ESBLs专家共识解读及热点探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ESBLs专家共识解读及热点探讨,ESBLs专家共识解读及热点探讨ESBLs专家共识解读及热点探讨龙岩市第一医院几种常见多重耐药菌检出率,ESBLs专家共识解读及热点探讨ESBLs专家共识解读及热点,1,龙岩市第一医院几种常见多重耐药菌检出率,龙岩市第一医院几种常见多重耐药菌检出率,2,2014,上半年大肠埃希菌常见药物耐药率,2014上半年大肠埃希菌常见药物耐药率,3,2014,第一医院上半年肺克耐药率,2014第一医院上半年肺克耐药率,4,2014,第一医院上半年铜绿耐药率,头孢噻肟无法覆盖铜绿假单胞菌，所以美国,CLSI,判断标准中没有头孢噻肟，头噻无铜绿药敏数据,2014第一医院上半年铜绿耐药率头孢噻肟无法覆盖铜绿假单胞菌,5,2012-2013,年福建省哌拉西林,/,他唑巴坦的耐药率比较,2012-2013年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐药率比较,6,2012-2013,年福建省头孢哌酮,/,舒巴坦的耐药率比较,2012-2013年福建省头孢哌酮/舒巴坦的耐药率比较,7,2013,年福建省,3,种第三代头孢菌素的耐药率比较,2013年福建省3种第三代头孢菌素的耐药率比较,8,肠杆菌科细菌是最重要的临床分离菌,龙岩市第一医院,2014,年上半年,肠杆菌科细菌是最重要的临床分离菌龙岩市第一医院2014年上半,9,ESBLs,是肠杆菌最重要的耐药机制,Current Opinion in Microbiology. 2010, 13:558-64,ESBLs是肠杆菌最重要的耐药机制Current Opini,10,超广谱,-,内酰胺酶,(extended-spectrum,-lactamases, ESBLs),由质粒介导的,2be,、,2ber,，,2de,和,2e,类,-,内酰胺酶；,除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；,能被,-,内酰胺酶抑制剂所抑制,超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum ,11,主要产,ESBL,s,菌株,:,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,奇异变形杆菌,阴沟肠杆菌,非伤寒沙门氏菌,First described in Germany (1983) and France (1985) among Klebsiella spp,铜绿假单胞菌,不动杆菌,PER-type and OXA-type enzymes are more common in Pseudomonas eruginosa and Acinetobacter spp.,ESBLs are,also,in:,主要产ESBLs菌株:肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌ESBLs a,12,产,ESBLs,菌株血行感染死亡率显著增加（,Meta,分析）,产,ESBLs,菌株与不产,ESBLs,菌株血行感染死亡率比较的,Meta,分析,包括,16,个研究,产,ESBLs,菌株菌血症死亡率显著增加,(pooled RR 1.85, 95% CI 1.392.47, P 0.001,）,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913920,产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ES,13,起始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗,n=,24,不适当治疗,n= 16,治疗延误,n= 36,不适当治疗治疗延误,n= 52,1999,年,-2003,年在,6,所阿根廷医院,76,例,VAP,患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01 vs,起始充分治疗,#,P0.05 vs,起始充分治疗,与起始不适当治疗和,/,或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,起始充分治疗显著降低患者病死率病死率Eur Respir J,14,迅速的合理的治疗重要吗？,产,ESBLs,的大肠、肺克和奇变引起的菌血症,21,天病死率,Antimicrob Agents Chemother. 2007,51: 1987,94,定义：首次血培养阳性，,72,小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。,迅速的合理的治疗重要吗？ 产ESBLs的大肠、肺克和奇变,15,起始充分治疗的含义,及时给予恰当的药物、使用合适的方法,及时诊断（病原诊断和耐药性判断）,识别产,ESBLs,肠杆菌科细菌的高危因素,(CA or HA ESBLs),选择的药物必须是敏感的,保证感染部位达到有效浓度,起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合适的方法,16,社区获得性产,ESBLs,菌株感染的定义,入院后,48h,以内发生,(,最近,30,天内没有住过院,),不符合,CDC,关于院内感染的标准,不是转院或从护理院转入的患者,Am J Infect Control 2007;35:606-12,(,社区发作的,Community-onset,）,社区获得性产ESBLs菌株感染的定义入院后48h以内发生 (,17,社区感染大肠和肺克产,ESBLs,比例,(Data from SMART 48 h in China),6000,，,000,病人,产,ESBL,菌引起社区感染危险因素,Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.,高危因素：,年龄大于,65,女性,医疗机构相关感染,肝硬化,阻塞性尿路疾病,抗生素尤其是喹诺酮使用,入住护理机构,西班牙13家三甲医院2004.102006.16000，,20,年龄,60,岁以上,女性,糖尿病,反复的尿路感染,卫生保健相关感染,之前抗菌药物的应用,特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、,氟喹诺酮类,侵袭性泌尿道操作,ARCH INTERN MED 168,（,22,）, 2008,社区获得性产,ESBLs,菌感染危险因素,年龄60岁以上ARCH INTERN MED 168（22）,21,社区获得性产,ESBLs,菌感染危险因素,其中两大危险因素：,女性,老年人,Clinical Infectious Diseases 2004; 38:173641,社区获得性产ESBLs菌感染危险因素其中两大危险因素：C,22,CA-ESBLs,泰国健康人群肠道：,51.8%ESBLs,大肠,中国健康老年人肠道：,7%ESBLs,大肠,尿路感染人群：,67%,日常家庭接触成员：,27.4%,非日常家庭接触成员：,15.6%,对照人群：,7.4%,J Antimicrob Chemother 2008; 62:11421149.,Can J Microbiol 2008; 54:781785.,J Antimicrob Chemother 2010; 65:666668.,CA-ESBLs泰国健康人群肠道：51.8%ESBLs大肠J,23,CA-ESBL,的传播途径,食物,人,-,人传播,环境,畜牧业,野生动物,污染的水源,医院环境,Water Res 2010; 44:19811985.,J Basic Microbiol 2009; 49:584588.,PLoS One 2009; 4(6):e5958.,CA-ESBL的传播途径食物野生动物Water Res 20,24,巨大的,ESBLs,挑战,印度和中国人群和动物肠道定植的产,ESBLs,大肠是个巨大的耐药基因储藏池！,Curr Opin Infect Dis. 2010. 23:320326,巨大的ESBLs挑战印度和中国人群和动物肠道定植的产ESBL,25,CHINET surveillance, China, 2005-2011,医院分离菌产,ESBLs,比例高,CHINET surveillance, China, 20,26,医院感染产,ESBL,肠杆菌感染高危因素,参数,ESBL,感染,(n=37),非,-ESBL,感染,(n=119),P,值,近期使用抗菌药物,24 (64.9),50 (42.0),0.015,头孢菌素,21 (56.8),32 (26.9),0.001,青霉素,8 (21.6),8 (6.7),0.025,医院获得性感染,33(89.2),77 (64.7),0.004,中性粒细胞减少,25 (67.6),85 (71.4),0.653,近期接受手术治疗,2 (5.4),4 (3.4),0.572,使用免疫抑制剂,18 (48.6),69 (58.0),0.318,中心静脉插管,17 (45.9),66 (55.5),0.311,入住,ICU,9 (24.3),6 (5.0),0.002,重症脓毒血症,15 (40.5),32 (26.9),0.114,研究显示：医院获得性感染，入住,ICU,，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.,对,156,例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析，评估血液恶性肿瘤患者产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素及预后,医院感染产ESBL肠杆菌感染高危因素参数ESBL感染(n=3,27,医院感染产,ESBL,肠杆菌感染高危因素,参数,病例组,(n=91),对照组,(n=91),OR(95%CI),P,值,住院时间,14,天,34 (37.4),9 (9.9),5.43 (2.4212.20), 0.001,入住,ICU,13 (14.3),1 (1.1),1.92 (1.92117.27),0.001,胃造口术,/,经鼻胃管,29 (31.9),10 (11.0),3.79 (1.728.36), 0.001,尿路插管,32 (35.2),6 (6.6),7.68 (3.0219.53), 0.001,中心静脉内插管,45 (49.5),14 (15.4),5.38 (2.6710.86), 0.001,机械通气,15 (16.5),1 (1.1),17.76 (2.29137.59), 0.001,既往抗菌治疗,58 (63.7),16 (17.6),14,天,入住,ICU,插管,(,包括胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素、青霉素、喹诺酮治疗)Ann H,29,起始充分治疗的含义,及时给予恰当的药物、使用合适的剂量,及时诊断（病原诊断和耐药性判断）,选择的药物必须是敏感的,药物正确,PK/PD,保证感染部位达到有效浓度,起始充分治疗的含义及时给予恰当的药物、使用合适的剂量,30,头霉素,主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外有较高抗菌活性。,国内研究显示：,ESBLs-EC,头孢美唑敏感率,74.3%,，,头孢西丁敏感性,44.6%,（,P,0.001,）；,ESBLs-Kpn,头孢美唑敏感率,67.9%,，,头孢西丁敏感率,56.4%,（,P,0.01,）；,国际上有作者不主张使用此类药物治疗产,ESBLs,菌感染，因为这些菌株可以合并外膜蛋白表达降低，导致耐药,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274,.,中国感染与化疗杂志,2006,，,6,（,1,）：,50-52,头霉素主要药物有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺，体外,31,氨基糖苷类,如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于,ESBLs,感染，特别是重症感染,氨基糖苷类如果体外敏感，可以作为联合治疗用药，不推荐单药用于,32,喹诺酮类,氟喹诺酮类,部分临床研究证实环丙沙星治疗产,ESBLs,菌株感染的有效性,但产,ESBLs,合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！,尤其是中国大陆（产,ESBLs,菌株,85%,以上耐药）,Bell JM, et al. Prevalence of extended spectrum b-lactamase (ESBL)-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (199899). Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 42:1938.,Yu WL, et al. Molecular epidemiology of extendedspectrum b-lactamase-producing, fluoroquinolone-resistant isolates of,Klebsiella pneumoniae,in Taiwan. J Clin Microbiol 2002; 40:46669.,Quale JM, et al. Molecular epidemiology of a citywide outbreak of extended-spectrum b-lactamaseproducing,Klebsiella pneumoniae,infection. Clin Infect Dis 2002; 35:83441.,喹诺酮类氟喹诺酮类,33,喹诺酮类,治疗产,ESBLs,菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低于,CARB,一项相仿。一般认为,FQs,泌尿道感染有效。但近年来耐药严重，而且作为,ESBLs,的相关危险因受到关注，目前一致主张,FQs,不应用于治疗,ESBLs,感染,喹诺酮类治疗产ESBLs菌败血症的两项研究，有一项疗效显著低,34,替加环素和多粘菌素,替加环素,对产,ESBLs,菌特别是大肠埃希菌敏感。但治疗,HAP/VAP,资料不充分，对,CRE,是个可以尝试的方案,多粘菌素,对产,ESBLs,和耐碳青霉烯肠杆菌科细菌有效，对,CRE,是可以尝试的方案,替加环素和多粘菌素替加环素,35,头孢菌素,疗效取决于病原菌的,MIC,和,ESBLs,的类型；,一般主张，即使敏感，,CS,也不应该用于产,ESBLs,菌感染的治疗，因为,CS,是导致,ESBLs,的最主要危险因素之一,头孢菌素疗效取决于病原菌的MIC和ESBLs的类型；,36,ESBLs专家共识解读及热点探讨课件,37,ESBLs专家共识解读及热点探讨课件,38,标准,2009,2010,CTX/CRO,FEP,CAZ,ATM,CTX,FEP,CAZ,ATM,EUCAST,S,1,S,1,S,1,S,1,R,2,R,8,R,8,R,8,R,4,R,4,R,4,CLSI,S,8,S,8,S,8,S,8,S,1,S,4,S,4,R,64,R,32,R,32,R,32,R,4,R,16,R,16,标准20092010CTX/CROFEPCAZATMC,39,产,ESBLs,菌株感染：,不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,头孢吡肟,体外往往敏感，但是,多个回顾性分析显示，,头孢吡肟失败率为,23,83%,尤其当产,ESBLs,菌株,MICs 1 mg/ml,.,一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南,/,西司他丁,(0.5 g q6h i.v.),明显由于头孢吡肟,(2 g q8h i.v. ),用于治疗,ICU,患者的院内肺炎,加大剂量（,4,6 g administered as a continuous infusion or 2 g q6-8h with prolonged infusion,）或联合阿米卡星可改善疗效,头孢吡肟并不是治疗产,ESBLs,肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染,Current Opinion in Pharmacology 2007, 7:459469,产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较头孢吡,40,MIC and Mortality: Gram-negative Bacteremia,Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4390,MIC and Mortality: Gram-negat,41,-,内酰胺,- -,内酰胺酶抑制剂,单产,ESBLs,病原菌有效；,阿莫西林,/,克拉霉素治疗敏感菌所致社区获得性尿路感染有效；,BLBLI,临床用于治疗产,ESBLs,细菌严重感染尚有一些争议,-内酰胺- -内酰胺酶抑制剂单产ESBLs病原菌有效；,42,3.0 Q12h,3.0 Q8h,8,2,18,4,30,8,17% 16,15% 32,2% 64,10%,耐药,产,ESBLs,菌株感染治疗酶复合制剂,根据,PK/PD,选择较高的剂量,3.0 Q12h3.0 Q8h8 2产ESBLs菌株感染治,43,MIC and Mortality: Gram-negative Bacteremia,Tam VH et al, Clin Infect Dis 2008;46:862,MIC and Mortality: Gram-negat,44,对产,ESBLs,菌最具活性，临床研究在,ESBLs,肺炎克雷白杆菌败血症应用,CARB,病死率最低；,危重症,ESBLs,感染的首选；,目前,NF-GNB,对,CARB,耐药率的快速上升很大程度上与过度使用有关；,CARB,对肠杆菌科细菌耐药开始增加，其作为治疗,ESBLs,最有效选择的地位遭遇挑战,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263274.,Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.,碳青霉烯类,对产ESBLs菌最具活性，临床研究在ESBLs肺炎克雷白杆菌,45,ESBLs专家共识解读及热点探讨课件,46,CRKP,是死亡的独立危险因素,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,CRKP是死亡的独立危险因素Clin Microbiol I,47,4,种革兰阴性菌碳青霉烯耐药,CHINET 2006-2010,4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药CHINET 2006-2010,48,碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸,最后的防线,幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性,不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天,目前是夕阳西下,?,碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线,49,对于产,ESBLs,菌株感染患者如何个体化治疗？,选择碳青霉烯,or,酶复合制剂,危重患者首选碳青霉烯,通过,PK/PD,原理合理使用酶复合制剂提高疗效,选择碳青霉烯经验性初始治疗考虑的问题,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h,治疗,ESBLs,菌株感染符合,PK/PD,结果,对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯经验,50,国家抗微生物治疗指南,:ESBLs,菌 种 首 选 次 选 备 注,产,ESBLs,肠 哌拉西林,/,他唑巴坦 头孢美唑 亚胺培南,/,西司他,杆菌科细菌 头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢米诺 汀、美罗培南、,厄他培南 头孢西丁 帕尼培南,/,倍他,隆治疗有效；体,外敏感的环丙沙,星、头孢他啶、,头孢吡肟临床可,能有效。,人民卫生出版社，,2012,年,12,月。,P.63,国家抗微生物治疗指南:ESBLs 菌 种 首,51,ESBLs,问题,社区感染不少病人存在，院内感染很高,起始的恰当治疗影响预后,产,ESBLs,危险因素的评估极为重要,对产,ESBLs,高危患者进行病情严重程度评估,多样化、个体化治疗方可降低耐药筛选,ESBLs问题社区感染不少病人存在，院内感染很高,52,敬请指教！,敬请指教！,53,谢谢观赏,谢谢观赏,54,