健康评估意识障碍护理专科培训ppt课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评估意识障碍护理专科,*,健康评估意识障碍护理专科,健康评估意识障碍护理专科,1,意识障碍,(disturbance of consciousness),是指人体对周围环境及自身状态的,识别,和,觉察,能力出现障碍的一种精神状态。,表现程度：1.嗜睡,2.意识模糊,3.昏睡,4.昏迷,5.谵妄,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,健康评估意识障碍护理专科,2,意识障碍(disturbance of consciousn,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,“开关”系统：,包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及,脑干网状结构,（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。,意识,意识内容：大脑皮质功能,活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。,健康评估意识障碍护理专科,3,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断“开关”系统：,内感觉冲动,外感觉冲动,脑干网状结构,丘 脑,大 脑 皮 层,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。,健康评估意识障碍护理专科,4,内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘 脑大 脑 皮 层,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,1感染性因素 ：,颅内感染:,脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,全身严重感染:,中毒性菌痢、败血症、伤寒,健康评估意识障碍护理专科,5,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断1感染性因素,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,2非感染性因素 ：,颅脑疾病:,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫,内分泌与代谢障碍,:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等,心血管疾病,: 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes,中毒:,各种化学毒品和药品,物理损伤,: 电击、中暑、淹溺等,水、电解质平衡紊乱,:稀释性低钠血症,健康评估意识障碍护理专科,6,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断2非感染性因,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。,（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。,确定意识障碍及其程度：,健康评估意识障碍护理专科,7,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断（1）临床评定,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,Glasgow昏迷评分量表,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,检查项目,反 应,得 分,睁眼反应,自动睁眼,呼唤睁眼,针刺后睁眼,针刺无反应,4,3,2,1,语言反应,切题,不切题,含混不清（言语不清，但字意可辨）,只有声叹,毫无反应,5,4,3,2,1,运动反应,遵嘱动作,针刺时有推开动作（定位动作）,针刺时有躲避反应（肢体回缩）,针刺时有肢体屈曲,针刺时有肢体伸直,针刺时毫无反应,6,5,4,3,2,1,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,将表中各项目所得分值相加求其总分，,GCS总分范围为315分，,1415分为正常，,813分表示患者已有程度不等的意识障碍，,7分以下为昏迷，,3分以下为深度昏迷。,健康评估意识障碍护理专科,8,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断Glasgow,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,嗜 睡, 最轻意识障碍, 病理性倦睡，持续睡眠, 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应, 刺激除去后又再入睡,健康评估意识障碍护理专科,9,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,健康评估意识障碍护理专科培训ppt课件,10,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,昏 睡, 接近不省人事, 强刺激可被唤醒，但很快入睡, 醒时回答问题模糊或答非所问,健康评估意识障碍护理专科,11,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,轻度昏迷：,中度昏迷：,深度昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。,全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：,stokes,健康评估意识障碍护理专科,12,意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,谵 妄, 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态, 意识清晰度下降，定向力障碍, 感觉错乱（幻觉、错觉）, 躁动不安，言语杂乱,谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,健康评估意识障碍护理专科,13,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,6）伴,瞳孔散大,：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。,伴随症状,1）伴持续,高热,：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。,2）伴,抽搐,：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。,3）伴,高血压,：见于高血压脑病、脑出血、子痫。,4）伴,心动过缓,：见于房室传导阻滞、颅内高压等。,5）伴,呼吸缓慢、瞳孔缩小,：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。,健康评估意识障碍护理专科,14,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,意识障碍对机体的影响,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活处理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,健康评估意识障碍护理专科,15,意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1.查询意识障碍的相关病因及诱因。,2.确定意识障碍的程度及进展:按照,格拉斯哥,昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）,GCS总分为315，1415分为正常，813分示意识障碍，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意,运动反应,的刺激部位应以上肢为主，,以其最佳反应记分,。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反应计分。,健康评估意识障碍护理专科,16,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,3.注意生命体征的变化。,4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等,营养与代谢形态的改变;,有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的,活动与运动形态的改变;,有无排便、排尿失禁等,排泄形态的改变;,有无亲属无能力照顾病人等,角色与关系形态的改变。,健康评估意识障碍护理专科,17,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断,(,脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等),；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。,健康评估意识障碍护理专科,18,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,意识障碍,定义,病因、病机,临床表现,问诊要点,护理诊断,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1. 急性意识障碍,与颅内高压、脑出血有关。,2清理呼吸道无效,与脑功能障碍有关。,3营养失调:低于机体需要量,与脑功能障碍不能正常进食有关。,4.皮肤完整性受损的危险：,与脑功能障碍所致的排尿、,排便失禁有关。,5.有感染的危险：,与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。,6.有窒息的危险：,与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。,7.有废用综合征的危险：,与脑功能障碍自主运动丧失有关。,健康评估意识障碍护理专科,19,意识障碍定义病因、病机临床表现问诊要点护理诊断格拉斯哥昏迷评,本次课要求大家熟练掌握,Glasgow,昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估和护理诊断。,课后小结,健康评估意识障碍护理专科,20,本次课要求大家熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，,一、名词解释,意识模糊,二、填空题,意识障碍由轻到重依次分为,、,、,、,、,。,达标测试,健康评估意识障碍护理专科,21,一、名词解释达标测试健康评估意识障碍护理专科21,三、选择题,1、不属于生命体征范畴的是：,A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸,2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：,A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊,D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态,3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：,A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷,达标测试,健康评估意识障碍护理专科,22,三、选择题1、不属于生命体征范畴的是：达标测试健康评估意识障,4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于：,A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷,5、意识模糊可无,A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清,D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁,6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：,A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在,C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊,7、昏睡与昏迷的主要鉴别点：,A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在,C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊,达标测试,健康评估意识障碍护理专科,23,4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识,谢谢,健康评估意识障碍护理专科,24,谢谢健康评估意识障碍护理专科24,阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。,(,不活动肢体或活动减少就会继发引起进一步的功能障碍，比如关节如果1-2周不动，很有可能就会发生关节的挛缩或僵硬，恢复起来就需要1-2个月,),健康评估意识障碍护理专科,25,阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综,由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头部，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍。患者表现为头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、全身皮肤发红、口渴、小便增多、脉快而弱，体温达40以上，最后神志不清，昏迷而死亡。应立即将患者移到阴凉处，注射强心剂和大量葡萄糖生理盐水、头部冷敷。预防措施应着重遮挡太阳辐射及热辐射。,健康评估意识障碍护理专科,26,由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头部，使颅内温度增高，,水钠在体内潴留,但水多于钠,总体钠可以正常或有增加.常见于肾排水功能不良,慢性心力衰竭,肝硬化失代偿期,肾病综合征等.精神性烦渴,虽然病人的肾排水功能正常,但因摄入水过多来不及排出而发生低钠血症.抗利尿激素“不适当”分泌过多所致的低钠血症,其原因部分由于稀释,部分由于钠的丢失,而以前者为主要.高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗,使细胞内水移向细胞外,血钠可被稀释.机体缺钾时钠移入细胞内亦可引起低钠血症.,健康评估意识障碍护理专科,27,水钠在体内潴留,但水多于钠,总体钠可以正常或有增加.常见于肾,