量用药途径主要不良反应作用持续时间（h）,39,卫生部办公厅文件：,GPM-,阿片类镇痛药物的使用方法,短效阿片类：吗啡即释片,长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物,维持用阿片类药：首选,口服,给药途径，有明确指征时可选用,透皮,吸收给药，合并临时,皮下,注射，必要时可,自控镇痛,给药,若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足,卫生部办公厅文件,.,卫办医政发,2011161,号,卫生部办公厅文件：GPM-阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类,40,为什么,WHO,推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛,吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势,研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂,-,纳洛酮,没有“天花板效应”，可随时增加剂量,有多种剂型，可经多种给药途径给药,口服：止痛时间长，无效时可增加剂量,当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上多,41,吗啡的局限性,生物利用度低：,27%,，,代谢产物具有活性,吗啡,-6-,葡萄糖,醛,酸的止痛作用是吗啡的,45,800,倍,在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡,-3-,葡萄糖,醛,酸可以引起痛觉过敏,/,异常性疼痛,和肌痉挛等副反应,不良反应,常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等,少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿,禁忌证,脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退,禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿,药物相互作用,与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性,与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性,与,M,胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险性,与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐,与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用,吗啡的局限性生物利用度低：27%，代谢产物具有活性,42,羟考酮的作用特点,羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片药物，具有较高的口服生物利用度,(60%,87%),，吸收几乎不受食物及胃肠道,pH,影响，速释成分,起效时间：,37,分钟,羟考酮有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛,羟考酮主要经肾脏排泄，肾功能不全患者（肌酐清除率小于,60ml/min,），羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的,AUC,分别增高,60%,、,60%,和,40%,，消除半衰期可延长,1h,肝功能不全时，,AUC,增加,90%,，消除半衰期可延长,2,小时，使用控释片是起始剂量应为常规剂量的,1/3,1/2,*,PhysiciansDesk ReferebceS. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855.,*,新编药物学,羟考酮的作用特点羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片,43,羟考酮的药物相互作用、不良反应,羟考酮在肝脏代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮具有镇痛药理活性，而羟氢吗啡酮是经,CYP2D6,代谢而成，,1%,的亚洲人缺乏,CYP2D6,，这类患者使用本药镇痛效果甚微或无效；,CYP2D6,抑制剂如西咪替丁、氟西汀、帕罗西汀、氟哌啶醇、普罗帕酮可抑制羟考酮代谢,常见不良反应：便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、嗜睡和乏力；可能发生肠梗阻、排尿困难、胆道痉挛或输尿管痉挛,不能与抗胆能碱药合用,*,PhysiciansDesk ReferebceS. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855.,*,新编药物学,羟考酮的药物相互作用、不良反应羟考酮在肝脏代谢产物去甲羟考酮,44,多瑞吉,镇痛作用机制,作用于位于延髓的感觉神经元上的阿片受体（,受体），与受体结合，抑制,P,物质释放，阻断疼痛信息传导，从而控制疼痛,芬太尼与受体的亲和力是吗啡的,100,倍,多瑞吉镇痛作用机制作用于位于延髓的感觉神经元上的阿片受体（,45,贴剂（芬太尼）不宜首选,影响因素较多，不易掌控，,如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN,成人癌痛指南警示：,发热、用热灯或电热毯加热，,会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选,只能用于阿片耐受患者,(,二线,),不能口服者可作为首选,(,一线,),缓慢起效,不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺,易脱落，出汗、洗浴需小心,皮肤过敏,红、肿、痒,需要标记时间,贴剂（芬太尼）不宜首选影响因素较多，不易掌控，NCCN成,46,苯甲酰胺类：甲氧氯普胺,估计高达30%的NSAIDs使用者会出现NSAID相关溃疡，多数为老年患者。,口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；,疼痛程度 7，剂量增加50%100%,与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性,对中重度不良反应者，可将剂量降低2550；,生物利用度低：27%，代谢产物具有活性,没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷,疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法,蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道蠕动增加,灼痛或麻木样神经病理性疼痛,阿片类药物无封顶效应,中医中药：复方芦荟胶囊，软化粪便，促进粪便排出,抗焦虑镇静剂：地西泮2.,癌痛规范化治疗注意事项,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）初始剂量选择和调整,肝癌患者50%80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常,伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛,老年肿瘤更加依赖姑息治疗,三种强阿片类药物的比较,奥施康定,美施康定,芬太尼透皮贴,起效时间,1,小时之内,2,3,小时,8,12,小时,剂型,口服片剂,口服片剂,贴剂,剂量滴定,滴定方便,使用中,剂量调整方便,起效慢不易滴定,结合受体,，,k,副作用,恶心呕吐便秘较低，呼吸抑制轻,恶心呕吐便秘呼吸抑制轻,恶心呕吐便秘,有呼吸抑制,适应证,中到重度疼痛,重度癌痛,中到重度疼痛,指南推荐,NCCN,一线首选,重度癌痛金标准,阿片药物耐受的患者,阿片药物耐受病人：根据,FDA,的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡,60mg/,日或口服羟考酮,30mg/,日以上剂量的病人；,NCCN,建议贴剂为二线选择。,苯甲酰胺类：甲氧氯普胺三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定,47,癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理精要课件,48,阿片类药物,无封顶效应,阿片类药物,长期使用无明显器官毒性,阿片类药物可,个体化用药,阿片类药物,剂型丰富，应用方便,阿片类药物,直接镇痛，副作用小,阿片类药物治疗癌痛有不可取代的地位,阿片类药物,经过广泛深入的研究,阿片类药物无封顶效应 阿片类药物长期使用无明显器官毒性 阿,49,WHO,三阶梯止痛方案的疗效,国外经验表明，科学地运用,WHO,三阶梯止痛治疗原则可使,90%,的癌症患者的疼痛得到有效缓解，,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。,WHO三阶梯止痛方案的疗效 国外经验表明，科学地运用,50,癌痛药物治疗中需要注意的几个问题,癌痛药物治疗中需要注意的几个问题,51,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN,成人癌痛指南指出：,24,小时剂量稳定后，,尽早选用控缓释的阿片药物,来控制慢性疼痛,缓释药物治疗癌痛比即释药物服用,更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显,即释吗啡仅用于初始,24,小时滴定和爆发痛的治疗，根据“,3-3,标准”，,应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24,52,慢性疼痛：不提倡使用哌替啶！,弱：镇痛作用仅为吗啡的,1/8,1/10,长：体内代谢半衰期,13,18,小时,短：作用时间仅,2.5,3.5,小时（,吗啡,4,6,小时）,流弊：,易产生“飘”的感觉易成瘾,肝代谢产物去甲度冷丁,(,体内蓄积，脂溶性易于透过血脑屏障,),引起神经毒性,-,轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐,全身,-,重者：癫痫大发作,中枢,-,心脏：致命性,(,正性频率：心率加快；负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,),慢性疼痛：不提倡使用哌替啶！弱：镇痛作用仅为吗啡的1/81,53,癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受“欣快感”，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”,在慢性癌痛治疗中，采用阿片类药物口服控、缓释片剂、贴剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；采用按时给药的方法，可显著降低成瘾的风险,国外报导：精神依赖性发生率,0.03,0.06,孙燕教授：,40,余年临床工作，经历到的成瘾患者仅,4,例，且不是使用缓释制剂者；,1990,年开展,WHO,癌症镇痛后，未见依赖发生,癌痛患者阿片类成瘾非常罕见,癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受,54,两种长效阿片类药物可以联合使用吗？,作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，,机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控, 一旦过量，出现不良反应，医生难以处理,属于不规范用药,联合用药没有必要,合用长效类阿片类药物是有害的,可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制,没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷,两种长效阿片类药物可以联合使用吗？属于不规范用药联合用药没有,55,按美国,FDA,标准，阿片耐受是指：,1.,已经按时服用阿片类药物至少,1,周以上,2.,每日阿片总量至少是：,口服吗啡,60mg,，或羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,、羟吗啡酮,25mg,、芬太尼贴剂,25g/h,或其他等效药物,阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类药物剂量,判断耐受是选择起始剂量的依据！,选择恰当的用药起始剂量,按美国FDA标准，阿片耐受是指：判断耐受是选择起始剂量的依据,56,10 x 3= 90mg,伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物,确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs,阿片类药物的不良反应：眩晕,肝脏本身没有器质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤,其他不良反应水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳,癌痛：全方位的疼痛 (总疼痛),口服吗啡60mg，或羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg、芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物,饮食习惯改变：低渣饮食、粗纤维少,即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于24g/日或原有肝功能损害者,41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。,*最初定义为弱阿片类药物,癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,阿片类药物的不良反应：眩晕,进食减少，液体摄入少，脱水,癌痛治疗药物不良反应的防治,任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应,若减少剂量镇痛效果不满意，应及时对症处理,5mg/kg q3-4h,阿片未耐受者,起始剂量为吗啡,5,15/2,5mg,或其他等效药物,阿片耐受者,起始剂量按每日总量的,110,120%,要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,选择恰当的用药起始剂量,起始剂量,（第一日）,给药频率,BT,剂量,BT,次数,24h,总量,次日剂量,口服吗啡片,10mg,Q4h,口服吗啡片,10mg,3,次,10x 6+,10 x 3= 90mg,15mg q4h,15mg for BT,注：,BT,：,Break throgu Pain,爆发痛,EAPC,：欧洲姑息医学研究会,ESMO,：欧洲肿瘤内科学会,SIGN,：苏格兰校际指南网,10 x 3= 90mg阿片未耐受者起始剂量为吗啡515/,57,+8.4mg,7-10,分,转换剂量,+4.2mg,4-10,分,+4.2mg,4-6,分,再评估,转换剂量,0-3,分,计算前,24,小,时阿片用量,已服用阿片类药物,+4.2mg,3,再评估,4.2mg,未服用阿片类药物,调整剂量,评估,初始剂量确定,病人类别,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉,）初始剂量选择和调整,+8.4mg7-10分转换剂量+4.2mg4-10分+4.2,58,阿片类药物的最佳剂量？,强阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量,就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的,大剂量口服吗啡的标准,-Edmonton,系统分类法,一般剂量吗啡：,600mg/d,阿片类药物的最佳剂量？强阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量,59,调整剂量至理想止痛（,24-72h,内）,3-3,原则，,ATC,和,PRN,同时调整,NSAIDs,限量（扑热息痛,2g/d,），可待因限量, 1.5mg/kg,理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂,疼痛,3,4,， 或有戒断症状，应缓减量,缓控释剂半衰期长（多瑞吉,13,22h),，停药后需观察,阿片类止痛药停药问题吗啡3060mg/d，一般不需减量停药,61,主要内容,1,WHO,三阶梯用药的不同选择,2,癌痛治疗的辅助用药,3,癌痛治疗药物不良反应的防治,主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌,62,癌痛治疗,中的联合用药,目前常见的阿片类药物可缓解,90%,的疼痛，,10%,的患者仍不能很好的缓解,原因,1,：各种原因没能足量使用阿片类药物,原因,2,：骨转移痛、内脏痛及神经病理性疼痛是难治性疼痛主要因素，尤其是神经病理性疼痛,癌痛治疗中的联合用药目前常见的阿片类药物可缓解90%的疼痛，,63,药品,常用剂量,（,mg,）,用药,途径,适应症,主要不良反应,皮质醇类,地塞米松,16-36/d,静脉,脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛,体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定,2-4/d,口服,改善食欲和心情,抗惊厥药,卡马西平,300-600/d,口服,神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛,头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹,抗抑郁药,阿米替林,150-250/d,口服,增强阿片类药效，改善心情,口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速,多虑平,150-300/d,口服,同上,少见,百忧解,20-40/qd,口服,同上,偶有纳差、不安、失眠,NMDA,受体拮抗剂,右美沙芬,10-20/tid-qid,口服,止咳、神经痛，增强吗啡药效,偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘,常用的癌痛辅助治疗药物,药品常用剂量用药适应症主要不良反应皮质醇类 地塞米松16-,64,神经病理性癌痛的综合治疗,强阿片镇痛药物：羟考酮、吗啡、丁丙诺啡,强调与各种辅助药物联合应用,联合应用抗抑郁药和抗惊厥药,阿米替林、多赛平、卡马西平、普瑞巴林,伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物,伴有神经受压，可用糖皮质激素,1,2,周,自发性痛和痛觉超敏,钠通道调节剂和钙通道阻滞剂：科达得龙、慢心律,2,肾上腺素能受体激动药：可乐定,NMDA,受体阻滞药：氯胺酮,神经微创介入疗法：,合理剂量试用,2,3,周后结果不理想，考虑疼痛科转诊,/,疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师,/,神经外科医师,神经病理性癌痛的综合治疗强阿片镇痛药物：羟考酮、吗啡、丁丙诺,65,灼痛或麻木样神经病理性疼痛,辅助性药物选用三环类抗抑郁药,阿米替林,10,25mg,，,qN,；调整剂量，一般,10,50mg/d,，个别,300mg/d,。年龄,40,岁不宜用高剂量,多虑平,30,200mg/d,去甲丙咪嗪,75,100mg/d,电击样或枪击样神经病理性疼痛,辅助性药物选择抗惊厥剂类药,加巴喷丁,(gabapentin) 100,200mg,，,tid,卡马西平,100,400mg,，,qd,bid,普瑞巴林,难治性癌痛：神经病理性疼痛,灼痛或麻木样神经病理性疼痛难治性癌痛：神经病理性疼痛,66,难治性疼痛：骨转移痛,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛,非甾体类抗炎药,非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛,可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来昔布等,扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选,难治性疼痛：骨转移痛骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高,67,难治性疼痛：骨转移痛,双磷酸盐类药物,明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用,唑来膦酸,推荐剂量为,4mg,。用,100ml 0.9%,氯化钠或,5%,葡萄糖溶液稀释，进行不少于,15,分钟静脉输注,氯磷酸二钠（,Bonefos,，骨膦）,为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂,注射剂用法：,3,5mg/kg,溶于生理盐水,500ml,，于,3,5h,滴完，,1,次,/d,，可连续,3,5,天,胶囊和片剂：首日,800mg,tid,，或,1000mg,bid,，饭前,2h,空腹服用，以后减到每日,1.6g,帕米磷酸二钠,15,90mg/,次，溶于生理盐水,500ml,，静滴,4h,左右，可维持起效,3,7d,难治性疼痛：骨转移痛双磷酸盐类药物,68,难治性癌痛：内脏疼痛,例如：恶性肠梗阻腹痛,阿片类镇痛药,机制中枢镇痛作用,临床持续性痛和绞痛均有效,首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射,抗胆碱类药,机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动,临床缓解腹绞痛,药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,难治性癌痛：内脏疼痛例如：恶性肠梗阻腹痛,69,难治性癌痛：爆发性疼痛,短效阿片类药,吗啡即释片：口服，直肠,吗啡注射剂：静脉，肌肉，皮下，神经阻滞用药,芬太尼粘膜含剂,单次用药量为,10%,日用量,滴定及调整剂量，控制爆发性疼痛,长效阿片,ATC,短效阿片,PRN,难治性癌痛：爆发性疼痛短效阿片类药 长效阿片短效阿片,70,老年肿瘤更加依赖姑息治疗,老年肿瘤患者的特点：,肿瘤发现晚，分期晚，病情重,基础病多，器官功能差,身体内环境脆弱，稳定性差,对抗癌治疗顺应性差,对姑息治疗依赖性大,71,老年患者癌痛治疗的药物选择,老年肿瘤更加依赖姑息治疗老年肿瘤患者的特点：71老年患者癌痛,71,老年患者用药注意事项,及时评估疼痛及病情，个体化滴定用药剂量,从低剂量开始给药，,缓慢加量，起始剂量一般是正常成年人的,50%,75%,，,吗啡,60,mg/d,或多瑞吉,25,ug/h,随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整,选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高,肝肾功正常者，耐受性好，应达到适宜有效量,非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用,关注药物不良反应，虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物,麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：老年人,老年患者用药注意事项麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：老年人,72,儿童癌症患者镇痛用药注意事项,镇痛药治疗原则与成人相同,仔细评估疼痛及病情,尽可能选简单、有效、创伤最小的方法,注意用药剂量个体化滴定,麻醉性镇痛药在特殊