呼吸衰竭指南临床解读-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/18,编辑版ppt,#,急性呼吸衰竭诊治指南解读,1,编辑版ppt,急性呼吸衰竭诊治指南解读1编辑版ppt,呼吸衰竭的概念,通气障碍,换气障碍,低氧血症,器官组织缺氧表现,2,编辑版ppt,呼吸衰竭的概念通气障碍换气障碍低氧血症器官组织缺氧表现2编辑,氧疗,氧疗,湿化和雾化,机械通气,有创,无创,营养,营养和感染,营养的计算,激素,呼吸 兴奋剂,3,编辑版ppt,氧疗氧疗湿化和雾化机械通气有创无创营养营养和感染营养的计算激,氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧,降低呼吸功,缓解慢性缺氧的临床症状,预防或减轻心肺负荷,4,编辑版ppt,氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧,缺氧的表现,意识改变,呼吸困难,紫绀,呼吸频数,5,编辑版ppt,缺氧的表现意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数5编辑版ppt,氧疗的指针,缺氧的临床表现,客观的依据是动脉血气检查,P a O 2 ,压力伤,为什么本质是生物伤？,22,编辑版ppt,机械通气相关性肺损伤压力伤 ( b a r o t r a,生物伤,生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。（见图,2,）。,这个过程被称为生物伤。,23,编辑版ppt,生物伤生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞,肺保护性通气策略,低潮气量和允许性高碳酸血症,最佳,PEEP,和肺开放,肺复张手法,24,编辑版ppt,肺保护性通气策略低潮气量和允许性高碳酸血症24编辑版ppt,低潮气量和允许性高碳酸血症,限制潮气量,Vt,：,6-8ml/kg,限制跨肺压,Pplat30-35cmH2O,PH,不低于,7.1-7.2,容许,Pco2,不超过,80-100mmHg,25,编辑版ppt,低潮气量和允许性高碳酸血症限制潮气量Vt： 6-8ml/kg,容许性高碳酸血症（,P H C,）,目的,避免肺顺应性差时高平台压带来的气压,-,容量伤,原因,小潮气量通气不可避免的会引起,P H C,和酸中毒,26,编辑版ppt,容许性高碳酸血症（P H C）目的避免肺顺应性差时高平台压带,最佳,PEEP,和肺开放,最大限度肺复张和氧合状态,不影响心排血量和诱发肺损伤,27,编辑版ppt,最佳PEEP和肺开放最大限度肺复张和氧合状态不影响心排血量和,最佳,PEEP,V,P,PEEP: 3 cmH,2,O,V,P,PEEP: 8 cmH,2,O,LIP,UIP,28,编辑版ppt,最佳PEEPVPPEEP: 3 cmH2OVPPEEP: 8,最佳,PEEP,LIP,是吸气支平坦段和陡直段的转折点,代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始,最佳,PEEP=LIP+2cm H2O,29,编辑版ppt,最佳PEEPLIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点29编辑版p,“开放肺”通气策略,萎陷的肺复张,保持理想的气体交换,30,编辑版ppt,“开放肺”通气策略萎陷的肺复张保持理想的气体交换30,肺复张手法,在,MV,过程中,问断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时问,(,一般不超过,2 mi n ),包括持续充气,、,叹气,、,高频通气,、,高频震荡通气,、,高水 平,P E E P,、,控制性高平台压和间断大潮气通气、持续气道正压通气,、,P C V,、,双水平正压通气,31,编辑版ppt,肺复张手法在 MV过程中, 问断地给予高于常规平均气道压的压,无创呼吸机,常规治疗,氧疗,支气管扩张剂,激素及抗生素,无创,呼吸困难（包括呼吸急促）或酸中毒,有创,半小时到一小时仍无效,32,编辑版ppt,无创呼吸机常规治疗氧疗支气管扩张剂激素及抗生素无创呼吸困难（,无创呼吸机,轻微,严重,中等,33,编辑版ppt,无创呼吸机轻微严重中等33编辑版ppt,无创呼吸机,危险分层,PH7.35,PH: 7.30-7.35,PH:7.20-7.30,PH7.35PH: 7.30-7.35P,营养和感染,免疫力下降,受损修复减慢,肺泡萎陷加重呼吸机疲劳,35,编辑版ppt,营养和感染免疫力下降受损修复减慢肺泡萎陷加重呼吸机疲劳35编,营养支持治疗,选择什么样的途径营养支持治疗？,肠内营养给机械通气患者带来什么？,急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？,36,编辑版ppt,营养支持治疗选择什么样的途径营养支持治疗？36编辑版ppt,早期肠内营养,(EN),早期,EN,有较少的感染并发症,极力推荐早期,EN,（,24-48,小时）,如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予肠外营养（PN）,Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,37,编辑版ppt,早期肠内营养(EN)早期EN有较少的感染并发症Canadia,肠内营养,优点：维护肺免疫功能,給多少？如何给？：低量（,10ml/h,维持,6,天后再快速到目标量）,or,快速达标（,25ml/h,开始尽快增至目标量）,38,编辑版ppt,肠内营养优点：维护肺免疫功能38编辑版ppt,多中心随机对照研究,39,编辑版ppt,多中心随机对照研究39编辑版ppt,研究结论,ALI,机械通气患者，前,6,天给予小剂量肠内营养与,快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率,无明显降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,40,编辑版ppt,研究结论ALI机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与Nat,激素及呼吸兴奋剂应用,“早期 、中小剂量 、延长时间 、逐渐减量 ” 应用糖皮质激素治疗急性肺损伤,在,A R D S,晚期或,A R D S,病情得不到改善时,肾上腺皮质激素的 “营救治疗 ”往往能使肺功能得到快速的改善,41,编辑版ppt,激素及呼吸兴奋剂应用“早期 、中小剂量 、延长时间,呼吸兴奋剂,肺部病变严重,呼吸肌疲劳,气道阻塞或分泌物潴留,呼吸兴奋剂无效,心跳骤停引起的呼吸抑制,呼吸兴奋剂可加重脑缺氧,不宜使用。,呼吸兴奋剂作用时间较短,剂量过大可引起惊厥等不良反应。,随着呼吸机的普遍应用,呼吸兴奋剂已较少使用,仅作为辅助治疗手段,42,编辑版ppt,呼吸兴奋剂肺部病变严重, 呼吸肌疲劳, 气道阻塞或分泌物潴留,谢谢,43,编辑版ppt,谢谢43编辑版ppt,