上消化道出血的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道大出血的,护理,上消化道大出血的,1,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。,上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病,2,部位与范围,部位与范围,3,病因,食管疾病,胃、十二指肠疾病,肝、胆道疾病,胰腺疾病,全身性疾病,病因食管疾病,4,食管疾病,食管曲张静脉破裂,食管炎,食管溃疡,食管癌,贲门黏膜撕裂综合征,食管疾病食管曲张静脉破裂,5,食管静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张破裂出血,6,食管静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张破裂出血,7,食管溃疡,食管溃疡,8,食管癌,食管癌,9,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综,10,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎,消化性溃疡,胃癌,胃动脉硬化,胃血管发育不良,胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎,11,急性糜烂性胃炎,急性糜烂性胃炎,12,胃溃疡并出血,胃溃疡并出血,13,胃癌,胃癌,14,胃动脉出血,胃动脉出血,15,胃间质瘤出血,胃间质瘤出血,16,胃血管增生不良,胃血管增生不良,17,十二指肠溃疡并出血,十二指肠溃疡并出血,18,肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠,19,胆道出血,胆道出血,20,胰腺疾病,胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌,胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌,21,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化,血液疾病：白血病、再障、ITP,尿毒症,结缔组织病：SLE,急性感染,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化,22,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,最常见的病因消化性溃疡,23,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,临床表现呕血、黑便,24,临床表现,呕血、黑便,1、是上消化道出血的特征性表现,2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现呕血、黑便,25,临床表现,失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现,2、程度随出血量多少而异,3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；,4、老年人死亡率高,临床表现失血性周围循环衰竭,26,临床表现,氮质血症,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。,3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现氮质血症,27,临床表现,发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；,2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高,3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现发热,28,临床表现,血象,1、失血性贫血，正细胞正色素性,2、出血3-4小时以上才出现贫血；,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；,4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：,临床表现血象,29,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血,既往史 多曾有溃疡病,肝胆疾患病史或,有呕血史,出血先兆 上腹部闷胀，疼,痛或绞痛，恶心,出血方式 呕血伴柏油样便,便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便异常病史,或便血史,中、下腹不适或下,坠，欲排大便,便血，无呕血,暗红或鲜红，稀，,不成形，大量出血时 可有血块,与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下,30,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 5ml,黑便： 出血量50ml,呕血： 出血量250ml,失血量估计大便潜血阳性（）：出血量 5ml,31,失血量估计,出血量,症状,血压,脉率,血色素,500ml,无症状（或轻头晕、口渴）,无变化,稍快100次/分,不降低,500-1500ml,心悸、尿少、晕厥,100mmhg,100次/分,70-100g/l,1500ml,休克,80mmhg,120次/分,70g/l,失血量估计出血量症状血压脉率血色素500ml无症状（或轻头,32,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，,2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高,4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,提示有继续出血或出血尚未停止,出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗,33,出血的病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生,34,出血的病因诊断,厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样-胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,出血的病因诊断厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样-,35,治疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,1、药物止血,2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,治疗一、一般治疗,36,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅,2、监测血压、脉搏,3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅,37,病情观察,1、呕血与黑便情况,2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,病情观察1、呕血与黑便情况,38,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量,3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，,39,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病,5、补液量根据失血量决定,6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病,40,止血药物,一、常规止血药物,1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.,2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入,3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩,4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用,5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物一、常规止血药物1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4,41,止血药物,二、抑酸药,1、H2受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2、质子泵抑制剂,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物二、抑酸药,42,PH对止血过程的影响,止血过程为高度PH敏感性反应,酸性环境不利止血,PH7.0 止血反应正常,PH6.8以下 止血反应异常,PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长,PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血,PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解,PH对止血过程的影响止血过程为高度PH敏感性反应,43,止血药物,三、降门脉压药,1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素,2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3、生长抑素-善宁、施它宁,4、心得安,止血药物三、降门脉压药,44,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,器械治疗三腔二囊管,45,气囊压迫止血,优点:止血确实,缺点:,痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),气囊压迫止血优点:止血确实缺点:三腔二囊管食管囊胃囊,46,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,47,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,48,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,49,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射+皮圈套扎,优点:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:,50,上消化道出血的护理问题,消化道出血,与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关,肝性脑病,与消化道出血后氨中毒有关,有感染的危险,与肠道内积血有关,生活自理能力缺陷,与失血后头晕、乏力、心悸有关,恐惧,与出血有关,上消化道出血的护理问题消化道出血 与溃疡或食管-胃,51,护理 措施,1.体位与保持呼吸道通畅：,大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧,2.治疗护理：,迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配,3.饮食护理：,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,4.心理护理：,观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,护理 措施 1.体位与保持呼吸道,52,护理 措施,5.病情监测：,生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡,6.出血量的估计：,根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血,7.休息与活动：,精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理 措施5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心,53,护理 措施,8.安全的护理：,轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应,注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护,9.生活护理：,限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,护理 措施8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，,54,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血,2.用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用,3.三（四）腔二囊管的应用与护理：略、,4.协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1.饮食护理：活动性出血时,55,上消化道出血的健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。,2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。,3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。,4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。,做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,上消化道出血的健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激,56,上消化道出血的护理课件,57,规范化护理查房,规范化护理查房,58,护理查房,通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,59,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高,教学质量,解决临床护理工作中的,实际问题,评价护理措施的落实与效果，确保,护理工作质量、护理安全,提高护理实习生及带教老师的,综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,60,护理查房的基本要求,要有,目的性,做好查房前的,准备,：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等,体现以,病人为中心,遵守,保护性,医疗制度,注重护理查房的,实效性,实习查房注重指导老师的,自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,61,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,62,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房,病例选择：,目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例,目标：,1.检查病人护理措施的落,实与效果,2.对存在问题提出改进措施,3.解决病人的实际问题,4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,63,按护理能级分类,护士长主持查房：,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、,新技术开展项目等,目标：,1.掌握病人的护理要点、重点、难点,2.解决病人实际问题,3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,64,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:,病例选择：,以典型病例为主,目标：,1.提高带教老师（高级责任护士）,的业务能力,2.掌握基础与专科护理知识、,护理操作技能,3.解决病人实际问题,4.完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,65,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,66,护理查房的实施,查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,67,护理查房的实施,查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充,病例汇报重点：,（1）病人基本情况,（2）病人采取的治疗方法,及效果,（3）病人目前存在的主要护理,诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,68,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,69,护理查房的实施,查房人员的站位,：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧：,主查人,病人左侧：,责任护士-责任组长,-护士长（护理处人员）,-护师-护士-实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,70,护理查房的实施,1、护理体查：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）,2、高级责任护士指导：,应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,71,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）,1、责任护士：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、主持者：,小结、答疑、评价、总结等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,72,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分,1、以病人为中心的护理程序查房：,方式：,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。,以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,73,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：,方式：,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、,PICC置管及维护。,重点：操作流程、,注意事项及管理方法,示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,74,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：,方式：,讲解疾病知识作为教学查房内容，,如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。,目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,75,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院,目的：,通过讨论、解决,病人目前存在的,疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,76,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或,死亡,目的：,通过护理过的病案，,总结经验，为以后,类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,77,危重患者护理查房,对象：,危重患者、大手术患者等,目的：,解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,78,新技术护理查房,对象：,实施医院或科室新开展技术的患者,目的：,掌握新,技术的方法、,护理配合，,提高护士的,专科水平，,确保新技术,的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,79,实习教学查房,对象：,按教学目标选择病案,目的：,完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,80,护理查房注意事项,1.,病例的选择：,查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强,2.查房时间安排：,不超过1个,半小时，掌握各程序时间安,排，重点是操作指导,和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,81,护理查房注意事项,3.教学：,体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃,4.准备：,熟悉病人，与患者,及家属沟通好,护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,82,护理查房注意事项,5.分析讨论：,要结合病例实际，运用启发式教育。,注意掌握深度、广度，切忌漫无边际,（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。,6.,态度,严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,83,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到,2、准备不充分：临阵发挥式,3、只见疾病不见人，未解决实际问题,4、与小讲课、病例分析区分不清,5、独唱式,6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,84,谢谢！,谢谢！,85,