结核性脑膜炎【传染科】--课件

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传染科,结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。,概 述,结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性,发病机理及病理,PATHOPHYSIOLOGY,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。,颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延。,直接蔓延,蛛网膜下腔 脑膜,原发病灶,血,脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤,疾病,（麻疹、百日咳 ）,发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY结核性脑膜炎是,病 理,PATHOLOGICAL,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核,结节,蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在,神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最,容易造成颅神经损害如,VII,、,III,、,IV,病 理 PATHOLOGICAL脑膜 弥漫性充,结核性脑膜炎的颅底渗出,结核性脑膜炎的颅底渗出,脑实质,室管膜及脉络丛受累，出现脑室管,膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受,累出现截瘫等,脑血管,早期 急性动脉炎,晚期 动脉内膜炎,管腔闭塞 脑组织缺血、梗死、软化,、偏瘫,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）,脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少,大脑导水管及第 交通性脑积水,四脑室以上阻塞,阻塞性脑积水,脑积水,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期,临 床 表 现,CLINICAL MANIFESTIONS,早期（前驱期）,12,周,1,、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦等。,2,、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。,3,、其他 ： 头痛、呕吐。,此期脑脊液有改变,临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS,临 床 表 现,CLINICAL MANIFESTIONS,中期（脑膜刺激征期）,12,周,1,、结核中毒症状更明显,2,、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎，幼婴表现为前囟隆起、颅缝分离。,3,、脑膜刺激征阳性：颈项强直、,kernig,征、,brudzinski,征。,4,、颅神经损害：最常见面神经，其次是外展神经、眼神经。,5,、植物神经功能紊乱,6,、其他,临 床 表 现CLINICAL MANIFESTION,临 床 表 现,CLINICAL MANIFESTIONS,晚期（昏迷期）,13,周,1,、昏迷。,2,、频繁惊厥。,3,、水盐代谢失调：,4,、一般情况极差，常因脑疝形成、呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。,5,、其他。,临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS,实 验 室 检 查,1,、脑脊液检查,外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、,PCR,。,2,、,X,线检查：,常规进行胸部,X,线摄片。,3,、,CT,（电子计算机轴断层摄影）。,4,、,PPD,实 验 室 检 查 1、脑脊液检查,诊 断,DIAGNOSIS,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。,二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。,中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损,害。晚期昏迷、频繁惊厥等。,三、胸部,X,线摄片多有结核病灶。,四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多，,数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化,物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。,五、,PPD,阳性。,六、脑,CT,或磁共振（,MRI,）,诊 断DIAGNOSIS 一、流行病史：接触史、卡介苗接,脑脊液不典型者,聚合酶链反应（,PCR,技术） 测结核菌体,DNA,抗结核菌的抗体测定,结核菌抗原检测,腺苷脱氨酶活性测定,脑脊液结核菌培养,脑脊液不典型者聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体DN,鉴 别 诊 断,DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,一、化脓性脑膜炎,二、病毒性脑膜炎,三、新隐球菌脑膜炎,鉴 别 诊 断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎,新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎,治 疗,TREATMENT,一般支持治疗,抗结核治疗,降低颅内压,对症治疗,治 疗 TREATMENT,一般治疗,卧床休息，营养支持，,昏迷患者可予鼻饲或者肠外,营养，以保证足够热量，经常翻身，防止坠积性肺炎及褥疮。做好眼睛，口腔，皮肤护理。,一般治疗,抗结核治疗,1,、强化治疗阶段 ：,INH + RFP + PZA + EMB,疗程,3,个月,2,、巩固治疗阶段：,INH,、,RFP,、,EMB,，总疗程不少于年，或脑脊液恢复正常后继续治疗个月。,抗结核治疗,降颅内压增高的治疗,1,、激素,强地松,12mg/kg/d,疗程,812,周。,2,、脱水剂,20%,甘露醇 ,.5-1g/kg/,次,q4-6H,脑疝形成时可每次,g/kg,。,甘油果糖,0.5-1 g/kg/,次,q6-8H,3,、利尿剂：速尿,1-2 mg/kg/,次,2-3,次,/,日。,4,、腰穿减压和鞘内注药：脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制；颅内压高，应用激素及甘露醇效果不明显，不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流；脑脊液蛋白量大于,.0g/L,。,降颅内压增高的治疗,对症治疗,一、抗惊厥处理,安定,0.2-0.3 mg/kg/,次,im,或,iv,鲁米那,8-10 mg/kg/,次,im,二、纠正水及电解质紊乱,1,、稀释性低钠血症：,3%NaCl,每次,6,12ml,提高血钠,5,10mmol/L,。,2,、脑性失盐综合征：等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以,3%NaCl,以提高血钠浓度。,3,、低钾血症,对症治疗一、抗惊厥处理,习题,女性，30岁，患结核性脑膜炎，给予抗结核治疗，病情好转，但近期血ALT明显增高至500单位，血胆红素也升高，以下哪项处理正确,A.待1周后复查，暂不处理,B.停所有抗结核药，继续观察,C.维持原治疗，继续观察，加强保肝措施,D.停利福平，保留异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，并加强保肝治疗,E.停所有抗结核药，加强保肝治疗，同时鞘内注药异烟肼和地塞米松,答案：D；重症结核，出现肝酶和胆红素的升高,习题女性，30岁，患结核性脑膜炎，给予抗结核治疗，病情好转，,习题,男性患者，31岁，因发热，头痛，呕吐1周，确诊为结核性脑膜炎，其治疗除降颅压外，抗结核治疗应选择的药物依次为,A.异烟肼，吡嗪酰胺，利福平，乙胺丁醇,B.吡嗪酰胺，乙胺丁醇，异烟肼，利福平,C.异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺,D.异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，利福平,E.利福平，异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺,答案：A;异烟肼，吡嗪酰胺可透过血-脑屏障进入脑脊液，而其他药物虽然在脑膜炎时也可透过血-脑屏障但浓度和作用低于这两药。,习题男性患者，31岁，因发热，头痛，呕吐1周，确诊为结核性脑,习题,需常规加用激素治疗的结核病有,A.支气管淋巴结结核,B.继发性肺结核,C.结核性脑膜炎,D.肾结核,E.原发性肺结核,答案：C,习题需常规加用激素治疗的结核病有,习题,1.治疗结核性脑膜炎首选药物是,A.异烟肼,B.利福平,C.左旋氧氟沙星,D.链霉素,E.乙胺丁醇,答案：A；异烟肼血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20200余倍，可以通过血-脑屏障，脑脊液中药物浓度也很高。,习题1.治疗结核性脑膜炎首选药物是,END,END,谢谢！,结核性脑膜炎【传染科】-课件,