资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,阿片类镇痛药的临床应用(修)文档ppt,阿片类镇痛药的临床应用(修)文档ppt,1,阿片类镇痛药,又称麻醉性镇痛药(,narcotic analgetics,),是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。,除少数作用弱的药物外,此类药物若使用不当多具有成瘾性,但规范化用于临床时,其止痛导致成瘾极为少见。研究显示,慢性疼痛和癌痛患者长期使用以控缓释阿片类药物为主的治疗时,成瘾的发生率极为罕见。,阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药(narcotic analge,2,阿片受体分型:,、,、,、,受体,作 用,内源性配体,代表药物,1,脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌,内吗啡肽,吗啡,芬太尼,哌替啶,羟考酮,2,呼吸抑制、欣快,瘙痒,缩瞳,抑制肠蠕动,恶心呕吐,依赖性,脊髓镇痛,呼吸抑制,镇静,致幻觉,强啡肽,喷他佐新 丁丙诺非,羟考酮,脊髓镇痛,平滑肌效应,缩瞳,调控,受体活性,脑啡肽,喷他佐辛,呼吸加快,心血管激动,致幻觉,瞳孔散大,未明,激素释放,阿片受体分型:、 、 受体作 用内源性配体代表,3,阿片受体的分布,主要分为,、,、,及,型,阿片受体在脑内分布广泛而不均匀,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑,均有高密度的阿片受体,阿片受体的分布主要分为 、 及 型,4,阿,片,受,体,阿片受体的分布:,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,与,疼痛,有关,边缘系统、蓝斑核,与,情绪及精神活动,有关,中脑盖前核,与,缩瞳,有关;,孤束核,与咳嗽反射、,呼吸中枢、中枢交感张力,血压,有关,(),脑干极后区、迷走神经背核,胃肠活动,阿 片 受 体阿片受体的分布:,5,阿片受体功能,在中枢和外周神经系统,内阿片肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素,内阿片肽,+,阿片受体,内源性痛觉调制系统;,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。,受体激动药,镇痛最强,受体,与内脏化学刺激疼痛有关;参与吗啡依赖,受体,参与吗啡的镇痛,受体激动,幻觉、烦躁,阿片受体功能在中枢和外周神经系统,内阿片肽可能作为神经递质、,6,作用机制,阿片类药物的作用机制:通过与不同部位的阿片受体结合,模拟内阿片肽发挥作用。,脑啡肽通过抑制脊髓感觉神经末梢释放,P,物质,干扰痛觉冲动传入中枢,疼痛时,外周感觉神经的阿片受体上调,内源性阿片肽可由免疫细胞释放,产生局部镇痛。,作用机制阿片类药物的作用机制:通过与不同部位的阿片受体结合,,7,作,用,机,制,阿片类作用于阿片受体,膜电位超极化,神经末梢的递质(,P,物质、,Ach,、,NA,、,DA,等),阻断神经冲动的传递,产生各种效应,阿片类作用于,CNS,阿片受体,抑制,P,物质的释放,产生镇痛作用。,作 用 机 制阿片类作用于阿片受体膜电位超极化神经末梢的,8,抑制脊髓多突触传导,但兴奋单突触传导,因而脊髓反射,肌张力可增强。, 受体参与吗啡的镇痛,M3G容易引起临床情绪兴奋或者激动,被认为有很强烈的拮抗吗啡和M6G的镇痛作用。,总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,边缘系统、蓝斑核与情绪及精神活动有关,GRF20-50ml/min,孤束核与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关(),需按麻醉药物管理条例严加管理。,吗 啡morphine,脊髓镇痛,呼吸抑制,镇静,致幻觉,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应,可以使用抗组胺制剂,如苯海拉明等,效果尚可,其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度的阿片受体,作用于孤束核阿片受体,使中枢交感张力降低,,缩瞳作用:针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 与疼痛有关,将用药间隔增加到一般的两倍,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度的阿片受体,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,突出前作用组织钙再摄取,因而抑制神经递质释放,阿片类药物已被证明能顾抑制多种神经递质的释放,包括,P,物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和,5,羟色胺。,阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点,可产生特殊的镇静和兴奋作用,例如,吗啡兴奋迷走神经核,而抑制仅隔数毫米的呼吸中枢。,神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制。,抑制脊髓多突触传导,但兴奋单突触传导,因而脊髓反射,肌张力可,9,痛觉传导及阿片类的镇痛作用,脑啡肽,P,物质,脊髓中间神经元,中枢,脊髓接受神经元,脊髓后根痛觉传入神经元,痛觉传导及阿片类的镇痛作用脑啡肽 P物质 脊髓中间神经元 中,10,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,11,阿片受体激动药,指主要作用于,受体的激动药,典型代表,吗啡,临床麻醉应用最广泛的,芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此类。,特点:,镇痛作用强大,,反复应用易成瘾,,呼吸抑制。,需按,麻醉药物管理条例,严加管理。,阿片受体激动药 指主要作用于受体的激动药,典型代表,12,吗,啡,morphine,是阿片中的主要生物碱,,基本骨架:氢化菲核,吗 啡morphine是阿片中的主要生物碱,,13,体内过程,口服易吸收,有首过效应;生物利用度,30-40%,皮下、肌内和静脉注射无首过效应,生物利用度接近,100%,脂溶性低,亲水性强,只有极少量通过血脑屏障,但足以发挥药理作用。,血浆蛋白结合率低(约,35%,),主要在肝脏代谢,大部分自肾排出,T,1/2,=2.5-3.5h,可通过胎盘,也可经乳汁分泌,体内过程口服易吸收,有首过效应;生物利用度30-40%,14,药理作用,中枢神经系统,平滑肌,心血管系统,药理作用,15,使奥狄氏括约肌收缩,胆囊内压力升高,使胆道排空受阻,引起胆绞痛(阿托品可拮抗),总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,止咳:可待因或右丙氧芬制剂,,生物利用度30-40%,阿片类药物的作用机制:通过与不同部位的阿片受体结合,模拟内阿片肽发挥作用。,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应,资料显示接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%70%,密切监视下使用,需要时调整剂量,阿片类药物的作用机制:通过与不同部位的阿片受体结合,模拟内阿片肽发挥作用。,羟考酮控释剂必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨,否则会导致羟考酮快速释放和迅速吸收并产生相应的副作用。,大剂量可致心率减慢、体位性低血压。,舒芬太尼 sufentanyl,2小时,故而不仅起效快(1小时内起效)而且持续作用达12小时,舒芬太尼 sufentanyl,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,吗啡提高膀胱括约肌的张力,导致排尿困难,尿潴留。,剂量依赖性使呼吸频率减慢,潮气量减少,5-30mg/4-6h,被誉为21世纪的阿片类药,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应,可以使用抗组胺制剂,如苯海拉明等,效果尚可,中枢神经系统,(1),镇痛,:对各种躯体内脏疼痛均有效,对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。,对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛,。,可有效缓解或消除严重创伤、烧伤、手术、心肌梗死等引起的剧痛; 目前不主张作为缓解胆道平滑肌痉挛绞痛,该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。,使奥狄氏括约肌收缩,胆囊内压力升高,使胆道排空受阻,引起胆绞,16,(,2,),镇静,改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,伴有欣快感并出现嗜睡、精神朦胧、神志障碍等,提高患者对疼痛的耐受力,安静环境下易诱导入睡,但易被唤醒,部分病人可出现欣快症,该作用与吗啡激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体有关,(2)镇静改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,伴有欣,17,(,3,),呼吸抑制,降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性,抑制脑桥呼吸调整中枢,剂量依赖性使呼吸频率减慢,潮气量减少,呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因,呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的,2,阿片受体所致,(3)呼吸抑制降低呼吸中枢对 CO2的敏感性,18,(,4,)镇咳,镇咳作用强,对各种剧咳均有效;易成瘾;,直接抑制咳嗽中枢,使咳嗽反射减轻或消失。,与激动延脑孤束核阿片受体有关。,(4)镇咳镇咳作用强,对各种剧咳均有效;易成瘾;,19,(,5,)其他中枢作用,缩瞳作用:,针尖样瞳孔,是吗啡中毒的特征之一,.,催吐作用:兴奋延脑催吐化学感受区(,CTZ,),引起恶心、呕吐。,抑制下丘脑释放促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子及抗利尿激素的释放。,抑制脊髓多突触传导,但兴奋单突触传导,因而脊髓反射,肌张力可增强。,(5)其他中枢作用缩瞳作用:针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.,20,平滑肌,(,1,)胃肠道,提高胃肠道平滑肌张力,抑制推进性蠕动,回盲瓣及肛门括约肌张力提高;,消化液分泌减少;,中枢抑制,便意迟钝。,(,2,)胆道,使奥狄氏括约肌收缩,胆囊内压力升高,使胆道排空受阻,引起胆绞痛,(,阿托品可拮抗,),平滑肌(1)胃肠道,21,平滑肌,(,3,)支气管,大剂量吗啡时可导致支气管平滑肌时收缩,诱发和加重哮喘。,(,4,)膀胱,吗啡提高膀胱括约肌的张力,导致排尿困难,尿潴留。,(,5,)子宫,吗啡降低子宫张力,对抗催产素对子宫的收缩作用,延长产程,产妇禁用。,平滑肌(3)支气管,22,心血管系统,(,1),扩张阻力血管及容量血管,机制:促进组胺释放;作用于孤束核阿片受体,使中枢交感张力降低,,常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。,大剂量可致心率减慢、体位性低血压。,(2),间接扩张脑血管:,吗啡引起的呼吸抑制,,CO2,潴留可使使脑血管扩张,导致颅内压升高。因此颅脑损伤,颅内高压患者禁用,心血管系统(1)扩张阻力血管及容量血管,23,临床应用,1.,镇痛:对各种疼痛均有效,用于其它镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、烧伤等;,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,内脏绞痛,需加用解痉药(阿托品),用于晚期癌痛(按照三级止痛的原则),椎管内镇痛。,临床应用1. 镇痛:对各种疼痛均有效,24,为急性左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难。,可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时,静注吗啡。,机制:,*,伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用,支气管哮喘者禁用,。,2 .,心源性哮喘,扩张血管,降低外周阻力,减轻心脏负荷;,镇静作用,消除恐惧不安,减轻心脏负荷;,降低呼吸中枢对,CO2,的敏感性,缓解呼吸困难,减慢心率,增强心肌收缩力,因而有利于心肌氧供需平衡。,为急性左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难。2 .心源性哮喘扩,25,3 .,镇咳止泻,:,由于阿片类药物种类繁多,一般很少直接使用吗啡。,止咳:可待因或右丙氧芬制剂,,止泻:阿片碱或阿片酊,。,4.,麻醉前给药、复合麻醉用药。,缓解疼痛和焦虑情绪,大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。,3 .镇咳止泻:由于阿片类药物种类繁多,一般很少直接使用吗啡,26,芬太尼及其衍生物,芬太尼,fentanyl,舒芬太尼,sufentanyl,阿芬太尼,alfentanyl,瑞芬太尼,remifentanyl,被誉为,21,世纪的阿片类药,芬太尼及其衍生物芬太尼 fentanyl,27,芬太尼,脂溶性高,易越过生物膜,然后进行再分布(尤其肌肉、脂肪组织),注药,20,-,90min,后,,Ct,出现,“,第二较低峰值,”,,与药物从周边室转移到血浆有关,由胃壁、肺释放入循环中。,单次注射作用时间短暂(再分布),但消除半衰期较长,4.2h,。,芬太尼主要经代谢清除,肝脏对其清除率强大,约为,8-21 ml/,(,kgmin,)大约等于肝血流,主要代谢产物为活性极低的去甲芬太尼,仅有,6,原型芬太尼经尿排出。,芬太尼脂溶性高,易越过生物膜,然后进行再分布(尤其肌肉、脂肪,28,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。,瑞芬太尼 remifentanyl,其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。,女性、非卧床患者、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐,对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。,总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,阿片类作用于CNS阿片受体,抑制P物质的释放,产生镇痛作用。,受体激动药镇痛最强,(1)扩张阻力血管及容量血管,芬太尼 fentanyl,小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应;,当发生便秘时可以使用一些缓泻剂,如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。,3天1贴使用方便,患者恶心呕吐发生率可能也较低,夜间睡眠好;,2小时,故而不仅起效快(1小时内起效)而且持续作用达12小时,因此颅脑损伤,颅内高压患者禁用,抑制脊髓多突触传导,但兴奋单突触传导,因而脊髓反射,肌张力可增强。,降低呼吸中枢对CO2的敏感性,缓解呼吸困难,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,药理作用,呼吸抑制作用程度基本相似,使呼吸频率减慢;但持续时间各不相同。,心血管抑制轻:,突出优点,心肌收缩力,(,),;,BP(,),;,芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓,可用阿托品对抗;,小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应;,与孤束核及第,、,对脑神经阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。,可引起恶心、呕吐;无组胺释放作用。,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。药理作用呼吸抑制作用程度,29,临,床,应,用,对心血管影响小,几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。,芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,芬太尼是强阿片,受体激动药,可产生剂量依赖的止痛、呼吸抑制、镇静等作用,高浓度时导致意识丧失。,临 床 应 用对心血管影响小,几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中,30,芬太尼透皮贴剂,1.,缓释芬太尼透皮贴剂,2.,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,3.,芬太尼黏膜贴剂,4.,患者自控芬太尼离子电渗透皮贴剂,芬太尼透皮贴剂1.缓释芬太尼透皮贴剂,31,优点,芬太尼透皮贴剂已广泛应用于肿瘤止痛和慢性疼痛治疗。,与口服强阿片药物有同等疗效;因便秘副作用低,患者更易耐受;,3,天,1,贴使用方便,患者恶心呕吐发生率可能也较低,夜间睡眠好;,药效稳定,无封顶效应,不易发生药物中毒;,改善了患者的情绪和精神反应,提高生活质量,患者更愿意选用;,滥用的可能性低,该药既不能烫吸,也不易从残余药池中提取芬太尼。,优点芬太尼透皮贴剂已广泛应用于肿瘤止痛和慢性疼痛治疗。,32,注意事项,在首次使用贴剂时应告知患者贴剂发挥作用至少在,6,12,小时以后;,(第一贴使用的同时需使用长效口服阿片制剂,或能维持,12,小时止痛作用的合剂。),原则上,72,小时更换,1,次,但少数患者可能间隔时间较短,但不应短于,48,小时;,佩戴贴剂可以洗浴;,换贴时应更换贴敷位置,减少对皮肤的刺激和防止毛囊炎的发生;,使用贴剂的部位只能用清水洗净,肥皂和洗洁净可能影响经皮药物的吸收;,贴剂理论上可以贴在除手脚掌面外的所有区域,但应注意贴剂必须完全与皮肤粘附,否则将影响药物吸收。,注意事项在首次使用贴剂时应告知患者贴剂发挥作用至少在612,33,羟考酮,羟考酮是,、,受体纯激动剂,其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,等效止痛作用强度为吗啡的,2,倍。镇痛无封顶效应。,羟考酮的药效个体间差异较小,年龄和性别对药效作用影响不大,血药浓度和药效之间有较好相关性。,羟考酮及控释片口服吸收充分,吸收几乎不受食物及胃肠道,pH,值影响,口服生物利用度为,60,87,,是口服阿片类生物利用度最高的药物,代谢产物主要经肾脏排泄,羟考酮羟考酮是、受体纯激动剂,其作用类似吗啡等纯阿片受体,34,控释剂口服后出现双吸收相,快吸收相,t1/2,为,37,分钟(即释片的吸收半衰期为,0.4,小时),约,3,小时达峰浓度,慢吸收相或称持续释放相,t1/2,为,6.2,小时,故而不仅起效快(,1,小时内起效)而且持续作用达,12,小时,羟考酮控释剂必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨,否则会导致羟考酮快速释放和迅速吸收并产生相应的副作用。,羟考酮控释片适用于中到重度癌性疼痛、非癌性疼痛,对内脏痛、神经病理性疼痛更为适合。,控释剂口服后出现双吸收相,快吸收相t1/2为37 分钟(即释,35,药物,起效时间,半衰期(,h,),常用有效剂量,给药途径,作用持续时间(,h,),盐酸吗啡,30min,2.5,5-30mg/4-6h,口服,4-5,数分钟,10mg/4-6h,肌内注射,皮下注射,硫酸吗啡控释片,1.5-2h,10-30mg/12h,8-12,芬太尼透皮贴剂,8-12h,25-100g/h,透皮贴剂,72,盐酸羟考酮缓释片,1h,内,4.5-5.1,10mg/12h,口服,8-12,药物起效时间半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间(h,36,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,37,吗 啡,吗啡在肝脏被代谢为吗啡3葡萄糖醛酸(M3G)(55%),吗啡6葡萄糖醛酸(M6G)(10%),及其他产物,经肾脏排泄。,另外有大约10%药物原型直接排除体外。M6G是一种活性代谢产物,可以缓慢的穿越 血脑脊液屏障,即使在停止使用吗啡之后仍然可能造成潜在的中枢神经作用,例如嗜睡、恶心、呕吐、头晕、幻觉,严重的导致呼吸抑制甚至昏迷。,M3G容易引起临床情绪兴奋或者激动,被认为有很强烈的拮抗吗啡和M6G的镇痛作用。,吗 啡吗啡在肝脏被代谢为吗啡3葡萄糖醛酸(M3G)(55%),38,肝硬化患者使用吗啡后半衰期和血药浓度显著地增加,生物利用度达到100%左右,而健康人群大约是30%,肾功能不全的患者,对吗啡本身的清除影响不大,但是代谢产物M3G和M6G的清除率显著地下降,可能会导致严重的不良反应。在口服吗啡24小时内,中枢M6G浓度可能是肾功能正常人的15倍。,老年人慎用,禁忌症严重肝功能不全,肝硬化患者使用吗啡后半衰期和血药浓度显著地增加,生物利用度达,39,镇咳作用强,对各种剧咳均有效;,使用贴剂的部位只能用清水洗净,肥皂和洗洁净可能影响经皮药物的吸收;,安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,GRF20-50ml/min,使奥狄氏括约肌收缩,胆囊内压力升高,使胆道排空受阻,引起胆绞痛(阿托品可拮抗),羟考酮及控释片口服吸收充分,吸收几乎不受食物及胃肠道pH值影响,口服生物利用度为6087,是口服阿片类生物利用度最高的药物,羟考酮是、受体纯激动剂,其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,等效止痛作用强度为吗啡的2倍。,肌酐300-700mmol/L,是阿片中的主要生物碱,,贴剂理论上可以贴在除手脚掌面外的所有区域,但应注意贴剂必须完全与皮肤粘附,否则将影响药物吸收。,女性血药浓度较男性高25%,扩张血管,降低外周阻力,减轻心脏负荷;,对于便秘,要预防性地给予缓泻剂。,使奥狄氏括约肌收缩,胆囊内压力升高,使胆道排空受阻,引起胆绞痛(阿托品可拮抗),回盲瓣及肛门括约肌张力提高;,芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,3天1贴使用方便,患者恶心呕吐发生率可能也较低,夜间睡眠好;,芬太尼,芬太尼在肝脏被代谢为没有活性的去甲芬太尼(99%),清除率极强大,肝功能损伤对芬太尼没有明显的影响,芬太尼与其他阿片类药物相比,受到肾损害的影响可能较少。芬太尼的代谢和清除几乎完全在肝脏完成,因此,大家认为,在肾功能受损的病人中,芬太尼的药代动力学只会略微受到改变。,老年患者使用芬太尼透皮贴剂,血药浓度有升高趋势,但药代动力学和AUC同年轻患者没有显著差异。,无肝肾功能障碍禁忌症,镇咳作用强,对各种剧咳均有效;芬太尼芬太尼在肝脏被代谢为没有,40,羟考酮,羟考酮在肝脏代谢为羟考酮及共轭羟考酮的联合体、去甲羟考酮、羟基吗啡和共轭羟基吗啡等多种代谢产物。,在肾损伤的病人中,羟考酮和它主要的代谢产物去甲羟考酮的浓度会分别增加,50%,和,20%,。羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的,AUC,分别增高约,60%,、,60%,和,40%,肾功能障碍患者的清除半衰期会延长,肾功能损伤对羟考酮的影响远远大于吗啡。,有报道肾衰患者使用通常的剂量会发生中枢毒性和镇静,羟考酮羟考酮在肝脏代谢为羟考酮及共轭羟考酮的联合体、去甲羟考,41,在中重度肝疾病患者,羟考酮和主要它的代谢产物去甲羟考酮的峰值血药浓度会增加50%和20%,浓度时间曲线下面积(AUC)增加95%和65%。,羟考酮部分通过CYP2D6酶代谢为羟吗啡酮,可能会导致羟考酮和去甲羟考酮蓄积并产生相关的不良反应,老年患者慎用,禁忌症中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍,在中重度肝疾病患者,羟考酮和主要它的代谢产物去甲羟考酮的峰值,42,常用阿片药物,统计、医学因素的影响,药物,年龄,性别,肝功能不全,肾功能不全,吗啡,老年人清除率降低,无,慎用,密切监视,用药间隔增加到平常的两倍,建议减少剂量,慎用,调整剂量,羟考酮,老年人血药浓度增高,女性血药浓度较男性高,25%,慎用,密切监视以防过量。起始剂量为常量的,1/2,到,1/3,建议减少剂量,密切监视下使用,需要时调整剂量,建议减少剂量,芬太尼,老年人可能清除率降低,无,似乎安全,通常不需要调整剂量,可能不需要调整剂量,似乎安全,减小剂量,可能不需要调整剂量,常用阿片药物统计、医学因素的影响药物年龄性别肝功能不全肾功,43,肝功能不全患者使用阿片药物,药物,建议用法,备注,剂量建议,*,吗啡,慎用,注意观察,注意镇静,在重度肝功能不全患者,药物不容易代谢,将用药间隔增加到一般的两倍,羟考酮,慎用,密切观察以防过量,在重度肝功能不全患者,药物不容易代谢为活性产物,起始剂量减到一般的,1/3-1/2,芬太尼,似乎安全,一般不需要剂量调整,肝功能衰竭影响很小,肝脏血流对代谢更重要,通常不需要调整剂量,肝功能不全患者使用阿片药物药物建议用法备注剂量建议*吗啡慎用,44,肾功能不全患者使用阿片药物,药物,建议用法,备注,吗啡,慎用;适当调整剂量,代谢产物会蓄积,引起药效增强和不良反应,羟考酮,慎用,密切观察;需要调整剂量,药物原型和代谢产物会蓄积,引起毒性和中枢镇静,芬太尼,*,似乎安全,可能需要调整剂量,没有活性的代谢产物,显示没有不良反应增加的风险;长期使用时观察,*,无活性代谢产物或忽略不计,肾功能不全患者使用阿片药物药物建议用法备注吗啡慎用;适当调整,45,不同程度肾功能不全使用阿片药物,药物,轻度,中度,重度,肌酐,150-300mmol/L,肌酐,300-700mmol/L,肌酐,700mmol/L,GRF20-50ml/min,GRF20-50ml/min,GRF10ml/min,吗啡,75%,常量,2.5-5mg q6-8h,1.25-2.5mg q6-8h,羟考酮,小剂量开始,避免,避免,芬太尼,常量,75%,常量,50%,常量,不同程度肾功能不全使用阿片药物药物轻度中度重度肌酐150-3,46,小 结,总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,选择相对安全的药物,低初始剂量,缓慢增加剂量,先用即释药物控制,随时观察。稳定后转为长效控缓释药物,注意观察患者状况的变化,限制不良反应,避免或者减少不良反应的同时,也应当帮助患者充分缓解疼痛,小 结总体来说,对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,47,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,48,恶心、呕吐,恶性肿瘤患者接受口服吗啡治疗时恶心的发生率约为15%30%,用药后第一天或最初几天明显,以后随着用药时间延长自行缓解,女性、非卧床患者、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐,严重病例可使用如下一些药物处理,包括胃复安、西沙必利、枢复灵、氟哌啶醇、氯吡嗪、吩噻嗪、东莨菪碱、5HT拮抗剂、地塞米松或其它皮质类固醇及中医中药方法,恶心、呕吐 恶性肿瘤患者接受口服吗啡治疗时恶心的发生率约为1,49,便秘,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应,资料显示接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%70%,很多因素可能加重吗啡引起的便秘,如一些代谢因素(如糖尿病,高钙血症,低血钾)、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药,对于便秘,要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂,如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理,便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应,资料显示接,50,过度镇静,少数病人在用药最初几天内,可能会出现,表现瞌睡,嗜睡,原因,长期的疼痛导致失眠,疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重,警惕药物过量,预防初次用量不宜过高,规范地进行剂量调整,治疗减少阿片类药用药剂量,或减低分次剂量,增加给药次数,或换用其他止痛药,给予兴奋剂咖啡因100200mg口服,q6h,过度镇静少数病人在用药最初几天内,可能会出现,51,精神症状,个别患者服用吗啡可引起精神症状,包括认知障碍、幻觉、谵妄等,但多数精神症状仅表现为认知能力的下降,出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别,安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安,可用苯二氮卓类药物处理,严重时需要减量或停药,精神症状 个别患者服用吗啡可引起精神症状,包括认知障碍、,52,皮肤瘙痒,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应,可以使用抗组胺制剂,如苯海拉明等,效果尚可,其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤瘙痒也有一定效果,皮肤瘙痒 口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,53,谢谢观看!,谢谢观看!,54,
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