多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梦 境,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状,1、不要轻言放弃，否则对不起自己。,2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。,3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。,4、守业的最好办法就是不断的发展。,5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状1、不要轻言放弃，否则对不起自己。,2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。,3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。,4、守业的最好办法就是不断的发展。,5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。多发性骨髓瘤的临床诊断和预后研究现状南京医科大学附属苏州医院,苏州市立医院,李汉冲MM的流行病学美国发病率3/10万，仅次于淋巴瘤，居恶性血液病第2位,北美黑人 北美白人 亚洲人,（7.0/10万）（4-5.5/10万）（0.5-2.0/10万）,我国约1/10万,Hoffman R,Hematology,2005:1501-1505,在新形势下，英语课堂标准作为教学指导性纲领，体现了全新的教学理念，确立了新的英语课程的性质和任务。课堂教学蕴含着巨大的生命力，师生互动则是课堂教学策略的关键，其核心就是改变学习方法和教学方法，使师生在平等的位置上交流互动，培养学生自主学习和主动探究的精神，具备创新精神和实践能力。在目前的英语课堂教学中，虽然在互动的形式上体现了师生、生生的交流，但学生的参与面比较狭窄；教师的信息反馈时间花得太少；课堂的互动性不高。如何提高受教育者的参与课堂互动的兴趣和愿望，拓宽课堂互动的途径，实现教和学的双赢？本人认为应从以下几个方面进行深入持久的努力：,1.构建师生关系策略,教师和学生在人格上是完全平等的。在观念上，教师必须克服传统的偏见和偏爱，给个性不同的学生以充分表现才能的均等权利，尊重学生的特质、特长，建构教学主体之间相互尊重、相互信任、相互理解的新型的平等、民主合作关系。教师在与学生的交流中不要轻易刺伤学生的自尊心，而应以表扬鼓励为主，这对小学生尤为重要。教师应充分尊重学生的每一点发现，每一个见解，一旦教师和学生建立起良好的师生关系，师生互动也就自然而然地激活了。,2.创设互动情境策略,课堂教学应遵循语言学习的规律，根据教学内容，创设师生互动的英语生活情境，增加语言实践的真实感，营造宽松、民主、和谐、互动的教学气氛，并采用学生乐于参与，易于接受，互动性强的教学形式，面向全体学生，力求满足不同类型和不同层次学生的需要，激活学生与教师之间的互动，让师生互动成为英语课堂教学策略的关键。如：在介绍家庭成员的教学中，我自己带一张全家福，并要求学生带上一张家庭照片，上课时就和学生一起互相谈论家庭成员。,A：What is that？,B：It is a photo of my family.,A：Can I have a look？,B：OK.,A：Whos he?,B：That is my father .,A：Who is the baby?,B：It is me.,通过充分发挥师生互动，使师生关系更加融洽，并让那些不合群的同学也参与进来，提高他们的口语交际能力，并增强学生之间的友谊。,3.巧用教学语言策略,苏霍姆林斯基说过：“教师的教学语言修养在极大程度上决定着学生在课堂上脑力劳动的效率。”小学英语教师的语言艺术水平直接关系到课堂教学的质量。英语课堂语言的美包括仪容、风度、神情、目光、姿势和举手投足等等。所以，教师亲切而自信的目光、期待而专注的眼神、热情洋溢的微笑可以使学生产生安全感，消除恐惧感，缩短教师与学生的感情距离。每当提问环节突然无声时，我轻声地鼓励学生：“Dont be afraid. Never mind.”每当学生回答正确时，及时地说一声：“Very good!”，“Well done!”，“Great!”，“You are clever.”以示表扬。学生在教师的激励下会更有信心参与其他的教学活动中去。此外，在课堂教学中准确适度地运用手势，既可以传递思想，又可以表达感情，还可以增加有声语言的说服力和感染力。手势语的动作比身势语小得多，但能恰到好处地表达不同的意思，例如讲“stand up”时用掌心向上的动作；讲“Good”大拇指往上一翘；教动词“sleep”时，两手一合，斜侧在头的一边，闭上眼睛做睡觉状这种直观的手势能帮助学生理解知识点，学生也会学做这种手势来学习，加深对单词的记忆，同时也增进了学习英语的兴趣。,4.利用课堂提问策略,在小学英语课堂教学中，提问是最常用的行之有效的方法和手段之一，是教师输入信息，传递信息，达到师生交往的一条重要渠道。为此，教师必须从教材和学生心理特点出发，引人入胜地、步步深入地提出富有趣味性、启发性的问题，用科学的、艺术的、生动的语言，吸引学生去积极思考。如教句型 “What do you do at the weekend？”时，学生会回答 “I do my homework. I play football. I watch TV. ”还可以提问“ What do you do in the afternoon? ”类似这样的问题，学生会“忘记”自己是在学习语言，他们争先恐后地发言，这正体现了语言的交际功能，而非人为地操练。,5.开启讨论互动策略,课堂教学中运用教师与学生之间、学生与学生之间的讨论形式，通过创设良好的语言交际、语言训练氛围可以为学生提供全方位用英语进行思维和表达的场所，也成为学生充分展示自我，锻炼自已，锤炼人格的大舞台。围绕师生讨论的内容，每个学生所表达的视角、方式也不一样，涉及到多学科、多领域的广泛知识，使讨论内容牢牢地吸引了学生的注意力，触到了学生的兴奋点，听别人用英语表达，自己也大受启发，同时也会情不自禁地用英语思考和表达，从而进一步加大了英语训练的力度。例如，在教学“ I like ” 这个句型时，我是这样与学生交流的：,T: I like rabbits very much, because theyre white and lovely. They like eating carrots.,S: I like monkeys.,T: Why?,S: Because they like jumping, they like eating bananas,对话交流中师生的真实而自然，学生在教师巧妙的提问下思维被激活，拓展了语言知识，表达了自己真实的情感体验,提高了语言运用能力。,新时代需要新型人才，我们教师应从这样的高度来探索并实践创新教育的思路和方法。在强调教与学的双边双主的今天，我们倡导师生互动，呼唤每位教师都深刻地认识到这一点，并贯彻于自己的日常教学中，努力提高学生的主体参与意识，培养学生的主观能动性，从而使他们更有效地掌握知识，发展个性，将知识、能力、个性和目标统一起来，实现个体素质的整体提高，使之真正成为适应并能推动社会发展的有用之材。,新大纲明确指出：教师要充分发挥创造性，依据学生的年龄特点和认知水平，设计探索性和开放性的问题，给学生提供自主探索的机会，让学生在观察、 操作、讨论交流、猜测、归纳、分析和整理的过程中，理解数学问题的提出，数学概念的形成和数学结论的获得，以及数学知识的应用，通过这样的数学活动，培养学生的创新意识，形成初步的探索和解决问题的能力。那么，要激励学生积极主动参与，就要善于创设有利于学生自主探索，主动发展的教学情境，给学生提供自主探索的空间和机会，所以教学要从学生熟悉的实际情境出发，从学生熟悉的语言引入，使学生感到生活中处处有数学，学起来自然、亲切、真实，也容易激发学生的学习兴趣，提高他们解答问题的能力。因此采用合理方式创设教学情境、提供学生自主探索空间是教学取得成功的关键。我认为可以从以下几个方面做起：,1.在教学过程中，利用数学小故事，联系生活实际创设问题等方式来创设教学情境。在设计课程内容时，我根据学生的数学学习心理规律尽可能选用他们乐于接受的、接近学生生活的内容为题材，唤起学生的学习兴趣。例如，当教学完百分数应用题后，我设计了如下一题：“老师想买一台长虹彩电，可发现了这样一个现象，上海商场标着彩电八折大酬宾，北京商场标着彩电一律九折优惠。你说老师应该到哪家商场去购买？”此时，课堂气氛非常活跃，学生各抒己见。最后在学生的争论声中达成一致协议：先摸清商店彩电的原价（就是百分数应用题中的单位“1”），然后计算出彩电卖出的现价，看哪家便宜就到哪家去购买。这一教学环节的设计，学生既巩固了百分数应用题的数量关系，又受到了优化思想的熏陶，体验了数学对生活的价值，增强了学生学习数学的兴趣。学生真切的感受到数学就在自己的身边，探索的欲望被充分调动起来，学生借助这个平台畅所欲言，自主探索，真正体会到数学来源于生活，生活中处处有数学。,2.教学过程中也可以通过角色效应，强化学生主体意识，即创设与学生的生活相联系、相通的情境，让学生进入、担当、理解、体验、表现角色，使学生通 过观察、讨论、操作、交流、评价参与教学全过程；增加演示、操作、汇报等来创设情境以缩短心理距离，形成最佳情绪状态。心理研究证明：儿童的思维是从动手开始的，切断活动与思维的联系，思维就不能发展。苏霍姆林斯基说：“手是意识的伟大培育者，又是智慧的创造者。”要解决数学知识的抽象性和学生思维的形象性之间的矛盾，关键是动手操作，在操作实践中充分发挥主体作用，让学生自己去探索新知识，使学生自觉地投入到主动学习状态中去，使课堂处于一种积极探索的有序状态。如我在教学圆柱的表面积时，做了一个“测算”的实践活动：拿一个圆柱形茶叶盒，量一量它的底面积和高，再算出它的表面积。那该如何测量它的直径呢？充分创设操作和实践的机会，这时同学们的情绪高涨，课堂气氛也很活跃，于是出现了以下的操作：（1）用一根线绕茶叶盒一周，然后量出线的长度，用线的长度除以?%i就是直径。（2）先把茶叶盒的底面描画在白纸上，剪下这个圆对折，量出折线的长，就是直径。（3）把直尺上的零刻度线固定在茶叶盒底面边缘的一点，慢慢转动直尺，测量出的最长的距离就是直径。（4）让茶叶盒在白纸上滚动一周，再画出它的侧面展开图，由测量出的底面周长便可求出直径自由的活动激发了学生的灵感，给学生留下广阔的思维空间，使他们在探究中体验和享受成功的喜悦，并在亲自动手中理解数学概念，促进思维的发展，从而感受数学的意义。,3.可以利用直观教具及影、像等综合呈现 来创设情境，并根据已有认知结构，设计上位或下位的问题来沟通新旧知识间的内在联系，使学生体验内心成功的情感，进而成为推动下一步学习的动力，处于最佳情绪状态中。比如教学年、月、日时，课堂上学生通过自己的观察、整理、计算弄清了年、月、日的有关知识，我为学生能愉快自主的学习感到高兴时，有学生问：刚才都是观察年历知道年、月、日的知识，年历又是依据什么制定的呢？这个问题涉及天文知识，我无法准确解答，于是我让学生利用课余时间借助校内外各种资源去探索交流，同学们了解了许多书本上没有的知识，并且在搜集、处理、交流中获得知识、技能、情感、态度的发展。,教学实践证明：教师要通过努力创设教学情境，使学生在教师引导下始终处于“心求通而未得”的强烈的认知冲突状态，从而激发学生思维动机，驱使学生积极探索。只有这样才能将课堂还给学生，将探索的空间还给学生，把自主还给学生，使课堂教学与学生的情感、体验、思维、创新水乳交融，才能真正体现学生在课堂教学中的主体地位，促进学生主动参与，自主探索。,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状1、不要轻言放弃，否则对,1,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状ppt课件,2,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状ppt课件,3,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状ppt课件,4,多发性骨髓瘤的临床诊断与预后研究现状ppt课件,5,MM的诊断,WHO,诊断,MM,标准（2001）,Br J Haemotol,2003,121:749,主要标准,1.,BM,浆细胞增多（30%),2.组织活检有浆细胞瘤,3.,M-,成分：血清,IgG35g/L,或,IgA20g/L,或24,h,本周蛋白尿,1g,次要标准,1.,BM,浆细胞10-30%,2.,M-,成分存在但低于上述水平,3.有熔骨性病变,4.正常免疫球蛋白减少50%以上：,IgM0.5g/L，,IgA1.0g/L,或,IgG30%，但不是绝对的,1.,MM,以局灶性生长为特点，往往需多部位穿刺,2. 典型的,MM,瘤细胞形态，即使不到30%也应考虑,MM,3.,在某些慢性病，如风湿病，,TB，,肾病，肝病，,BM,浆细胞可30%，但多为成熟浆细胞,诊断MM的五大注意事项浆细胞的比例：所有标准均把浆细胞定为,8,诊断MM的五大注意事项,M,蛋白,1.,M,蛋白对于诊断有时是不可靠的，但如果,M,蛋白20,g/L,则强烈提示,MM,2.,不要忽略正常,Ig,减少在,MM,诊断中的价值。如果,M,蛋白的量未达标或为0，此时正常,Ig,减少，同时浆细胞升高伴形态异常，加上熔骨损害，也应作,MM,诊断,诊断MM的五大注意事项M蛋白,9,诊断MM的五大注意事项,轻链,1.血游离轻链（,FLC）：,正常人血,FLC,比率（游离,/）为0.26-1.65，,FLC,比率异常的,MGUS,疾病进展的危险明显高于正常者,2.单克隆游离轻链的存在是,MGUS,克隆进展的标志,3.有一部分24,h,尿中轻链1,g,者，如无临床征象，可诊断为特发性本周蛋白尿症,Blood,2005,106:812,诊断MM的五大注意事项轻链,10,诊断MM的五大注意事项,溶骨损害,1.,MM,溶骨损害检测的敏感性为：核磁共振,CTX,线同位素骨扫描,2.,MM,的骨病表现为破骨活性增强，而同位素骨扫描是检测有无骨合成，不能发现溶骨损害,诊断MM的五大注意事项溶骨损害,11,诊断MM的五大注意事项,细胞遗传学异常,1.在现有的,MM,诊断标准中无遗传学异常,2.50%的,MGUS,和冒烟型,MM（SMM）,有14,q32,位点的,IgH,基因原发易位,3.遗传学异常认为是诊断白血病的金标准，但不能鉴别,MGUS,和,MM,4.,认为14号染色体易位和13号染色体缺失是,MGUS,发生的原发事件，如在此基础上出现新的基因异常则为,MGUS,进展为,MM,的主要因素，即双次打击（,two-hit),学说。二次打击是一个随机事件，而不是累积的损害,Blood,2002,100:1417-1424,诊断MM的五大注意事项细胞遗传学异常,12,对新生血管的认识,血管新生是在已有血管的基础上，新血管形成,从淀粉样变性,MGUS,SMM,初诊,MM,复发,MM，,血管新生呈阶梯样增加,在,MM,中血管新生的增加与疾病活动、骨髓浆细胞的浸润、浆细胞增殖活性有关，具有不良预后,Clin,Cancer,Res,2002,8:2210,对新生血管的认识血管新生是在已有血管的基础上，新血管形成,13,MM的分型,按,M,蛋白分为 国外发病率,IgG,型 50-60%,IgA,型 20%,IgM,型,IgD,型 1%（北医11.7%,天津5.2%）,IgE,型 个案,轻链型 20%,未分泌型 1%,双克隆型,MM的分型按M蛋白分为 国外发病率,14,MM的分型,MM,各型特点,1.,IgG,型具有典型,MM,特点，预后较好,2.,IgA,型易出现高钙血症和高粘滞血症，骨髓外浸润常见，预后较,IgG,型差,3.轻链型是瘤细胞仅合成,Ig,轻链而不合成重链，大量轻链自尿中排除，尿中出现大量本周蛋白，因此易并发肾功能不全，骨损严重，进展迅速，预后较,IgG,型和,IgA,型差,4.,IgD,型发病年龄偏轻，多见于50岁以下，易有肝脾肿大，淀粉样变性，高钙血症，肾功能不全，骨质硬化，生存期短，预后差,MM的分型MM各型特点,15,MM,的分期,Durie,和,Salmon,分期标准,期:符合下列中的4项,(1),Hb 100g/L (2),血,Ca,正常 (3)无骨损,(4),M,成分,IgG50g/L,IgA30g/L,24h,尿轻链4,g,(5),瘤细胞数0.6,X10,12,/m,2,期：既不符合期又达不到期,期：符合下列1项或1项以上,(1),Hb 70g/L,IgA50g/L,24h,尿轻链12,g,(5),瘤细胞数1.2,X10,12,/m,2,每期又分为,A,组和,B,组：,A,组：肾功正常；,B,组：肾功异常,MM的分期Durie和Salmon分期标准,16,MM,的分期,Durie,和,Salmon,分期标准的缺陷：,1.对轻链的分期，此标准尚嫌不足,2.瘤细胞负荷，计算复杂，难以操作,3. 影响血钙和肾功能的因素甚多,4.,对,MM,溶骨的诊断敏感性为：核磁共振,CTX,线同位素扫描。究竟用何手段，标准中未交代,5.,Hb：,可以是进食少所致，也可以肾功不全所致,6.标准中未提及染色体问题,MM的分期Durie和Salmon分期标准的缺陷：,17,MM,的分期,ISS,分期标准,期：,血清,2,-,微球蛋白3.5,mg/L,白蛋白,35,g/L,期:,介于期、期之间,期：,血清,2,-,微球蛋白,5.5,mg/L,J Clin Oncol,2005,20:3412-3420,MM的分期ISS分期标准,18,MM的鉴别诊断,Waldenstrom,巨球蛋白血症（原发性巨球蛋白血症）属浆细胞病范畴,特点：,1.血清中大量单克隆,IgM,2.BM,中淋巴细胞样浆细胞增生,3.一般无溶骨性病变,4.,高钙血症、肾功不全少见,5.需与,IgM,型,MM,鉴别,MM的鉴别诊断Waldenstrom 巨球蛋白血症（原发性巨,19,MM的鉴别诊断,MGUS,特点：,1.,BM,浆细胞10%，形态正常且浆细胞标记指数（,PCLI）0.8%,2.,M,成分：,IgG30g/L,IgA20g/L,3.,正常,Ig,不减少,4.无骨质病变,5.无,MM,相关症状（贫血、肾功不全、 高钙血症，高粘滞综合征、感染）,Blood,2005,106:812-817,MM的鉴别诊断MGUS,20,MM的鉴别诊断,反应性浆细胞增多症,特点：,1.,BM,中浆细胞,3%,10%，均为正常成熟浆细胞,2.,Ig,呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如,IgG30g/L),3.,临床有原发病表现，无,MM,相关表现,MM的鉴别诊断反应性浆细胞增多症,21,MM的鉴别诊断,原发性系统性淀粉样变性,特点：,1.临床表现是由淀粉样物（即,Ig,的轻链）沉淀于组织器官中而引起,2.实验室检查可能（并不一定）发现血清和/或尿中有单克隆,Ig,轻链，尿本周蛋白阳性,3.低蛋白血症,4.肾功不全（血尿素氮、肌酐升高）,5.,BM,中无,MM,细胞,6.无溶骨病变,7.无高钙血症，无高拈滞综合征,MM的鉴别诊断原发性系统性淀粉样变性,22,MM的鉴别诊断,重链病,特点:,1.免疫电泳发现血中仅有单克隆,Ig,重链存在，而无单克隆,Ig,轻链存在,2.重链病的血和尿中均测不到,Ig,轻链,MM的鉴别诊断重链病,23,MM的鉴别诊断,伴发于非浆细胞病的单克隆,Ig,增高,特点,:1.,单克隆,Ig,增高水平有限,通常,IgG30G/l,IgA20g/L,IgM65,岁是预后不良的明显因素,3.,我国,MM,患者中位年龄较欧美国家年轻,10,岁，但中位生存期仅,27,个月，低于欧美国家,4.,晚和穷是主要原因,Hoffman R,Hematology,2005:1501,MM的预后因素年龄问题,29,MM的预后因素,临床分期,1.,早期诊治是,MM,的一个重要预后良好因素,2.B,期中位生存期不到,2,年,3.,我国对,MM,认识不够，诊断时已晚期，其中,A,占,40%,，,B,占,24.1%,MM的预后因素临床分期,30,MM的预后因素,浆细胞标记指数（,PCLI,）和,2,-MG,低危组：,血清,2,-MG,4.0mg/L;PCLI0.4%,预期中位生存期,48,个月,中危组：,血清,2,-MG,4.0mg/L;0.4%PCLI1%,预期中位生存期期望值,12,个月,Hoffman R,Hematology.4thed,Elseevier,2005:1501-1505,MM的预后因素浆细胞标记指数（PCLI）和2-MG,31,MM的预后因素,细胞遗传学,1.,染色体异常为,13,单体和,13q,缺失，,t14q32,强烈提示预后不利,2.,出现染色体结构异常的数目低倍体组平均为,9.1,，高倍体组平均为,5.1,3.,发生,14q32,的几率非高倍体组为,84%,，高倍体组不足,40%,，预后更差,MM的预后因素细胞遗传学,32,MM的预后因素,细胞因子活性,1.IL-6,或其,SIL-6R,水平增高预示预后较差,2.IL-6,对,MM,细胞的增殖和生存具有重要作用，与,PCLI,量正相关,3.IL-1,可通过间接诱导,IL-6,表达使,MUGS MM,转化，故其增高为一不利预后因素,4.IL-2,可反应,LAK,细胞抗,MM,细胞能力，其升高则预后较好,MM的预后因素细胞因子活性,33,MM的预后因素,其他,1.LDH,显著升高为不良预后因素,2.CRP,（,C,反应蛋白）水平升高，生存期短,3.,白蛋白下降预后不良,MM的预后因素其他,34,谢 谢,谢 谢,35,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺,36,