继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍--课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,继发性高血压筛查的时机,与治疗策略中的取舍,继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,1.,继发性高血压定义和流行病学,2,目 录1. 继发性高血压定义和流行病学2. 继发性高血压筛,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍-课件,4,定义及流行病学,继发性高血压,(secondary hypertension),是病因明确的高血压，当查,出,病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高,血,压可被治愈或明显缓解,。,继发性高血压在高血压人群中占,5%-10%,，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。,5,定义及流行病学 继发性高血压(secondary hyper,(,一,),肾性：,1,肾实质性疾病,(1),急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎,(2),遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎,(3),多囊肾,(4),肾盂积水,(5),肾素分泌性肿瘤,(6),糖尿病性肾病,(7),结缔组织病,2,肾血管性,(1),纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄,(2),动脉粥样硬化致肾动脉狭窄,(3),肾梗塞,(4),多发性大动脉炎致肾动脉狭窄,(5),肾动脉血栓形成,(6),肾动脉夹层,3,肾外伤,继发性高血压病因分类,6,(一)肾性： 1肾实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎，,继发性高血压病因分类,(,二,),内分泌性,1,甲状腺及甲状旁腺,(1),甲状腺功能亢进,(2),甲状腺功能减退,(3),甲状旁腺功能亢进,2,肾上腺,(1),库欣综合征,(2),原发性醛固酮增多症,(3),嗜铬细胞瘤,(5),糖类皮质激素反应性肾上,(4),先天性肾上腺皮质增生性异常综合征,腺皮质功能亢进,3,垂体：肢端肥大症,(,三,),睡眠呼吸暂停综合征,7,继发性高血压病因分类(二)内分泌性1甲状腺及甲状旁腺(1),继发性高血压病因分类,(,四,),神经原性,1,脑部肿瘤,2,脑炎,3,延髓型脊髓灰质炎,4,自主神经功能异常,5,肾上腺外嗜铬细胞瘤,6,脑外伤,(,五,),机械性血流障碍,1,动静脉瘘,(,动脉导管未闭等,),2,主动脉瓣关闭不全,3,主动脉缩窄,4,动脉粥样硬化性收缩期高血压,(,六,),外源性,1,中毒,2,药物,(1),交感神经胺类,(3),避孕药,(4),大剂量强的松,(2),单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺,(,包括含酪胺高食物、干酪、红酒,),合用,(5),肾移植后用药,(6),大量甘草制剂的摄入,(,七,),其他,1,妊娠高血压,2,真性红细胞增多症,3,烧伤,8,继发性高血压病因分类(四)神经原性 1脑部肿瘤 2脑炎,9,作者、报告年份,Gifford1969 Berglun,等,1976,Rudnich,等,1977 Danielson,等,1981 Siuclair,等,例数,N=4339 689 665 1000 3783,原发性高血压,89% 94% 94% 95.3% 92.1%,慢性肾脏疾病,5 4 5 2.4 5.6,肾血管疾病,4 1 0.2 1.0 0.7,主动脉缩窄,1 0.1 0.2 ,原发性醛固酮,0.5 0.1 0.1 0.3,柯兴综合征,0.2 0.2 0.1 0.1,嗜铬细胞瘤,0.2,？, 0.2 0.1,口服避孕药,0.2 0.8 1.0,各种病因高血压的诊断频率,9,9作者、报告年份 Gifford1969 Ber,继发性高血压的检出,10,继发性高血压的检出10,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,11,目 录1. 继发性高血压定义和流行病学2. 继发性高血压筛,继发性高血压筛查,Who,A.,全体高血压人群,B.,顽固性高血压人群,12,继发性高血压筛查WhoA.全体高血压人群B.顽固性高血压人群,反对全人群筛查的原因,昂贵费用限制,筛查项目可行性差,筛查后的治疗措施仍以血压控制为主,只筛查,重点人群,强调中国国情：投入低，认识差,13,反对全人群筛查的原因昂贵费用限制 筛查后的治疗措施仍以血压控,筛查，其实并不难,14,筛查，其实并不难14,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查,如果高度怀疑,SHT,，再进行特殊检查,15,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查如果高度怀疑SH,继发性高血压的筛查,初步排查,精确诊断,专科检查,病史,体格检查,一般实验室检查,临床试验,专科实验室检查,确定治疗方案,可疑患者,1,2,3,16,继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史临床试验确定治,病 史,1,CKD,家族史（多囊肾）,肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）,药物,/,化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖,/,盐皮质激素、,NSAID,、,EPO,、环孢素,反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤,发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）,甲状腺疾病症状,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,17,病 史1CKD家族史（多囊肾）2013 ESH/ESC G,体格检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,18,体格检查2013 ESH/ESC Guidelines fo,实验室检查,3,常规,血红蛋白、红细胞压积。,空腹血糖,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,、,TG,血清钾，钠。,血清尿酸。,血清肌酐（估测,GFR,）。,尿常规,微量白蛋白尿,12,导,ECG,4,附加,HbA,1,C,（,FBG5.6mM/L,或患糖尿病）,定量蛋白尿（尿蛋白,+,）,尿钾、钠,自测血压和,ABPM,超声心动图。,Holter,颈动脉超声,外周动脉,/,腹部超声。,PWVABI,眼底检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,19,实验室检查3常规4附加2013 ESH/ESC Guidel,注意事项,SH,和,EH,患者可以并存,注意随诊观察,部分疾患无法早期确诊,不要根据单一结果确诊,不要盲目剖腹探查,“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,筛查,20,注意事项SH和EH患者可以并存筛查20,发病年龄,180/110mmHg,）；,血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；,常用的五大类降压药物效果不佳；,血压波动大或阵发性高血压；,坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；,双上肢血压不对称；,体检闻及血管杂音；,未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；,服用,ACEI/ARB,后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；,高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；,急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；,单侧肾萎缩。,继发性高血压筛查重点人群,21,发病年龄1.5cm,或肾动脉,RI,升高,怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者,25,肾动脉狭窄针对性筛查2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可,无,RAS,有,RAS,临床随访,处理危险因素,核素扫描评估,肾血流分数,双侧,RAS,单侧,RAS,且存,在不对称灌注,单侧,RAS,且存,在对称性灌注,考虑再血管化,临床随访,处理危险因素,26,无RAS有RAS临床随访核素扫描评估双侧RAS单侧RAS且存,原醛针对性筛查,27,原醛针对性筛查27,ARR,切点,PRA,PRA,ng/ml.h,pmol/L.min,PAC ng/dl,20,1.6,30,2.5,40,3.1,PAC pmol/L,750,60,1000,80,28,28,ARR切点PRAPRAng/ml.hpmol/L.minP,确诊试验,29,29,确诊试验2929,30,高度怀疑,PA,的高血压患者,肾上腺,CT,ARR,筛查,确诊试验,腹腔镜肾上腺切除,盐皮质激素受体拮抗剂,肾上腺静脉取血,亚型判定,不考虑手术,单侧,双侧,+,+,-,-,排除,30,30高度怀疑PA的高血压患者肾上腺CTARR筛查确诊试验腹腔,嗜铬细胞瘤,临床可疑,阳性,24h,尿变肾上腺素,-,变去甲肾上腺素,(2,次,),阴性,变肾上腺素,变去甲肾上腺素,肾上腺,CT,CT/,核素追踪定位,排除,手术,31,嗜铬细胞瘤临床可疑阳性24h尿变肾上腺素-变去甲肾上腺素(,SAS,针对性筛查,确定筛查对象,临床上怀疑为,SAS,者；,临床上其他症状体征支持患有,SAS,，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干；,难以解释的低氧或红细胞增多症,夜间心率异常、心绞痛,疑有肥胖低通气综合征,慢性心功能不全,筛查手段：,多导睡眠监测,32,SAS针对性筛查确定筛查对象临床上怀疑为SAS者；筛查手段：,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,33,目 录1. 继发性高血压定义和流行病学2. 继发性高血压筛,常见继发性高血压筛查及治疗策略,SHT,B,E,C,D,A,肾实质性疾病,略,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,睡眠呼吸暂停综合征,嗜铬细胞瘤,34,常见继发性高血压筛查及治疗策略SHTBECDA肾实质性疾病肾,肾血管性高血压,Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009.,对于肾血流灌注正常者无需,PCI,（,1A,、,2A,）；,肾缺血的患者，无论有无肾病，均需,PCI,（,1B,、,2B,）；,有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（,1B,）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（,2B,）。,哪类患者适合再血管化治疗？,35,肾血管性高血压Safian RD, et al.Cardio,缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭,根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。,目的,术式,肾实质正常的肾动脉闭塞；,合并动脉炎的,RAS,；,肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病；,支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗,(,腹主动脉瘤修复或腹主,-,髂动脉疾病,),。,RAS,治疗,外科手术,手术指征,36,缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭根据病情可考虑采用血管重建术,并发症,主要是支架内血栓形成。,预防对策：严格的术前、术后抗凝治疗；使用耐高压球囊高压扩张,(10-30,秒,),。,对不锈钢过敏者；有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；对各种抗血小板药物过敏者；有严重钙化且未充分扩张的病变；大量血栓。,PTCA,狭窄复发率为,30-50%,，支架可使其降至,15-20%,。,RAS,治疗,支架植入术,禁忌症,37,并发症主要是支架内血栓形成。对不锈钢过敏者；有出血性疾病,肾缺血评价,肾缺血评价,静息及充血时跨狭窄收缩压力差,(20mmHg),FFR(0.8),，且跨狭窄收缩压差比,(,远端压力,/,主动脉压力,)80pg/ml,预示支架术后血压改善较佳。,无创检查,有创检查,Radermacher,等的研究表明基础,RI0.8,时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明,RI,越高，支架术后预后越好，因此，目前认为,RI,较高不是肾动脉支架治疗的禁忌,。,38,肾缺血评价肾缺血评价静息及充血时跨狭窄收缩压力差(20mm,FMD TA,所致,RAS,PTA,的指征相对宽松：,1.,肾动脉狭窄,50%;,2.,持续高血压,160/100mmHg,TA,活动期不宜手术,一般不使用血管内支架,仅作为,PTA,失败的补救措施,:,1.,单纯,PTA,治疗,FMD,及,TA,的结果很好,;,2.,支架远期效果尚不清楚,39,FMD TA所致RAS PTA的指征相对宽松：39,原发性醛固酮增多症治疗,除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可进行选择性肾上腺动脉栓塞术,目前我中心开展该项治疗六十余例，效果良好,外科手术,40,原发性醛固酮增多症治疗除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可,睡眠呼吸暂停综合征治疗,SAS,改变生活方式,CPAP,口腔矫正器,手术,简便经济，但对中重度患者疗效差,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,41,睡眠呼吸暂停综合征治疗SAS改变生活方式CPAP口腔矫正器手,一般性治疗,外科治疗,减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证,OSAS,治疗,口腔矫治器,适用于单纯鼾症及轻中度的,OSAHS,患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受,CPAP,、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为,CPAP,治疗的补充治,疗。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,42,一般性治疗外科治疗减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧,持续正压通气（,CPAP,）,中、重度,OSAHS,患者,(AHI15,次,/h),；,轻度,OSAHS(AHI 515,次,/h),患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；,经过其他治疗,(,如,UPPP,手术、口腔矫正器等,),后仍存在的,OSA,；,OSAHS,合并,COPD,者；,OSAHS,患者的围手术期治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,首选,OSAS,治疗,43,持续正压通气（CPAP）中、重度OSAHS患者(AHI1,小 结,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查,对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查,对可疑对象筛查应坚持不懈,“给患者最佳的治疗”是治疗策略取舍的基本原则,44,小 结所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查44,Thank You !,Thank You !,