典型事故案例分析09

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,典型事故案例分析,目的：,对各类典型事故案例的报告、分析、调查、取证、,性质认定、责任划分与处理、致因、整改措施及总结的了解、熟悉和掌握程度。掌握平安生产事故的分析和预防事故再次发生的方法。,内容：,通过对各类典型案例中有关事故进行模拟，检验掌握事故调查和分析、总结和处理，提出整改及预防措施及报告的行文等主要方面综合运用的能力。,1,国家煤矿平安监察局办公室文件,“关于印发?煤矿事故调查报告根本内容及格式?试行的通知,煤安监司办字200339号,煤矿事故调查报告根本内容及格式试行,一、事故发生的时间、企业名称、地点、事故类别、伤亡情况和直接经济损失等；,事故调查组的组成。,二、事故单位概况,一集团公司公司、总公司、矿务局概况,企业性质及隶属关系；注册地点及工商营业执照；矿井情况数量、核定能力、生产情况；经营情况；劳动组织简要情况等。,2,二矿井概况,企业性质及隶属关系；持证情况；建矿时间；核定能力；地质储量和可采储量；开拓方式；通风方式和矿井通风情况；瓦斯鉴定情况和水文地质情况等其他与事故有关的根底资料。,三事故地点概况,事故发生前的生产和劳动组织情况。,三、事故发生及抢救经过,事故报告情况；发生事故的现象和表征；事故抢救情况救灾指挥部情况、矿山救护队抢救情况、抢救结果。,四、事故性质及原因,一事故性质。,二事故直接原因。,三事故间接原因。,3,五、责任认定及处理建议,一责任认定事实及法律依据。,二事故责任追究的法律依据和处理建议。,1.对事故有关责任人员的处理决定或建议。,1行政处分含经济处分；,2刑事处分；,3党纪、政纪处分。,2.对事故责任单位实施行政处分的决定或建议。,六、防范措施和建议,从技术、装备、管理和其他方面对地方政府及煤炭管理部门、煤矿企业在平安管理、平安投入及人员培训等方面提出整改建议，对国家有关部门在制定政策和法规、规章和标准等方面提出建议。,4,七、附件：,一事故现场平面图。,二调查组名单及签字。,三直接经济损失计算及统计表。,四其他需要载明的事项。,5,事故案例分析报告的一般格式个人总结,一、事故经过概述,二、事故性质认定和原因分析,1.性质认定,2.直接原因,3.间接原因,三、事故责任划分与处理,1.直接责任,2.主要责任重要责任、间接责任,3.领导责任,四、事故教训、预防措施与对策3E原那么,1.技术措施与对策,2.组织管理措施与对策,6,危险有害因素辨识,2、某货车生产厂，现有职工1000余人。,厂区有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。,冲压车间有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨但桥梁式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作是单梁电动葫芦和多台小吨位起重机。,车身涂装喷气室外辐射调漆室，喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。,整车总装配采用强制性流水线。,7,车身装焊采用各类焊机、夹具、检具和输送设备。,装焊车间通风良好。,该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料均采用汽车运输，厂内半成品以叉车运输为主。全厂有小客车、货车、叉车各十余辆。厂区道路环形布局。,该企业主要功用和辅助设施有变电站、锅炉房、空压站。变电站有5台变压器。厂区高、低压供电系统采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，道路设照明灯。锅炉房有3台4t/h燃煤锅炉。空压站有4台20m3/min的空气压缩机。,8,按照?企业职工伤亡事故分类?标准，辨识出该企业在生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出这些危险因素存在于那些设备、设施或场所。,9,参考答案,一、 危险因素及其分类如下20分,1、起重伤害1分：存在于冲压车间及其他各车间的各类起重机1分,2、机械伤害1分：存在于冲压车间的冲压设备1分；总装车间和焊接生产线的各类手持电开工具1分,3、火灾1分：存在于调漆室、喷漆室1分； 焊接作业点1分； 油漆等易燃原料的存放地点1分,4、物理爆炸1分、化学爆炸1分：存在于调漆室、喷漆室1分； 空压站的空压机1分； 锅炉房的锅炉1分。,5、触电1分： 存在于变电站1分； 焊接车间的焊接设备和其他车间的电动设备1分,6、车辆伤害1分：存在于厂区内的货车、小客车和厂区的主、次干道1分； 半成品库的运输、叉车1分。,10,危险有害因素识别分析练习,某公司拟建一个液化气储藏站，,方案建液化石油气卧式储罐2个，容积各为100m3；,购置卸车用液化气体压缩机3台，5辆汽车槽车,可行性研究报告获得批准，请分析储藏站存在哪些危险、有害因素，简要分析原因：,11,参考答案,物质危险性分析：,危险物质为液化石油气,液化石油气属于液化易燃气体。可以和空气混合形成处于燃烧浓度范围之内的混合物遇火源可能发生着火或爆炸；,发生泄漏时，液化石油气蒸发时会从环境中吸取大量热量，可能引起人员冻伤；,液化石油气具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的液化石油气也可能引起人员的毒物危害；,液化石油气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往飘浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸；,12,生产条件危险性分析：,贮罐危险性分析：,液化石油气贮罐属于压力容器，假设出现误操作、压力表失灵或温度过高等情况可能导致罐内压力过高，压力升高至使器壁的平均应力到达材料的屈服极限，器壁产生明显的塑性变形，罐容积迅速扩大，但压力仍继续升高，到达材料的断裂强度，容器即发生延性破裂；,假设液化石油气贮罐焊缝退火处理不当或形状出现不连续，那么会出现应力集中，可能引起脆性破裂；,此外液化石油气贮罐在使用过程中可能腐蚀造成性能下降，引起腐蚀破裂,13,压缩机危险性分析：,压缩机属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；,压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；,设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；,负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。,14,站内机动车辆危险性分析：,站内机动车伤害主要包括车辆对人员伤害、车辆对建筑物或设备的损坏两类。伤害类型以碾压、碰撞与人员的碰撞、与建筑物或设备的碰撞倾翻、爆炸、火灾燃料搬运、灌注或更换液化石油气容器、刮蹭、腐蚀蓄电池溢出电解液等为主。,装卸工艺危险性分析：,在液化石油气装卸过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；,在维修过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。,15,自然条件危险性分析：,地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；,雷电可能引起人员伤亡、设施损坏和雷电火灾；,高温可能使液化石油气贮罐压力升高，严重时可能引起物理性爆炸。,16,方法总结：危险场所及危险、有害因素辨识,危险有害因素,危险场所,树脂厂房,原料仓库,储罐区,动力站房,车间辅助楼,火灾爆炸,中毒,机械伤害,触电,物体打击,车辆伤害,锅炉爆炸,容器爆炸,灼烫,噪声,17,重大危险源辨识,聚苯树脂厂占地东西400米 ，南北180米。主要建筑为12层综合楼、3层主生产车间和2座辅助车间，另有机修、仓库等设施。生产装置区有3条聚苯乙烯生产线1#、2#、3#并有日用灌区乙苯贮罐1个，80m3，苯乙烯罐2个，均为58m3，原料灌区乙二醇贮罐1个，2000m3，苯乙烯罐2个，均为6750m3，清对该厂进行重大危险源辨识,乙苯闪点15 C 密度0.87,苯乙烯闪点34.4C 密度0.91,18,19,参考答案,1、单元划分,按照工厂布局，危险物品分布在生产装置区和原料灌区，因此可分为两个单元：,生产装置区,原料灌区,计算：,装置区危险物的量：,乙苯：80X0.87X0.85=59t2t,原料灌区 苯乙烯：,6750x2x0.91x0.85=10442t100t,所以，上述两个区均构成重大危险源,20,填空题及答复以下问题,某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致了,17,人死亡，,20-,人受伤，直接经济损失,80,多万元。,21,根据上述事故案例答复以下问题,1、填空：?中华人民共和国平安生产法?第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、 不得与员工宿舍在同一座 内,并应当与员工宿舍保持 。,2、按照?中华人民共和国平安生产法?的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？,3、事故调查组应有哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？,4、事故调查的根本程序是什么？,此题共23分,22,1、填空：仓库、建筑物、平安距离 1空一分,2、,立即采取有效措施,防止事态进一步扩大,立即组织抢救,尽量减少人员和财产损失,立即上报平安主管部门,不得谎报、不报或瞒报、拖延不报,不得成心破坏事故现场和证据答出以上任意6个给6分每个1分,23,3、包括平安生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会每空1分,事故发生的经过、财产损失、人员伤亡情况,事故发生的原因,查明事故的责任,确定事故的性质,提出整改措施,提出处理意见,编写事故调查报告,1- 7每空0.5分,24,4、组成事故调查组1分,事故现场勘察或处理0.5分,事故人证材料的收集0.5分,事故物证材料的收集0.5分,事故现场图的绘制0.5分,事故现场拍照或摄像0.5分,事实材料的收集0.5分,分析事故发生的原因1分,编写事故调查报告1分,25,2004年考试题,三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了平安生产责任书。,2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托平安评价机构进行了平安评价，平安评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。,26,法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经屡次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。,2003年2月22日，厂平安负责人B前往某市购置黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。,2004年考试题,27,未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。,根据上述事故案例答复以下问题：42分,请确定这起事故的性质，并说明理由。 10分,请分析这起事故的原因。12分,写出有关责任人的错误事实。8分,请根据这起事故的特点，提出整改防范措施12分,2004年考试题,28,参考答案：,重大责任事故或责任事故4分+6分,1违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。,2在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。,3操作人员无证操作卷扬机。,7点原因，分直接原因和间接原因。,1用于货物运输的卷扬机未经检验。,2卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。,3卷扬机操作人员无证操作。,4作业现场管理混乱。,5违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。,2004年考试题,29,2.6有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视平安生产，无视平安管理。,7政府有关部门，未催促企业落实整改措施。,3.1副厂长C，违章指挥。,2值班人员D，无证上岗。,3平安负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为平安负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。,4企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。,4. 1加强平安生产管理，落实平安生产责任制。2杜绝违章指挥、违章操作。3加强从业人员的培训教育。4有关部门加强平安生产监管。5采取有针对性的平安技术措施。6加大平安投入。,2004年考试题,30,2005年考试题,第五题26分：指出煤矿事故的技术和管理问题，提出整改措施。,某煤矿超指标生产，通风系统的巷道未打通，瓦斯监控系统的传感器损坏，没有信号。某日，由于地面冲击，某矿工在未断电的情况下检修照明保护装置。发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时，值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失1000多万元。,问题1：请分析与本次事故有关的平安技术问题；,问题2：请分析与本次事故有关的平安管理问题；,问题3：针对本次事故，应采取的整改措施。,31,答：措施建议：1平安生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备平安生产条件的小煤矿；,2平安生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的平安生产情况进行有效的监督检查；,3按照有关规定要求，加强平安管理，包括建立及健全平安生产责任制及其它必要的平安规章制度、平安操作规程等，并教育、催促所有从业人员严格执行；,4应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；,5按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的平安教育培训。,2005年考试题,32,第四题22分：化工厂的应急预案问题。,某化工厂，原料和中间产品有火灾、中毒性，最终产品是氯气和CP。上级单位要求化工厂制定事故应急预案，厂长甲将任务交给厂调度室主任丙，主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己利用业余时间单独编制事故应急预案。编好后交给厂长甲，厂长甲看后做了如下批示：,1、发生事故后先保重要设备再抢救人员表达爱厂精神。,2、事故应急领导组组长由分管平安生产的副厂长担任符合“谁主管谁负责的原那么。,3、发生事故后有公安消防部门通知附近居民。,4、发生事故后由厂长甲向当地“安监部门和“环保部门程序合理、清晰。,5、应急设备设施评估合理。即打印下发执行。,2006年试题,33,厂长甲要求主任丙组织一次演练。主任丙编制了演练步骤：,演练指挥部设在氯气库房的下风向的空地上。,第一步：翻开氯气库房大门并一瓶氯气罐的阀门。,第二步：参演人员A、B在氯气库房门外假装晕倒。,第三步：员工C、D发现事故后先到厂调度室报告。,第四步：宣布应急预案启动，全部人员各救其位。,第五步：拨打 110、119、120报警。,第六步：救援队伍到场后进行抢救。,2006年试题,34,问题：,1、事故应急预案的编制有何缺乏和不正确？,1未成立应急预案编制小组，而且小组成员应包括生产、平安、技术、机动和相关车间的工程技术管理人员，而是交有丙一个人编写。,2未进行应急预案危险分析。一是要进行法律法规分析，二是要进行危险、危害因素分析，三是要进行应急能力分析。这些工作需要很多人员的参与，丙在没有充分进行分析的根底上即闭门造车编制应急预案，自然会出现很多问题。,3未组织相关技术人员进行评审即发布了应急预案。,2006年试题,35,问题：,2、事故应急预案存在何问题，如何改进？,1“发生事故后先保重要设备再抢救人员表达爱厂精神不正确，应该为：“发生事故后立即抢救事故伤害者，并采取防止事故蔓延扩大的措施。,2事故应急领导组组长应该由单位一把手即厂长担任。,3发生事故应该将事故情况立即通知附近居民，组织附近居民疏散，防止事故影响的扩大。,4发生事故后由厂长甲除向当地“安监部门和“环保部门报告外，还应报告公安消防部门、应急救援部门和行业主管部门。,2006年试题,36,问题：,3、应急预案演练存在何问题。,1演练组织指挥机构设置在下风向，不合理，应该设置在上风向。,2演练中不应该翻开真的氯气瓶阀门。,3员工C、D发现事故后应立即向调度室报告，同时穿戴符合要求的防护器具防毒面具等立即抢救中毒的A、B。,4宣布应急预案启动后，首先应立即拨打 110、119、120报警，同时要立即组织救援队伍到现场抢救中毒人员，不能延误。,2006年试题,37,2007年试题,一、某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个生产厂区，北区有库房等。在南区通过氧化反响生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。为扩大生产，方案在北区新建工程工程。2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡，5人受伤，事故损失包括医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失费800万元。每题2分，共14分,1.该企业要取得平安生产许可证，应做 平安现状或平安验收 评价；,2.此次事故的直接经济损失为 药费12万元+丧葬费5万元+抚恤金180万元+罚款45万元+现场抢险费200万 =442万元 ；,38,3.建立、健全本企业的平安生产责任制是 单位主要负责人 的责任；,4.该企业要取得平安生产许可证，应具备的平安生产条件包括多项选择题；,5.根据产品A的性质，以下关于产品A的危害和监管的说法，正确的有 多项选择题 ；,6.为防止危险化学品的爆炸事故再次发生，该企业可以采取的平安措施有 多项选择题 ；,7.事故发生后，安监部门上报事故的内容有 一事故发生单位概况； 二事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 三事故的简要经过； 四事故已经造成或者可能造成的伤亡人数包括下落不明的人数和初步估计的直接经济损失；五已经采取的措施；六其他应当报告的情况。,39,2007年试题,二 、2007年7月5日，某亚麻厂正在生产的梳麻车间、前纺车间的联合厂房突然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水，当班的477名职工大局部被围困在火海之中。经及时抢救，多数职工脱离了危险区。,该厂的除尘系统采用布袋除尘，金属管道输送亚麻粉尘。事故导致整个除尘系统遭受严重破坏，局部厂房倒塌，地沟盖板和原麻地下库被炸开，车间内的大局部机器和电器设备损坏，企业停产。事故造成死亡35人、重伤5人、轻伤12人，直接经济损失800多万元。,答复以下问题8题，每题2分，14单项选择，58多项选择,1.该事故属于：(按照新条例:特别重大事故),2.事故类别属于： 其他爆炸类型(干扰项:容器爆炸),3.亚麻粉尘类型属于( 有机粉尘),4.对这起事故单位的罚款额度：(按照新条例:200500万元),5.该爆炸事故的起始原因可能有：,6.预防粉尘爆炸事故的平安技术措施：,7.以下关于亚麻粉尘的爆炸危害和后果的说法，正确的有：,8.该起事故调查报告内容应包括：,40,2007年试题,三、某火力发电厂有6台额定压力13.72MPa、额定蒸发量670t/h的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧,建有2个500m3的轻柴油储罐。为发电机冷却，建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐，氢罐的工作压力3.2MPa、体积13.9m3。锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后，经输粉管道直接进入炉膛。因生产需要，该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括：撤除局部距离地面6m高的破损输粉管道，更换新管道。施工中，局部撤除和安装工作在脚手架上进行，使用额定起重量为5t的电动葫芦。撤除旧管道时，使用乙炔进行气割。新管道焊接前，使用角磨机进行抛光。撤除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道，还有局部未去除的煤粉。22分,1.说出特种设备及特种作业4分,2.企业应申报的重大危险源4分,3.该施工场可能发生的事故类型及其影响因素7分,4.简述该施工现场应采取的平安措施7分,41,2007年试题,四、某化工厂位于8市北郊，西距厂生活区约500m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，南面为农田。其主要产品为羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为：从原料罐区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯请分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后参加聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移得到后反响釜；反响结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后崩泵打入成品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。,为防止重大事故发生，该厂决定编制应急救援预案。厂长讲该任务指派给平安科，平安科成立了以科长为组长，科员甲乙丙丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。,编制小组找来了一个相同类型企业C的应急救援预案，编制人员将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本场的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急予援预案初稿。此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门22分,42,1.指出该厂预案编制中存在的缺乏4分,2.该厂可采用哪些方法进行应急预案的演练4分,3.该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案8分,4.简要说明该厂在编制应急救援预案时，危险分析应提供的结果。6分,43,2007年试题,五、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丧失，为图省事，甲用8号铅丝插入孔中缠绕固定。,7月22日新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前平安培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定佩戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。,事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康平安管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体平安管理水平。,根据以上场景，答复以下问题26分,44,1.查找事故的直接原因、间接原因10分,2.事故调查组成员6分,3.职业健康管理体系文件应包括的内容5分,4.人机工程主要的机械伤害形式5分,45,某煤炭开采企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。燃煤锅炉房有出口水压(表压)0.12MPa、额定出水温度130、额定功率28MW的锅炉2台。油库有1个储量为7的汽油储罐及配套加油设备。办公大楼内安装载人电梯2部。该企业有员工通勤大客车1辆。,2007年7月5日10时，电工甲在维修车间进行电气维修。10时30分，车工乙开完会，准备使用机床时发现没电，于是来到电气开关柜前，发现开关柜门开着，没有停电作业警示，就接通电源，造成电工甲触电死亡。,2021年试题之一,46,根据以上场景，答复以下问题(共26分)：3+9+4+10,1.根据?特种设备平安监察条例?，指出该企业现有设备中哪些属于特种设备。,2.该企业是否应申领平安生产许可证如是，说明该企业申领平安生产许可证应具备的平安生产条件：如否，说明理由。,3.说明此次事故调查组的成员构成。,4.写出此次事故的事故调查报告概要。,47,答案及评分标准(共26分，第1题3分，第2题9分，第3题4分，第4题10分。),1.(1)锅炉;(1分)(2)电梯;(1分)(3)起重机;(1分),(4)氧气、乙炔气瓶。(1分),2.(9分，按得分点给分，最多得9分),是，该企业应申领平安生产许可证。(2分),(1)建立健全平安生产责任制，制定平安生产规章制度和操作规程;(1分),(2)平安投入符合平安生产要求;(1分),(3)设置平安生产管理机构或配备专职平安生产管理人员;(1分),(4)主要负责人和平安生产管理人员经考核合格;(1分),(5)取得特种作业人员操作资格证书;(1分),(6)从业人员经平安生产教育和培训合格;(1分),(7)依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费;(1分),(8)生产系统符合有关法律、法规、标准和规程的要求;(1分),(9)有职业危害防治措施;(1分),(10)依法进行平安评价;(1分),(11)有重大危险源监控措施和应急救援预案;(1分),(12)有平安生产事故应急体系和应急救援预案;(1分),(13)企业应有采矿许可证;(1分),(14)法律、法规规定的其他条件。(1分),48,3.(4分，按得分点给分，最多得4分),事故调查组由：县级人民政府(1分)、煤矿平安监察分局(1分)、县级平安生产监督管理部门(1分)、县级公安机关(1分)、县级监察机关(1分)、县级工会(1分)、县级人民检察院(1分)、负有平安生产监督管理职责的有关部门(1分)的人员和专家(1分)组成。,4.(10分，按得分点给分，最多得10分),(1)事故发生单位概况(1分);某煤炭开采企业(1分);,(2)事故发生经过和救援情况(1分);事故发生时间和事故发生地点(1分);事故过程描述(1分);事故救援情况(1分);,(3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失(1分)：事故受害人是甲(1分);,(4)事故发生的原因和事故性质(1分)：事故直接原因是乙未确认有人在电气维修，即合闸送电(1分);事故间接原因是甲未按照操作规程作业(1分);。,(5)事故责任认定和对事故责任者处理的建议：责任事故(1分);事故责任者是甲和乙(1分);,(6)事故防范和整改措施(1分)：加强教育培训，增强平安意识(1分)。,49,Thank you,陈大为 高级工程师,注册平安工程师,中国职业平安健康协会,dwchen cosha. org. cn,50,