风湿性多肌痛课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿性多肌痛,polyalgia rheumatica PMR,风湿性多肌痛polyalgia rheumatica PM,风湿性多肌痛课件,概 述,PMR,是一种常发于老年人的风湿性疾病,是一组临床综合征,无特异性诊断方法,报道较少，我国,20,世纪,90,年代才有陆续的报道,临床医生对该病的认识不足 患者缺乏对本病知识的了解,临床极易造成误诊、漏诊,概 述PMR是一种常发于老年人的风湿性疾病,19,世纪,60,年代,PMR,作为一种不同于风湿性关节炎、,GCA,的疾病被广泛承认,1957,年,Barber,首次提出“风湿性多发性肌痛”这一概念,10,年时间,研究未发现,1,例病人发展为坏死性关节炎,60,年后,Bagratuni,把一组,PMR,有关节症状的病人描述为“风湿性关节病”,1888,年,Bruce,首先描述，根据临床表现定义为“老年性痛风”,19世纪60年代PMR作为一种不同于风湿性关节炎、GCA的疾,到目前为止，,PMR,完全为一临床诊断,其病因及发病机制尚不清楚,流行学发现，随着年龄增长,PMR,发病率亦随之增多,是西方老年人最常见的血管炎，而黑人、亚洲人和土生的非洲人较少发病,50,岁以下,50,岁以上,70,岁以上,70,岁上升为,112,2,10,万,到目前为止，PMR完全为一临床诊断50岁以下70岁上升为1,以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征,以肩胛带肌、骨盆带肌及颈部肌肉疼痛及僵直较重,可伴有全身反应 发热、贫血、血沉明显增快等,以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征,病因,遗传,美国明尼苏达州,olmsted,地区白人与北欧人发病率相近 明显高于其他人群,HLA-DR4 HLA-B8,及,CW3,单倍体出现率高于对照组,有家族聚集发病现象,内分泌因素 女性发病率明显高于男性,感染 患病人群腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体,滴度明显增高,病因遗传,病理特征,无特殊的病理特征,活动期病人胸锁、肩、骶髂关节内镜检查及滑膜活检可见单核细胞浸润性滑膜炎,滑液中中性粒细胞极少，无纤维素沉积,99mTc,骨扫描提示滑膜炎存在,骨骼肌活检 选择性,型肌纤维萎缩,型肌纤维内虫食样或轴空样改变,部分肌纤维内脂肪滴增多,病理特征无特殊的病理特征,发病机制,体液免疫与细胞免疫均参与了,PMR,的发病过程,CD+8,细胞明显减少,CD+4/CD+8,比值升高，诱导,B,淋巴细胞活化 大量免疫球蛋白 自身免疫反应,PMR,活动期,CIC,、球蛋白明显增高,不完全清楚,发病机制不完全清楚,发病机制,CIC,、,C-,反应蛋白、红细胞沉降率的增高与病情呈正相关，治疗后这些指标均降至正常水平,循环淋巴细胞增加、外周血杀伤细胞与抑制,T,细胞的比例降低,细胞免疫异常,糖皮质激素治疗能获得满意的治疗效果,发病机制CIC、C-反应蛋白、红细胞沉降率的增高与病情呈正相,临床表现,一般症状,起病 突然 阴袭,1/3,患者 全身症状 发热 疲乏、食欲不振、体重下降,典型症状,颈肌、肩胛带肌,僵痛,肌痛对称性分布,严重者起床 穿衣 梳头困难 误诊为肩周炎,骨盆带肌,僵痛,下蹲 、上下楼梯困难 甚至不能翻身和深呼吸 误诊为肌炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征,晚期可出现关节肌肉活动障碍 肌萎缩,临床表现一般症状,临床表现,少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水肿 随近端肢体症状而出现 对称性 上下肢均可受累,部分病人胸锁、肩、膝或髋关节一过性滑膜炎、腕管炎、腱鞘炎等,常累及膝、腕及掌指关节 不对称 自限性,骨盆区与颈部较少累及,一般无内脏或系统性受累表现,临床表现少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水肿 随近,实验室检查,轻、中度正细胞正色素性贫血,血沉显著增快,C,反应蛋白增高,转氨酶可升高 但血清肌酶多在正常,IL-6,增高,肌电图和肌活检无炎性肌病的依据,抗核抗体 其他自身抗体 类风湿因子阴性,B,超、,MRI,可见肩、膝或髋关节滑膜炎,实验室检查轻、中度正细胞正色素性贫血,诊断,根据临床经验排除性诊断,老年人 不明原因发热 血沉或,C,反应蛋白、,IL-6,升高、不能解释的中度贫血 肩背四肢疼痛，活动障碍,排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病要考虑,PMR,诊断,诊断根据临床经验排除性诊断,诊断标准,满足以下三条标准可作出诊断,发病年龄,50,岁,颈、肩胛带或及骨盆部肌痛、晨僵,血沉,40mm/h,或小剂量糖皮质激素有效,满足和，如血沉正常，则对小剂量糖皮质激素,(,泼泥松,1015mg,d),治疗反应良好可代替标准,诊断标准满足以下三条标准可作出诊断,鉴别诊断,巨细胞动脉炎,类风湿关节炎,多发性肌炎,纤维肌痛综合征,其他,鉴别诊断巨细胞动脉炎,巨细胞动脉炎,(Giant cell arteritis,，,GCA),巨细胞动脉炎,(GCA),与,PMR,关系密切,70,的,GCA,伴有,PMR,，受累的人群一致,PMR,可能是,GCA,的临床表现之一,但大多数,PMR,单独存在，始终不发展成为,GCA,，可能是独立的两种疾病，常在同一患者中出现,两者治疗方法和预后显著不同，在诊断,PMR,前应排除,GCA,巨细胞动脉炎(Giant cell arteritis，G,颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检等鉴别,颞动脉活检的适应证是：诊断为,PMR,，但小剂量激素治疗不敏感；进一步出现与颅动脉有关的新的症状颞动脉怒张、搏动增强或减弱，伴头皮痛、视觉异常、下颌运动障碍 ；,EsR,持续升高，或激素治疗后仍有以上症状,颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检等鉴别,类风湿关节炎,持续对称性小关节炎 关节肿胀、畸形，,RF,和抗,CCP,抗体阳性,X,线骨质破坏等，,而,PMR,可有关节肿胀，但无持续性关节破坏，无持续性小关节滑膜炎,RF,常阴性,类风湿关节炎持续对称性小关节炎 关节肿胀、畸形，RF和抗C,多发性肌炎,以进行性近端肌无力为主要表现,1/3,患者类风湿因子、抗核抗体阳性,肌萎缩、肌酶谱增高、肌电图呈肌源性损害、肌肉活检淋巴细胞浸润 肌纤维萎缩,PMR,患者肌电图、肌酶谱和肌活检正常 肌痛较肌无力明显，类风湿因子与抗核抗体阴性,肌病多大剂量激素应用,多发性肌炎以进行性近端肌无力为主要表现,纤维肌痛综合征,多见年轻人,常有情绪因素伴睡眠障碍、紧张性头疼、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎,ESR,正常，,RF,阴性，躯体有,18,个固定对称的压痛点,肌力和关节正常,糖皮质激素治疗无效,纤维肌痛综合征多见年轻人,其他,系统性淀粉样变性病,早期表现与,PMR,相似 免疫电泳有单克隆带 对糖皮质激素治疗无效 对颞动脉进行淀粉样蛋白染色可资鉴别,恶性肿瘤及结核：某些恶性肿瘤及结核可伴有骨骼肌肉疼痛，常伴有其他临床表现，全身症状也容易与风湿性多肌痛相鉴别,其他系统性淀粉样变性病 早期表现与PMR相似 免疫电泳有,其他风湿性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎等均有相应的临床特点和实验室检查,感染性疾病：急性细菌性心内膜炎可有类似风湿性多肌痛的症状，发热可以做血培养鉴别,病毒感染 可出现肌痛、发僵 症状多在数天或,1,周内消失,PMR,多在,1,月后症状消失,其 他,风湿性多肌痛,其他风湿性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎等均,治 疗,一般泼尼松,10mg,15mg/d,，一周内症状迅速改善，,2,4,周病情稳定减量,维持量,5,10mg/d,病情重、发热、肌痛、活动明显障碍者泼尼松,15,30mg/d,症状好转逐渐减量,小剂量糖皮质激素是治疗,PMR,的首选药物,治 疗一般泼尼松10mg15mg/d ，一周内症状迅速改善,并发,GCA,者 糖皮质激素,40mg,60mg/d,糖皮质激素的疗程存在分歧 通常,2,年,国外报道,PMR,维持治疗的平均时间为,3,年,停药后随访,5,年不复发可认为病情完全缓解,治疗前血沉快 外周血白细胞高者易发生激素抵抗,激素减量过快易复发,并发GCA者 糖皮质激素40mg60mg/d,发病年龄大、女性、治疗前,ESR,快和平均日激素用量低都是治疗时间长、临床缓解率低的重要危险因素,合并,TA,和复发也是长期治疗的指证之一,发病年龄大、女性、治疗前ESR快和平均日激素用量低都是治疗时,糖皮质激素,消化道溃疡或出血,精神失常,柯兴氏综合征,肾上腺皮质功能减退,感染,高血压,高血糖,低钾血症,骨质疏松及股骨头坏死,副作用,糖皮质激素消化道溃疡或出血感染 副作用,常规激素治疗疗程长，风险较大,联合用药治疗以减少激素用量，缩短激素疗程，对提高疗效具有重要意义,常规激素治疗疗程长，风险较大,非甾体类抗炎药,单纯,PMR,者,病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗炎药,2,4,周不能控制病情，改用糖皮质激素,注意预防非甾体类抗炎药副作用,非甾体类抗炎药单纯PMR者,免疫抑制剂,对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应,对激素治疗抵抗和复发者,可考虑应加用免疫抑制剂治疗,甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治疗,PMR,治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮质激素组的对照，疗效不明确,免疫抑制剂对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应,生物制剂,Infliximad,是肿瘤坏死因子,拮抗剂,个别报道 部分,PMR,使用后获得良好效果顽固性,PMR,或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全缓解或减少急速用量,意大利,Carlo Salvarani,博士观察了,51,名新近确诊的风湿性多肌痛患者，分组接受强的松联合英夫利昔单抗或强的松联合安慰剂治疗，得出两组间复发率无明显差别,生物制剂Infliximad 是肿瘤坏死因子拮抗剂,白芍总苷,多环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫以及炎性反应过程,可以减轻自身免疫性炎症，并有镇痛作用,临床研究发现，不宜应用强效免疫抑制剂的患者，可选择白芍总苷联合治疗,白芍总苷,复发是治疗中的难点,国外文献报道复发率,25%60%,复发常发生在激素减量的第,1,年内，强的松由,7.5mg/d,减至,5mg/d,发生,是否合并,GCA,对复发率无影响,哪些患者易复发， 复发预示因素尚不清楚，临床表现与复发无关， 而激素减量过快常引起复发,复发是治疗中的难点,风湿性多肌痛无大血管炎,Myklebust,报道了,PMR,患者的十年随访,发生中风、肿瘤和心血管事件与正常对照组无差异,有的患者复发与缓解相交替,疾病后期可出现废用性肌萎缩,大多预后良好,风湿性多肌痛无大血管炎,Thank you,Thank you,