呼吸衰竭病人的护理医学课件

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述一,3,编辑版ppt,3编辑版ppt,概述：定义,定义：,是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，并由此而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的,综合症。,客观指标：,海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，,PaO,2,50mmHg,（,6.67KPa,），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即为呼吸衰竭。,概述：定义定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障,病因,呼吸道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病,胸廓胸膜病变,神经系统及呼吸肌肉疾病,COPD,、重症哮喘、肿瘤、异物等引起气道阻塞和通气不足，发生缺氧和,CO,2,潴留,病因呼吸道阻塞性疾病COPD、重症哮喘、肿瘤、异物等引起气道,病因,呼吸道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病,胸廓胸膜病变,神经系统及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺结核、,肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、,ARDS,、矽肺等，,引起有效弥散面积减少、肺顺应性减低，,V/Q,比例失调，导致缺氧或合并,CO,2,潴留,病因呼吸道阻塞性疾病 肺炎、肺结核、,病因,呼吸道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病,胸廓胸膜病变,神经系统及呼吸肌肉疾病,肺动脉栓塞，引起通气,/,血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。,病因呼吸道阻塞性疾病肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分,病因,呼吸道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病,胸廓胸膜病变,神经系统及呼吸肌肉疾病,胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。,病因呼吸道阻塞性疾病胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液,病因,呼吸道阻塞性疾病,肺组织病变,肺血管疾病,胸廓胸膜病变,神经系统及呼吸肌肉疾病,脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。,病因呼吸道阻塞性疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒,病因,病因,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,发病机制：,低氧血症和高碳酸血症,（一）肺泡通气不足：,（二）弥散障碍：,（三）,V/Q,比例失调,（四）肺内动,-,静脉解剖分流增加：,（五）氧耗量增加,以上原因可引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致,低氧血症和高碳酸血症。,发病机制：低氧血症和高碳酸血症发病机制：低氧血症和高碳酸血症,发病机制：,缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,缺 氧,二氧化碳潴留,中枢神经系统,循环系统,呼吸系统,电解质、酸碱平衡,肝肾功能,消化系统,血液系统,临 床 表 现,发病机制：缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 缺 氧二氧化碳潴,（一）对中枢神经系统影响,脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的,1415,，对缺氧十分,敏感，供氧完全停止,4-5,分钟，即可发生不可逆的脑损害。,PaO,2,临床表现,60mmHg,注意力不集中，智力视力减退，定向障碍,40,50mmHg,头痛、烦躁不安、定向力和记忆力障碍、精神错乱、嗜睡、谵妄,30mmHg,意识丧失甚至昏迷,20mmHg,数分钟即可出现神经细胞不可逆转性损伤,缺氧对中枢神经系统的影响,（一）对中枢神经系统影响脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的1,（二）对循环系统影响,缺氧,CO,2,潴留,（,轻中度,）,心率加快,心肌收缩,力增强,缺氧,CO,2,潴留,（,严重,）,反射性,心输出,量 ,交感神,经兴奋,皮肤内脏,血管收缩,冠状血,管扩张,酸性代,谢产物,心脏受抑,血管扩张,血压下降,心律失常,急性严,重缺氧,长期慢,性缺氧,心室颤动,心脏骤停,心肌纤维,化、硬化,死亡,肺动脉高,压肺心病,（二）对循环系统影响缺氧心率加快缺氧反射性心输出交感神皮肤内,PaO,2,60mmHg,颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射反射应刺激呼吸中枢增加通气,PaO,2,8,0mmHg,时，对呼吸中枢产生抑制和麻痹,通气量下降,（三）对呼吸系统影响,PaO2 60mmHg 颈动脉窦、主动脉体化学感受器反,（四）对电解质、酸碱平衡影响,1,、缺氧,-,抑制细胞能量代谢（氧化磷酸化过程抑制）,-,乳酸，无机磷,-,代谢性酸中毒,2,、,CO2,潴留,-,酸中毒钠泵功能障碍,K+,出，,Na+,、,H+,进 高钾血症,（四）对电解质、酸碱平衡影响1、缺氧-抑制细胞能量代谢,（五）对肝、肾功能影响,缺氧,-,直接损伤肝细胞,丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）,轻度缺氧和二氧化碳潴留,-,可使肾血流量增多,-,尿量增多,重度缺氧和二氧化碳潴留,-,则使肾血管收缩，肾血流量减少,-,少尿、无尿，尿素氮和肌酐升高。,（五）对肝、肾功能影响缺氧-直接损伤肝细胞 丙氨,（六）对消化系统影响,缺氧，二氧化碳潴留 胃壁血管收缩，胃黏,膜屏障作用减弱，胃酸分泌增加， 胃肠黏膜,糜烂、坏死、溃疡、出血,（七）对血液系统影响,慢性缺氧 继发性红细胞增多 血液粘,稠度增加，加重肺循环,（六）对消化系统影响缺氧，二氧化碳潴留 胃壁血管收缩,分类,（一）按动脉,血气分析,分类,（二）按发,病机制分,（三）按发,病急缓,分类,分类（一）按动脉（二）按发（三）按发,（一）根据动脉血气分析分类,型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/换气障碍型）,特点：PaO,2,60mmHg，无CO,2,潴留,PaCO,2,降低或正常,型呼吸衰竭（高碳酸血症型呼衰/通气障碍）,特点：PaO,2,60mmHg伴PaCO,2,50mmHg,（一）根据动脉血气分析分类型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/换气障碍,呼吸衰竭病人的护理医学课件,22,编辑版ppt,22编辑版ppt,（二）按发病机制分类,1.,泵衰竭,（通气障碍型）：,神经肌肉疾病、胸廓疾病引起通气功能障碍,-,型呼衰,2.,肺衰竭（,换气障碍型）：,肺实质病变（肺组织、气道阻塞、肺血管病变）,-,型呼衰,（二）按发病机制分类1.泵衰竭（通气障碍型）：,（三）根据,发病缓急分类,1.,急性呼吸衰竭：,是因某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内导致的呼吸衰竭。,2.,慢性呼吸衰竭：,是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。,（,1,）代偿性慢性呼吸衰竭,（,2,）慢性呼衰急性加重,（三）根据发病缓急分类1.急性呼吸衰竭：是因某些突发的致病因,临床表现,1,、呼吸困难,：,最早、最突出的症状,急性呼衰：频率、节律和幅度的改变,可出现“三凹征”,慢性呼衰：呼吸费力伴呼气延长，严重,时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发,“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸,潮式呼吸,临床表现1、呼吸困难：最早、最突出的症状,临床表现,2,、发绀,：,缺氧的典型表现,临床表现2、发绀：缺氧的典型表现,临床表现,3,、精神,-,神经症状,（,1,）急性呼衰,精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐,（,2,）慢性呼衰,早期,兴奋,烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄,后期,抑制,表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,这种由缺氧和,CO,2,潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑,病，又称,CO,2,麻醉,临床表现3、精神-神经症状,精神神经系统症状,精神神经系统症状,临床表现,4.循环系统症状,多数病人出现心动过速,严重缺氧和酸中毒: 周围循环衰竭、血压下降、心肌损害,心律失常甚至心脏骤停,CO,2,潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高,并发肺心病时：体循环淤血等右心衰竭表现,脑血管扩张症状：搏动性头痛,临床表现4.循环系统症状,临床表现,5,、消化和泌尿系统,严重呼吸衰竭时可出现,上消化道出血、黄疸、蛋白,尿、氮质血症等肝肾功能损,害症状，少数出现休克及,DIC,等。,临床表现5、消化和泌尿系统,体 征,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。,血压早期升高，后期下降；心率多数增快。,部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,体 征 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血,球结膜充血水肿,球结膜充血水肿,辅助检查,1.,血气分析：,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标,PaO,2,50mmHg,，,pH,正常或降低,肺功能检查,2.,影像学检查,分析呼衰的原因,X,线胸片、胸部,CT,和放射性核素肺通气,/,灌注扫描,3.,肺功能的检测；纤支镜检查,辅助检查1.血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义,治疗要点,在保持呼吸,道,通畅的前提下,迅速纠正缺氧、,CO,2,潴留、酸碱失衡和代谢紊乱,防止多脏器功能受损,积极处理原发病，消除诱因，防治并发症,治疗要点在保持呼吸道通畅的前提下,1、保持呼吸道通畅,保持气道通畅是纠正缺氧和,CO,2,潴留的最重要措施,1.,清除呼吸道分泌物及异物,2.,昏迷病人用仰头提颏法打开气道,3.,缓解支气管痉挛：支气管舒张药,4.,建立人工气道,1、保持呼吸道通畅保持气道通畅是纠正缺氧和CO2潴留的最重要,2、氧 疗,型呼吸衰竭,较高浓度（, 35,）吸氧,型呼吸衰竭,低浓度（, 35,）持续吸氧,急性呼吸衰竭,氧疗原则：,在保证,PaO,2,迅速提高到,60mmHg,或,SpO,2,达,90,以上的,前提下，尽量降低吸氧浓度,2、氧 疗型呼吸衰竭,3,、增加通气量，减少,CO,2,潴留,一、呼吸兴奋剂：用于中枢抑制为主的呼衰,使用原则：,1.,前提：保持气道通畅,否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重,CO,2,潴留,2.,呼吸肌功能基本正常,3.,不可突然停药 最常用：,尼可刹米 0.375g-0.75g iv,作用：,呼吸中枢 呼吸频率、潮气量,二、机械通气（建立人工气道）,3、增加通气量，减少CO2潴留一、呼吸兴奋剂：用于中枢抑制为,4,、纠正酸碱平衡失调,（1）呼吸性酸中毒,治疗：加强通气排出CO,2,，勿补碱,（2）呼酸+代酸,低O,2, 乳酸产生,肾功能损害 酸性代谢产物排泄,治疗：,改善通气，适量补碱（PH35%,机械通气：尽早建立人工气道,慢性呼衰,慢性疾病造成,病程长,可代偿,呼吸系统,慢性疾病最常见,呼吸困难：,呼吸费力伴呼气延长,神经症状：肺性脑病,血气：PaCO,2, 50mmhg,氧疗：,持续低浓度吸氧25-29%,机械通气：无创有创有创无创序贯疗法,小结名称起病缓急病因临床表现治疗措施急性突发因素各种原因早期,5,健康史及相关因素,心理,-,社会状况,护理评估,二,41,编辑版ppt,5健康史及相关因素心理-社会状况护理评估二41编辑版ppt,病因,诱因,COPD,（最常见）,重症哮喘,严重肺结核,胸廓畸形,广泛胸膜增厚气胸,重症肌无力,呼吸道感染（最常见）,高浓度吸氧,手术,外伤,麻醉,起病情况,诊治经过,既往健康状况,健康史,病因诱因 COPD（最常见）呼吸道感染（最常见）起病情况诊,心理,-,社会状况,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。,心理-社会状况 呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别,低效性呼吸型态：,与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡弥散障碍有关,气体交换受损：,与通气和换气功能障碍有关,清理呼吸道无效：,与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍有关,自理缺陷：,与呼吸困难，严重缺氧有关,语言沟通障碍：,与极度虚弱，建立人工气道有关,意识障碍：,与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关,焦虑：,与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关,潜在并发症：,重要器官缺氧性损伤、消化道出血、心力衰竭、休克等,护理诊断,三,44,编辑版ppt,低效性呼吸型态：与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡弥散,护理目标,四,1.,呼吸困难缓解，发绀减轻或消失,2.,血气分析指标得到改善,3.,气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失,4.,焦虑减轻或消失,5.,意识状态好转,45,编辑版ppt,护理目标四1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失45编辑版ppt,一般护理,对症护理,病情观察,治疗配合,并发症护理,心理护理,健康指导,护理措施,五,一般护理 对症护理 病情观察 治疗配合 并发症护理 心,一般护理,一般护理,呼吸衰竭多采用半坐位,呼吸衰竭多采用半坐位,饮食护理,给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、,易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。,对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、,氧疗护理,（1）氧疗适应证,：,呼吸衰竭病人,PaO,2,60mmHg，,是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使,PaO,2,60mmHg。,（2）氧疗的方法,：,临床,常用、简便的方法是应用鼻导管、鼻塞法吸氧,，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴,CO,2,潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺,O,2,严重而无,CO,2,潴留者，可用面罩给氧。,吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（,L/min）。,氧疗护理（1）氧疗适应证：,鼻塞法 鼻导管,鼻塞法,面罩吸氧,52,编辑版ppt,面罩吸氧52编辑版ppt,（3）氧疗的原则,：,I,型呼吸衰竭,：,应给予较高浓度（,35%）氧气吸入,。使,PaO,2,维迅速提高到60,mmHg-8,0,mmHg,或,SaO,2,90%。,II,型呼吸衰竭,：,给予低浓度（35%）持续吸氧。,使,PaO,2,在60,mmHg,或,SaO,2,在90%或略高。,53,编辑版ppt,（3）氧疗的原则：53编辑版ppt,（4）氧疗疗效的观察,：,若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，,提示氧疗有效。,若发绀消失、神志清楚、精神好转、,PaO,2,60mmHg、PaCO,2,50mmHg，,考虑终止氧疗,，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。,若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，,提示,CO,2,潴留加重,，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,54,编辑版ppt,（4）氧疗疗效的观察：54编辑版ppt,病情观察,1,.,观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。,2,.,观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及,Bp,升高等缺氧和,CO,2,潴留表现。,3,.,监测生命体征及意识状态。,4,.,监测并记录出入液量，,5,.,监测血气分析和血生化检查,6,.,监测电解质和酸碱平衡状态。,7,.,观察呕吐物和粪便性状,8,.,观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，,一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察 1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深,对症护理,（1）清除呼吸道分泌物,指导病人进行有效咳嗽、咳痰。定时翻身，并给予拍背，促进痰液排出。病情严重、意识不清病人，可因痰液粘稠不易咳出及舌后坠堵塞气道，应保持气道通畅，必要时及时吸痰。如有气管插管或气管切开，则给予气管内吸痰，注意无菌操作。,（2）建立人工气道,对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或,PaCO,2,进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,对症护理 （1）清除呼吸道分泌物,人工气道和机械通气,人工气道和机械通气,治疗配合,药物护理,1,.抗生素,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。,2,.支气管舒张剂：氨茶碱,（,1,）胃肠道反应：恶心、呕吐,（,2,）神经系统反应：头痛、失眠,（,3,）心律失常,使用：静滴速度不宜过快、浓度不能太高、茶碱类一般不推注,若要推注时至少要在,15min,以上.,治疗配合 药物护理1.抗生素,治疗配合,药物护理,3.,呼吸兴奋剂：尼可刹米,（,1,）保持呼吸道的通畅，适当提高吸入氧浓度,（,2,）不宜过快，观察神志、呼吸、血气变化，如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象时要减慢滴速。,（,3,）,若412,h,未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。,4.,禁用镇静催眠剂：,吗啡、安定,5.,碱性药物：,防外渗、点滴速度不能太快、警惕低血压、低血糖、呼吸抑制,治疗配合 药物护理3.呼吸兴奋剂：尼可刹米,治疗配合,机械通气病人的护理,做好插管前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。,按规程连接呼吸机管路。,加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。,注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。,停用呼吸机前后做好撤机护理。,治疗配合 机械通气病人的护理 做好插管前准备,并发症护理,1、水、电解质紊乱及酸碱失衡,定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。,2、上消化道出血,注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,并发症护理 1、水、电解质紊乱及酸碱失衡,心理护理,经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人,工气道和使用机械通气的病人。进行各项医疗护,理操作前，向病人简要说明，给病人安全感，,取得病人信任和合作。指导病人应用,放松技术，分散注意力。,心理护理 经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,健康指导 2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒,健康指导,3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,健康指导 4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、,1.,病人呼吸困难、发绀是否减轻,2.PaO,2,、,PaCO,2,等指标是否得到改善,3.,气道是否通畅，痰鸣音是否消失,4.,焦虑是否减轻或消失,5.,意识状态有无好转,护理评价,六,65,编辑版ppt,1.病人呼吸困难、发绀是否减轻护理评价六65编辑版ppt,桡动脉：,位置表浅，易于触及,易于暴露、固定,便于操作，患者容易接受,有,足够的侧枝循环,压迫止血比较容易，不宜发生局部血肿,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉首选,选择动脉,保证血液供应,提高检测结果的准确性,动脉血气操作,66,编辑版ppt,桡动脉： 足背动脉肱动脉股动脉桡动脉首选 选择动脉,根据患者病情取平卧位或半卧位,必要时使用腕枕,常规消毒患者穿刺区域皮肤,消毒范围,5cm,5cm,取舒适体位,消毒-自然待干,消毒操作者非持针手部的食指,2,次,67,编辑版ppt,根据患者病情取平卧位或半卧位常规消毒患者穿刺区域皮肤 取, 用已消毒食指再次确认穿刺点，在动脉搏动最明显处，并固定于手指下方, 与皮肤呈,45,-90,角（针头斜面向上逆血流方向）缓慢刺入，见回血后停止进针, 待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针, 微移定位食指（不离开皮肤），暴露定位点, 另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器,穿刺采血,68,编辑版ppt, 用已消毒食指再次确认穿刺点，在动脉搏动最明显处，并固定于,拔针后立即用干燥无菌纱布,/,棉签按压,5-10min,止血,如患者正在接受抗凝药物治疗或凝血时间较长，应在穿刺部位保持更长时间的按压，直至止血,按压止血,5-10,min,69,编辑版ppt,拔针后立即用干燥无菌纱布/棉签按压5-10min止血 按压,排 气,进行标本抗凝,颠倒混匀,5,次或,掌心搓动,5s,如存在气泡，应翻转采血器，以纱布或棉签遮挡采血器上端，缓慢排出气泡,70,编辑版ppt,排 气 进行标本抗凝颠倒混匀5次或如存在气泡,感谢聆听,71,编辑版ppt,感谢聆听71编辑版ppt,