上消化道大出血患者的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道大出血,（upper gastrointestinal hemorrhage）,太和医院急诊科 周贝柠,2013-08,上消化道大出血（upper gastro,1,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血下消化道出血,2,上消化道出血,系指,屈氏韧带,以上的消化道,出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆,胰腺,食管,十二指肠,上消化道出血上消化道出血胃肝,3,上消化道大量出血,出血部位：,Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过,1000ml,或,循环血量的,20%,。,临床表现：,呕血、黑粪,、,急性失血性周围循环衰竭,。,上消化道大量出血出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食,4,（一）上消化道疾病,1、食管疾病,2、胃十二指肠疾病,：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致,食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病 因,（Etiology）,（一）上消化道疾病1、食管疾病 （三）上消化道邻近器官或组织,5,食管溃疡,食管炎,食管溃疡食管炎,6,食管癌,食管异物损伤,食管癌食管异物损伤,7,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃角溃疡胃体溃疡射血,8,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,9,胃癌,胃癌,10,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,急性胃粘膜病变胃毛细血,11,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病,12,食管静脉曲张,食管静脉曲张,13,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,14,门脉高压性胃病,门脉高压性胃病,15,病 因,（,Etiology,）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,病 因 （Etiology）（三）上消化道邻近器官或组织,16,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病 因,（Etiology）,（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3,17,常见的出血病因,：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,常见的出血病因：,18,Clinical presentation,临床表现,1、,呕血,与,黑粪,：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快， 亦可有呕血,。,Clinical presentation临床表现1、呕血与,19,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁,肠内硫化物,硫化铁,Clinical presentation,临床表现,呕血多呈咖啡色血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而,20,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,Clinical presentation,临床表现,2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率,21,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现,22,3、发热：,34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,临床表现,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,3、发热：38.5持续35天4、肠源性氮质血症34天,23,1、胃镜检查,:,出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,1、胃镜检查: 出血后2448h内急诊内镜检查实验室及其他,24,实验室及其他检查,2,、化验,：,血常规、血尿素氮、肝功等,3,、钡剂,：,在出血停止后且病情稳定数天后进行,4,、其他,：,选择性动脉造影,适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者,5,、吞线试验,：,不能耐受,X,线及内镜检查或动脉造影者,可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹,及其部位，可以估计活动性出血的部位。,实验室及其他检查 2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等,25,（一）上消化道出血诊断的确立,诊断根据,（1）呕血、黑粪,（2）失血性周围循环衰竭表现,（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性,（4）Hb、RBC,诊 断 要 点,确诊为,肝硬化,的病人，其上消化道出血原因不一定是,食管胃底静脉曲张破裂,，部分是,消化性溃疡,、,急性胃粘膜损害,或,其他部位,病变。,（一）上消化道出血诊断的确立诊 断 要 点确诊为肝硬化的病人,26,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,2、鉴别诊断 （1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔,27,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可,28,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出现晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb 6,是,促,进血小板聚集和血浆凝血功能,的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗, 抑制胃酸分泌药,抑制胃酸分泌药止血机制,31,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，,局部止血药,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q,32,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克,（二）止血措施,1,、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（2）三腔二囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,（1）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，,以争取时间进行其他有效治疗。,治疗要点（一） 迅速补充血容量，纠正休克（2）三腔二囊管压迫,33,血管加压素（vasopressin）,生长抑素（somatostatin）,8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide,）,14肽天然生长抑素,（1）药物止血,作用,：,收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,血管加压素（vasopressin）生长抑素（somat,34,主要护理诊断/护理问题,1,、,组织灌注不足,与大量失血、血容量不足有关。,2,、,恐惧,：与突然大量出血有关。,3,、,有窒息的危险,：与血块吸入有关,。,主要护理诊断/护理问题1、组织灌注不足 与大量失血、血容量,35,护理措施,（一）一般护理,1,、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血,或呕血伴有剧烈呕吐者，应,暂禁食，止血后12天进食流质饮食。,小量出血,，摄少量,温凉流质食物,，然后过渡到软食。,2、饮食,护理措施（一）一般护理大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持,36,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,病情观察要点,：,1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；,2、神志；,3、生命体征；,4、每小时尿量；,5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；,6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,护理措施（一）一般护理病情观察要点：,37,出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/次,5070ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,（一）一般护理,（二）病情观察,护理措施,出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（）黑粪呕血全身症状周,38,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血,。,120次/分,，伴休克表现,示严重大量出血,，需积极抢救。,护理措施（一）一般护理有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧坐,39,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,出血是否停止的判断,护理措施（一）一般护理出血是否停止的判断,40,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）,呕血、黑粪,情况：,反复呕血， 或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进,。,（2）,周围循环衰竭,表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血,41,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，,网织,红细胞持续增高,。,（4）BUN：,持续或再次升高,（在补液和尿,量足够的情况下)。,出血是否停止的判断,(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如,不见脾恢复肿大,提示,出血未止,。,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（,42,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊,进入食道下端，挤压心脏，应适当调整,3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将,气囊口放开或剪除三腔管放出气体,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起,吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，,以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后,再注入，以免误入气囊，发生意外,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血,43,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,（三）用药护理,（四）三腔气囊管的护理,（五）,心理护理,关心、安慰病人,解释各项检查治疗措施，,听取病人及家属的提问，以减轻疑虑,护理措施（一）一般护理关心、安慰病人解释各项检查治疗措施，,44,护理措施,（一）一般护理,（二）病情观察,（三）用药护理,（四）三腔气囊管的护理,（五）心理护理,（六）,健康指导,饮食指导,生活指导,疾病知识指导,指导识别出血征象及应急,护理措施（一）一般护理饮食指导,45,实验病例分析,病人张，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。,病人既往有乙肝病史20年。,入院查体：T37,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。,一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：,1、该病人呕血的原因？,2、主要护理诊断,3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,实验病例分析 病人张，男，54岁，呕血1天，,46,实验病例分析,病人李,，男，,35,岁，,3,年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后,3,4,小时及夜间出现，进食可缓解。,2,日来解柏油样便,6,次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压,80/50mmHg,，,P120,次,/,分，急送急诊室。请思考下列问题：,1,、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？,2,、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？,实验病例分析病人李，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛,47,护理记录书写要求,护理记录书写要求,48,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,49,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,50,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,51,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,52,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,53,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,54,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,55,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,56,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,57,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,58,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,59,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,60,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,61,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,62,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,63,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,64,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,65,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,66,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,67,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,68,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,69,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,70,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,71,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,72,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,73,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,74,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,75,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,76,上消化道大出血患者的护理课件,77,