肝切除的并发症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床肝切除的主要并发症及防治,principle complications and management of clinical hepatic resection,同济医院肝脏外科中心,张必翔,临床肝切除的主要并发症及防治 principle comp,一、肝脏外科解剖,肝脏分段,一、肝脏外科解剖 肝脏分段,肝脏分段,肝脏分段,肝脏大体观,肝脏大体观,肝脏大体观,肝脏大体观,肝脏大体观,肝脏大体观,第一肝门,第一肝门,第二肝门,第二肝门,第三肝门,第三肝门,肝内管道系统,肝静脉与门静脉的关系,肝内管道系统 肝静脉与门静脉的关系,肝内管道系统,肝静脉系统,肝内管道系统 肝静脉系统,二、肝脏生理,分泌胆汁,代谢功能,凝血功能,解毒功能,免疫功能,造血和调节血液循环,二、肝脏生理 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能,三、临床肝切除的适应症,原发性肝癌,转移性肝癌,胆囊癌,肝海绵状血管瘤,肝腺瘤,肝脏局灶性结节性增生,非寄生虫性肝囊肿,肝损伤,肝胆管结石,胆道出血,肝脓肿,三、临床肝切除的适应症 原发性肝癌 转移性肝癌 胆囊癌 肝海,四、临床肝切除技术要点,（,一）常用肝血流控制方法,常温下暂时性全肝入肝血流阻断法,Pringle,法,-,阻断肝十二指肠韧带,常温下暂时性全肝血流完全阻断法,阻断腹主动脉、,肝十二指肠韧带、,肝下下腔静脉、肝上下腔静脉,预处理病侧入、出肝血流阻断法,解剖肝门,不解剖肝门,其他,肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断,四、临床肝切除技术要点 （一）常用肝血流控制方法,肝切除术中控制出血的技术,?,常温下阻断第一肝门,1.,完全阻断,2.,病侧肝血流阻断,?,常温下全肝血流阻断,?,肝脏隔离低温灌注技术,?,沿切除线预先缝合,?,肝钳,肝切除术中控制出血的技术 ?常温下阻断第一肝门 1,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,直接结扎病侧肝入肝血管胆管,蒂和出肝血管的肝切除技术,直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,肝切除的并发症课件,（二）断离肝实质的方法,手捏法,刀柄分离法,钳夹法,切割器断肝法,电刀,激光刀,超声刀,微波刀,水刀,等离子刀,电工作站,Tissuelink,（二）断离肝实质的方法 手捏法 刀柄分离法 钳夹法 切,（三）肝断面的处理,开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！,断面出血,细丝线“,U,”,型或“,8,”字缝合,电灼、氩气刀喷射,生物胶、可吸收纱布,断面处和,/,或膈下置管引流,（三）肝断面的处理 开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发,五、临床肝切除的主要并发症及防治,（一）术中大出血,五、临床肝切除的主要并发症及防治 （一）术中大出血,不同时期肝切除术中大出血资料,(n=4368),时间,手术,例数,1955,1970,1971,1980,1981,1658,78,4.7,4,0.2(5.1),531,77,14.5,3,0.6(3.8),150,大出血,病例数,65,发生率,%,43.3,死亡,例数,6,死亡率,%,（）,4.0 (9.2),1990,() 大出血病例的死亡率,1991,2029,66,3.2,2,0.1(3.0),不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368) 时间 手术例数,肝切除术中大出血的原因,(n=286),原因,例数,%,主肝静脉损伤,腔静脉损伤,肝短静脉损伤,第一肝门部曲张静脉破裂,肝断面出血,膈肌创面出血,肿瘤破裂,肿瘤周围广泛粘连,合计,23,2,19,28,29,36,23,126,286,8.0,0.7,6.7,9.8,10.1,12.6,8.0,44.1,100,肝切除术中大出血的原因(n=286) 原因 例数 % 主肝静,肝切除术中血管损伤导致大出血的处理,例数,处理方法,缝合修补,缝合修补,大网膜填塞压迫,中肝静脉结扎,缝合修补,左肝静脉结扎,例数,11,2,4,2,3,1,死亡,1,例,1,例,主肝静脉损伤,右肝静脉损伤,中肝静脉损伤,左肝静脉损伤,23,11,8,4,腔静脉损伤,肝短静脉损伤,合计,2,19,44,缝合修补,缝扎,单纯结扎,2,15,4,44,2,肝切除术中血管损伤导致大出血的处理 例数 处理方法 缝合修补,预防及处理,?,预防：,操作轻柔，避免强力搬拉,原位切肝（巨大肿瘤）,?,处理：,缝合修补,结扎破裂血管,填压止血（如中肝静脉损伤）,预防及处理 ? 预防： 操作轻柔，避免强力搬拉,第一肝门部曲张血管破裂（,n=28,）,肝硬化门静脉高压症肝门部血管曲张,原因：胆囊结石胆囊切除（,14,）,解剖肝门区,（,12,）,曲张血管破裂,探查肝门区,（,2 ),第一肝门部曲张血管破裂（n=28） 肝硬化门静脉高压症肝门,?,?,?,死亡：（,4/28,）,14.3%,预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊,处理：阻断肝门,缝合结扎止血,彻底离断破裂的血管,?死亡：（4/28） 14.3% 预防：操作仔细,肝断面出血（,n=29),?,原因：未完全结扎断面处的小血管（,25,）,凝血病（,3,）,肿瘤包膜内切除（,1,）,?,?,死亡：（,3/29,）,10.3%,预防及处理：彻底结扎肝断面血管,术前改善凝血功能,包膜外切除肿瘤,缝合肝断面,肝断面出血（n=29) ?原因：未完全结扎断面处的小血管（,膈肌创面出血（,n=36),?,原因：肝裸区侧支血管断裂,死亡：（,2/36,）,5.5%,预防及处理：,肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立,?,?,仔细解剖、分离,缝扎出血点,纱布填塞压迫止血（,6,例再次手术）,膈肌创面出血（n=36) ?原因：肝裸区侧支血管断裂 死亡,肿瘤与周围器官广泛粘连,(n=126),?,原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、,肾或肾上腺粘连,?,?,死亡：,（,5/126,）,3.9%,预防及处理：仔细分离,认真止血,原位切肝,肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126) ?原因：与胃、十二粘肠,（二）术后并发症的处理,（二）术后并发症的处理,手术后出血,手术中止血不彻底,游离的肝周韧带断端,膈肌创面,肝断面,手术后出血 手术中止血不彻底,血管结扎线脱落,肠线结扎或缝扎肝断面血管,粗线结扎细小血管,滑结结扎,血管结扎线脱落,继发感染引起的出血,1.,不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织,2.,采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧,保留过多无血供肝组织,3.,采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大,块坏死的肝组织,4.,肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因,肝组织受压发生局部肝坏死。,5.,术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。,继发感染引起的出血 1. 不规则肝切除时，,血不凝,-,凝血病,术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有,损害加重。,切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能,术中出血量过大及大量输入库血,血不凝-凝血病 术前肝功能存在损害，手术及麻,肝功能衰竭,原因,肝细胞实质病变广而程度重,广泛肝切除,长时间的深度麻醉,大量失血,大量输入库存血,肝功能衰竭 原因 肝细胞实质病变广而程度重,预防,术前正确评估肝脏储备功能,严格掌握手术适应症和切肝范围,预防 术前正确评估肝脏储备功能 严格掌握手术适应症和切肝,治疗,1.,每日静脉补给大量葡萄糖（,400,500g,）,2.,每日静脉给予精氨酸,25,50g,，或乙酰谷氨酰胺,7501000mg,3.,每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸,4.,的复方氨基酸,20,100g,4.,每日静脉注射地塞米松,20,60mg,，连用,2,4,天，酌情减量、停药,5.,温盐水高位灌肠，清除结肠内容物,6.,应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生,7.,维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱,8.,禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物,9.,发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂,10.,纠正低蛋白血症,11.,每日补充大量的维生素,B,、,C,、,K,治疗 1.每日静脉补给大量葡萄糖（400500g） 2.每,胆汁瘘,原因,肝断面未予对边缝合,胆管漏扎或结扎线脱落,充分引流,局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏,胆道梗阻,解剖第一肝门时误扎肝管,同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与,胆总管成角,凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管,第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管,处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管,T,管引流,胆汁瘘 原因 肝断面未予对边缝合 胆管漏,膈下脓肿,原因,肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低,手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会,肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性,术中出血超过,3000ml,或因出血再次手术,手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织,术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早,处理,大剂量应用有效的抗生素,支持治疗和对症处理,外科处理,-B,超引导下穿刺置管引流,膈下脓肿 原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低,胸腔积液,原因,腹腔液体经,膈肌微孔,进入胸腔,肝断面渗出液经微孔流入胸腔,炎性反应,处理,少量积液不予处理,积液较多引起临床症状,-B,超引导下穿刺抽液,胸腔积液 原因 腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔,胃肠道出血,原因,肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高,应激性溃疡,处理,预防性应用制酸剂；,预防性断流,食管胃底静脉破裂出血的相应处理,胃肠道出血 原因 肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉,其他并发症,伤口感染,肺炎,败血症,伤口裂开,肾功能衰竭,肠梗阻,心血管病变,其他并发症 伤口感染 肺炎 败血症 伤口裂开 肾功能,临床肝切除的围手术期处理,临床肝切除的围手术期处理,肝切除的术前综合评估,病情的严重性,肝功能分级,ICGR,15,肝切除的术前综合评估 病情的严重性 肝功能分级 ICGR,反映病情严重性的指标,Child,分级,门静脉高压的表现,CT,图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积,肾、心血管、肺、免疫系统功能状态,有无肝胆道感染,反映病情严重性的指标 Child分级 门静脉高压的表现,肝硬化病人的,Child-Pugh,分级标准,项目,Child-Pugh,肝功能分级,1,分,2,分,3,分,白蛋白（,g/L,）,35 28,35,28,总胆红素,(umol/L),34 34,51,51,腹水,无,轻,重,肝性脑病,无,1,2,级,3,4,级,凝血酶原活动度,50% 30%,50%,30%,注,:,各项总分,5,分为,A,级, 6,9,分为,B,级, 10,分为,C,级,肝硬化病人的Child-Pugh分级标准 项目 Child-,Child,分级与切肝量的关系,Child A,级,可耐受,50%,的肝切除,Child B,级,最大切肝量不可,25%,Child C,级,不能耐受肝切除,Child分级与切肝量的关系 Child A级 可,ICGR,15,与肝切除量的关系,ICGR,15,0,10%,能耐受,2,肝段切除（,30%,肝脏）,11%,20%,只能切除,1,肝段（,15%,肝脏）,20%,不能承受,1,肝段切除,30%,不能承受亚肝段切除,ICGR15与肝切除量的关系 ICGR15 010,肝切除手术前处理,注意休息,加强营养,纠正出血倾向,预防性应用抗生素,备血,左半肝切除,400,800ml,，右半肝,600,1200ml,其他,备皮、灌肠、胃管、导尿管,伴发疾病的处理,肝切除手术前处理 注意休息 加强营养 纠正出血倾向 预防性应,肝切除术后常规处理,术后监护,静脉补充热量及营养,补充维生素,K1,预防感染,应用地塞米松,应用镇痛剂,给氧,胃肠减压,保持腹腔引流管通畅,定期复查肝功能、凝血功能和电解质,拆线,肝切除术后常规处理 术后监护 静脉补充热量及营养 补充维生素,肝切除的并发症课件,