阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,阿片类镇痛药的临床应用(修)文档ppt,阿片类镇痛药的临床应用(修)文档ppt,1,阿片类镇痛药,又称麻醉性镇痛药（,narcotic analgetics,），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。,除少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但规范化用于临床时，其止痛导致成瘾极为少见。研究显示，慢性疼痛和癌痛患者长期使用以控缓释阿片类药物为主的治疗时，成瘾的发生率极为罕见。,阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcotic analge,2,阿片受体分型：,、,、,、,受体,作 用,内源性配体,代表药物,1,脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌,内吗啡肽,吗啡,芬太尼,哌替啶,羟考酮,2,呼吸抑制、欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉,强啡肽,喷他佐新 丁丙诺非,羟考酮,脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控,受体活性,脑啡肽,喷他佐辛,呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大,未明,激素释放,阿片受体分型：、 、 受体作 用内源性配体代表,3,阿片受体的分布,主要分为,、,、,及,型,阿片受体在脑内分布广泛而不均匀,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑,均有高密度的阿片受体,阿片受体的分布主要分为 、 及 型,4,阿,片,受,体,阿片受体的分布：,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,与,疼痛,有关,边缘系统、蓝斑核,与,情绪及精神活动,有关,中脑盖前核,与,缩瞳,有关；,孤束核,与咳嗽反射、,呼吸中枢、中枢交感张力,血压,有关,(),脑干极后区、迷走神经背核,胃肠活动,阿 片 受 体阿片受体的分布：,5,阿片受体功能,在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素,内阿片肽,+,阿片受体,内源性痛觉调制系统；,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。,受体激动药,镇痛最强,受体,与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖,受体,参与吗啡的镇痛,受体激动,幻觉、烦躁,阿片受体功能在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递质、,6,作用机制,阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用。,脑啡肽通过抑制脊髓感觉神经末梢释放,P,物质,干扰痛觉冲动传入中枢,疼痛时，外周感觉神经的阿片受体上调，内源性阿片肽可由免疫细胞释放，产生局部镇痛。,作用机制阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，,7,作,用,机,制,阿片类作用于阿片受体,膜电位超极化,神经末梢的递质（,P,物质、,Ach,、,NA,、,DA,等）,阻断神经冲动的传递,产生各种效应,阿片类作用于,CNS,阿片受体，抑制,P,物质的释放，产生镇痛作用。,作 用 机 制阿片类作用于阿片受体膜电位超极化神经末梢的,8,抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强。, 受体参与吗啡的镇痛,M3G容易引起临床情绪兴奋或者激动，被认为有很强烈的拮抗吗啡和M6G的镇痛作用。,总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,边缘系统、蓝斑核与情绪及精神活动有关,GRF20-50ml/min,孤束核与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关(),需按麻醉药物管理条例严加管理。,吗 啡morphine,脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如苯海拉明等，效果尚可,其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度的阿片受体,作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，,缩瞳作用：针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质 与疼痛有关,将用药间隔增加到一般的两倍,脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均有高密度的阿片受体,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,突出前作用组织钙再摄取，因而抑制神经递质释放，阿片类药物已被证明能顾抑制多种神经递质的释放，包括,P,物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和,5,羟色胺。,阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点，可产生特殊的镇静和兴奋作用，例如，吗啡兴奋迷走神经核，而抑制仅隔数毫米的呼吸中枢。,神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制。,抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可,9,痛觉传导及阿片类的镇痛作用,脑啡肽,P,物质,脊髓中间神经元,中枢,脊髓接受神经元,脊髓后根痛觉传入神经元,痛觉传导及阿片类的镇痛作用脑啡肽 P物质 脊髓中间神经元 中,10,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,11,阿片受体激动药,指主要作用于,受体的激动药，典型代表,吗啡，临床麻醉应用最广泛的,芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此类。,特点：,镇痛作用强大，,反复应用易成瘾，,呼吸抑制。,需按,麻醉药物管理条例,严加管理。,阿片受体激动药 指主要作用于受体的激动药，典型代表,12,吗,啡,morphine,是阿片中的主要生物碱，,基本骨架：氢化菲核,吗 啡morphine是阿片中的主要生物碱，,13,体内过程,口服易吸收，有首过效应；生物利用度,30-40%,皮下、肌内和静脉注射无首过效应，生物利用度接近,100%,脂溶性低，亲水性强，只有极少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。,血浆蛋白结合率低（约,35%,）,主要在肝脏代谢，大部分自肾排出,T,1/2,=2.5-3.5h,可通过胎盘，也可经乳汁分泌,体内过程口服易吸收，有首过效应；生物利用度30-40%,14,药理作用,中枢神经系统,平滑肌,心血管系统,药理作用,15,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，使胆道排空受阻，引起胆绞痛(阿托品可拮抗),总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,止咳：可待因或右丙氧芬制剂，,生物利用度30-40%,阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用。,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%70%,密切监视下使用，需要时调整剂量,阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用。,羟考酮控释剂必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，否则会导致羟考酮快速释放和迅速吸收并产生相应的副作用。,大剂量可致心率减慢、体位性低血压。,舒芬太尼 sufentanyl,2小时，故而不仅起效快（1小时内起效）而且持续作用达12小时,舒芬太尼 sufentanyl,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,吗啡提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。,剂量依赖性使呼吸频率减慢，潮气量减少,5-30mg/4-6h,被誉为21世纪的阿片类药,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如苯海拉明等，效果尚可,中枢神经系统,(1),镇痛,：对各种躯体内脏疼痛均有效,对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。,对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛,。,可有效缓解或消除严重创伤、烧伤、手术、心肌梗死等引起的剧痛； 目前不主张作为缓解胆道平滑肌痉挛绞痛,该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，使胆道排空受阻，引起胆绞,16,（,2,）,镇静,改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，伴有欣快感并出现嗜睡、精神朦胧、神志障碍等,提高患者对疼痛的耐受力,安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒,部分病人可出现欣快症,该作用与吗啡激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体有关,（2）镇静改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，伴有欣,17,（,3,）,呼吸抑制,降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性,抑制脑桥呼吸调整中枢,剂量依赖性使呼吸频率减慢，潮气量减少,呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因,呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的,2,阿片受体所致,（3）呼吸抑制降低呼吸中枢对 CO2的敏感性,18,（,4,）镇咳,镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；,直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。,与激动延脑孤束核阿片受体有关。,（4）镇咳镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；,19,（,5,）其他中枢作用,缩瞳作用：,针尖样瞳孔,是吗啡中毒的特征之一,.,催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（,CTZ,），引起恶心、呕吐。,抑制下丘脑释放促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子及抗利尿激素的释放。,抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强。,（5）其他中枢作用缩瞳作用：针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.,20,平滑肌,（,1,）胃肠道,提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动,回盲瓣及肛门括约肌张力提高；,消化液分泌减少；,中枢抑制，便意迟钝。,（,2,）胆道,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，使胆道排空受阻，引起胆绞痛,(,阿托品可拮抗,),平滑肌（1）胃肠道,21,平滑肌,（,3,）支气管,大剂量吗啡时可导致支气管平滑肌时收缩，诱发和加重哮喘。,（,4,）膀胱,吗啡提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。,（,5,）子宫,吗啡降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。,平滑肌（3）支气管,22,心血管系统,（,1),扩张阻力血管及容量血管,机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，,常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。,大剂量可致心率减慢、体位性低血压。,(2),间接扩张脑血管：,吗啡引起的呼吸抑制，,CO2,潴留可使使脑血管扩张，导致颅内压升高。因此颅脑损伤，颅内高压患者禁用,心血管系统（1)扩张阻力血管及容量血管,23,临床应用,1.,镇痛：对各种疼痛均有效,用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）,用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）,椎管内镇痛。,临床应用1. 镇痛：对各种疼痛均有效,24,为急性左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难。,可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。,机制：,*,伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用,。,2 .,心源性哮喘,扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；,镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷；,降低呼吸中枢对,CO2,的敏感性，缓解呼吸困难,减慢心率，增强心肌收缩力，因而有利于心肌氧供需平衡。,为急性左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难。2 .心源性哮喘扩,25,3 .,镇咳止泻,：,由于阿片类药物种类繁多，一般很少直接使用吗啡。,止咳：可待因或右丙氧芬制剂，,止泻：阿片碱或阿片酊,。,4.,麻醉前给药、复合麻醉用药。,缓解疼痛和焦虑情绪,大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。,3 .镇咳止泻：由于阿片类药物种类繁多，一般很少直接使用吗啡,26,芬太尼及其衍生物,芬太尼,fentanyl,舒芬太尼,sufentanyl,阿芬太尼,alfentanyl,瑞芬太尼,remifentanyl,被誉为,21,世纪的阿片类药,芬太尼及其衍生物芬太尼 fentanyl,27,芬太尼,脂溶性高，易越过生物膜，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）,注药,20,-,90min,后，,Ct,出现,“,第二较低峰值,”,，与药物从周边室转移到血浆有关,由胃壁、肺释放入循环中。,单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长,4.2h,。,芬太尼主要经代谢清除，肝脏对其清除率强大，约为,8-21 ml/,（,kgmin,）大约等于肝血流，主要代谢产物为活性极低的去甲芬太尼，仅有,6,原型芬太尼经尿排出。,芬太尼脂溶性高，易越过生物膜，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪,28,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。,瑞芬太尼 remifentanyl,其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。,女性、非卧床患者、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐,对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。,总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛,总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,阿片类作用于CNS阿片受体，抑制P物质的释放，产生镇痛作用。,受体激动药镇痛最强,（1)扩张阻力血管及容量血管,芬太尼 fentanyl,小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；,当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。,3天1贴使用方便，患者恶心呕吐发生率可能也较低，夜间睡眠好；,2小时，故而不仅起效快（1小时内起效）而且持续作用达12小时,因此颅脑损伤，颅内高压患者禁用,抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强。,降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难,通过增加钾离子外流使突触后膜超极化。,药理作用,呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。,心血管抑制轻：,突出优点,心肌收缩力,(,),；,BP(,),；,芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；,小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；,与孤束核及第,、,对脑神经阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。,可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。,调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。药理作用呼吸抑制作用程度,29,临,床,应,用,对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。,芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,芬太尼是强阿片,受体激动药，可产生剂量依赖的止痛、呼吸抑制、镇静等作用，高浓度时导致意识丧失。,临 床 应 用对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中,30,芬太尼透皮贴剂,1.,缓释芬太尼透皮贴剂,2.,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,3.,芬太尼黏膜贴剂,4.,患者自控芬太尼离子电渗透皮贴剂,芬太尼透皮贴剂1.缓释芬太尼透皮贴剂,31,优点,芬太尼透皮贴剂已广泛应用于肿瘤止痛和慢性疼痛治疗。,与口服强阿片药物有同等疗效；因便秘副作用低，患者更易耐受；,3,天,1,贴使用方便，患者恶心呕吐发生率可能也较低，夜间睡眠好；,药效稳定，无封顶效应，不易发生药物中毒；,改善了患者的情绪和精神反应，提高生活质量，患者更愿意选用；,滥用的可能性低，该药既不能烫吸，也不易从残余药池中提取芬太尼。,优点芬太尼透皮贴剂已广泛应用于肿瘤止痛和慢性疼痛治疗。,32,注意事项,在首次使用贴剂时应告知患者贴剂发挥作用至少在,6,12,小时以后；,（第一贴使用的同时需使用长效口服阿片制剂，或能维持,12,小时止痛作用的合剂。）,原则上,72,小时更换,1,次，但少数患者可能间隔时间较短，但不应短于,48,小时；,佩戴贴剂可以洗浴；,换贴时应更换贴敷位置，减少对皮肤的刺激和防止毛囊炎的发生；,使用贴剂的部位只能用清水洗净，肥皂和洗洁净可能影响经皮药物的吸收；,贴剂理论上可以贴在除手脚掌面外的所有区域，但应注意贴剂必须完全与皮肤粘附，否则将影响药物吸收。,注意事项在首次使用贴剂时应告知患者贴剂发挥作用至少在612,33,羟考酮,羟考酮是,、,受体纯激动剂，其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂，等效止痛作用强度为吗啡的,2,倍。镇痛无封顶效应。,羟考酮的药效个体间差异较小，年龄和性别对药效作用影响不大，血药浓度和药效之间有较好相关性。,羟考酮及控释片口服吸收充分，吸收几乎不受食物及胃肠道,pH,值影响，口服生物利用度为,60,87,，是口服阿片类生物利用度最高的药物,代谢产物主要经肾脏排泄,羟考酮羟考酮是、受体纯激动剂，其作用类似吗啡等纯阿片受体,34,控释剂口服后出现双吸收相，快吸收相,t1/2,为,37,分钟（即释片的吸收半衰期为,0.4,小时），约,3,小时达峰浓度，慢吸收相或称持续释放相,t1/2,为,6.2,小时，故而不仅起效快（,1,小时内起效）而且持续作用达,12,小时,羟考酮控释剂必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，否则会导致羟考酮快速释放和迅速吸收并产生相应的副作用。,羟考酮控释片适用于中到重度癌性疼痛、非癌性疼痛，对内脏痛、神经病理性疼痛更为适合。,控释剂口服后出现双吸收相，快吸收相t1/2为37 分钟（即释,35,药物,起效时间,半衰期（,h,）,常用有效剂量,给药途径,作用持续时间（,h,）,盐酸吗啡,30min,2.5,5-30mg/4-6h,口服,4-5,数分钟,10mg/4-6h,肌内注射,皮下注射,硫酸吗啡控释片,1.5-2h,10-30mg/12h,8-12,芬太尼透皮贴剂,8-12h,25-100g/h,透皮贴剂,72,盐酸羟考酮缓释片,1h,内,4.5-5.1,10mg/12h,口服,8-12,药物起效时间半衰期（h）常用有效剂量给药途径作用持续时间（h,36,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,37,吗 啡,吗啡在肝脏被代谢为吗啡3葡萄糖醛酸（M3G)(55%)，吗啡6葡萄糖醛酸(M6G)(10%)，及其他产物，经肾脏排泄。,另外有大约10%药物原型直接排除体外。M6G是一种活性代谢产物，可以缓慢的穿越 血脑脊液屏障，即使在停止使用吗啡之后仍然可能造成潜在的中枢神经作用，例如嗜睡、恶心、呕吐、头晕、幻觉，严重的导致呼吸抑制甚至昏迷。,M3G容易引起临床情绪兴奋或者激动，被认为有很强烈的拮抗吗啡和M6G的镇痛作用。,吗 啡吗啡在肝脏被代谢为吗啡3葡萄糖醛酸（M3G)(55%),38,肝硬化患者使用吗啡后半衰期和血药浓度显著地增加，生物利用度达到100%左右，而健康人群大约是30%,肾功能不全的患者，对吗啡本身的清除影响不大，但是代谢产物M3G和M6G的清除率显著地下降，可能会导致严重的不良反应。在口服吗啡24小时内，中枢M6G浓度可能是肾功能正常人的15倍。,老年人慎用,禁忌症严重肝功能不全,肝硬化患者使用吗啡后半衰期和血药浓度显著地增加，生物利用度达,39,镇咳作用强，对各种剧咳均有效；,使用贴剂的部位只能用清水洗净，肥皂和洗洁净可能影响经皮药物的吸收；,安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,GRF20-50ml/min,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，使胆道排空受阻，引起胆绞痛(阿托品可拮抗),羟考酮及控释片口服吸收充分，吸收几乎不受食物及胃肠道pH值影响，口服生物利用度为6087，是口服阿片类生物利用度最高的药物,羟考酮是、受体纯激动剂，其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂，等效止痛作用强度为吗啡的2倍。,肌酐300-700mmol/L,是阿片中的主要生物碱，,贴剂理论上可以贴在除手脚掌面外的所有区域，但应注意贴剂必须完全与皮肤粘附，否则将影响药物吸收。,女性血药浓度较男性高25%,扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；,对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，使胆道排空受阻，引起胆绞痛(阿托品可拮抗),回盲瓣及肛门括约肌张力提高；,芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,3天1贴使用方便，患者恶心呕吐发生率可能也较低，夜间睡眠好；,芬太尼,芬太尼在肝脏被代谢为没有活性的去甲芬太尼(99%)，清除率极强大，肝功能损伤对芬太尼没有明显的影响,芬太尼与其他阿片类药物相比,受到肾损害的影响可能较少。芬太尼的代谢和清除几乎完全在肝脏完成，因此，大家认为，在肾功能受损的病人中，芬太尼的药代动力学只会略微受到改变。,老年患者使用芬太尼透皮贴剂，血药浓度有升高趋势，但药代动力学和AUC同年轻患者没有显著差异。,无肝肾功能障碍禁忌症,镇咳作用强，对各种剧咳均有效；芬太尼芬太尼在肝脏被代谢为没有,40,羟考酮,羟考酮在肝脏代谢为羟考酮及共轭羟考酮的联合体、去甲羟考酮、羟基吗啡和共轭羟基吗啡等多种代谢产物。,在肾损伤的病人中，羟考酮和它主要的代谢产物去甲羟考酮的浓度会分别增加,50%,和,20%,。羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮的,AUC,分别增高约,60%,、,60%,和,40%,肾功能障碍患者的清除半衰期会延长,肾功能损伤对羟考酮的影响远远大于吗啡。,有报道肾衰患者使用通常的剂量会发生中枢毒性和镇静,羟考酮羟考酮在肝脏代谢为羟考酮及共轭羟考酮的联合体、去甲羟考,41,在中重度肝疾病患者，羟考酮和主要它的代谢产物去甲羟考酮的峰值血药浓度会增加50%和20%，浓度时间曲线下面积（AUC）增加95%和65%。,羟考酮部分通过CYP2D6酶代谢为羟吗啡酮，可能会导致羟考酮和去甲羟考酮蓄积并产生相关的不良反应,老年患者慎用,禁忌症中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍,在中重度肝疾病患者，羟考酮和主要它的代谢产物去甲羟考酮的峰值,42,常用阿片药物,统计、医学因素的影响,药物,年龄,性别,肝功能不全,肾功能不全,吗啡,老年人清除率降低,无,慎用，密切监视，用药间隔增加到平常的两倍,建议减少剂量,慎用，调整剂量,羟考酮,老年人血药浓度增高,女性血药浓度较男性高,25%,慎用，密切监视以防过量。起始剂量为常量的,1/2,到,1/3,建议减少剂量,密切监视下使用，需要时调整剂量,建议减少剂量,芬太尼,老年人可能清除率降低,无,似乎安全，通常不需要调整剂量,可能不需要调整剂量,似乎安全，减小剂量,可能不需要调整剂量,常用阿片药物统计、医学因素的影响药物年龄性别肝功能不全肾功,43,肝功能不全患者使用阿片药物,药物,建议用法,备注,剂量建议,*,吗啡,慎用，注意观察，注意镇静,在重度肝功能不全患者，药物不容易代谢,将用药间隔增加到一般的两倍,羟考酮,慎用，密切观察以防过量,在重度肝功能不全患者，药物不容易代谢为活性产物,起始剂量减到一般的,1/3-1/2,芬太尼,似乎安全，一般不需要剂量调整,肝功能衰竭影响很小，肝脏血流对代谢更重要,通常不需要调整剂量,肝功能不全患者使用阿片药物药物建议用法备注剂量建议*吗啡慎用,44,肾功能不全患者使用阿片药物,药物,建议用法,备注,吗啡,慎用；适当调整剂量,代谢产物会蓄积，引起药效增强和不良反应,羟考酮,慎用，密切观察；需要调整剂量,药物原型和代谢产物会蓄积，引起毒性和中枢镇静,芬太尼,*,似乎安全，可能需要调整剂量,没有活性的代谢产物，显示没有不良反应增加的风险；长期使用时观察,*,无活性代谢产物或忽略不计,肾功能不全患者使用阿片药物药物建议用法备注吗啡慎用；适当调整,45,不同程度肾功能不全使用阿片药物,药物,轻度,中度,重度,肌酐,150-300mmol/L,肌酐,300-700mmol/L,肌酐,700mmol/L,GRF20-50ml/min,GRF20-50ml/min,GRF10ml/min,吗啡,75%,常量,2.5-5mg q6-8h,1.25-2.5mg q6-8h,羟考酮,小剂量开始,避免,避免,芬太尼,常量,75%,常量,50%,常量,不同程度肾功能不全使用阿片药物药物轻度中度重度肌酐150-3,46,小 结,总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,选择相对安全的药物,低初始剂量，缓慢增加剂量,先用即释药物控制，随时观察。稳定后转为长效控缓释药物,注意观察患者状况的变化，限制不良反应,避免或者减少不良反应的同时，也应当帮助患者充分缓解疼痛,小 结总体来说，对于肝肾功能不全患者的癌痛治疗,47,阿片类镇痛药的临床应用 ppt课件,48,恶心、呕吐,恶性肿瘤患者接受口服吗啡治疗时恶心的发生率约为15%30%,用药后第一天或最初几天明显，以后随着用药时间延长自行缓解,女性、非卧床患者、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐,严重病例可使用如下一些药物处理，包括胃复安、西沙必利、枢复灵、氟哌啶醇、氯吡嗪、吩噻嗪、东莨菪碱、5HT拮抗剂、地塞米松或其它皮质类固醇及中医中药方法,恶心、呕吐 恶性肿瘤患者接受口服吗啡治疗时恶心的发生率约为1,49,便秘,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%70%,很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药,对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理,便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示接,50,过度镇静,少数病人在用药最初几天内，可能会出现,表现瞌睡，嗜睡,原因,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重，警惕药物过量,预防初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整,治疗减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药,给予兴奋剂咖啡因100200mg口服，q6h,过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现,51,精神症状,个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降,出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别,安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药,精神症状 个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括认知障碍、,52,皮肤瘙痒,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现瘙痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如苯海拉明等，效果尚可,其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤瘙痒也有一定效果,皮肤瘙痒 口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤瘙痒发生率约为2%10%,53,谢谢观看！,谢谢观看！,54,