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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆囊息肉,一病区:黄丽云,2017,年,08,月,27,日,胆囊息肉 一病区:黄丽云 2017年08月2,个案护理查房,日期:,2017-08-27,地点:医生办公室,主持人:孙卫红护士长,责任护士:黄丽云,个案护理查房 日期:2017-08-27 地点:医生,查房主题和查房目的,胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天,我们利用中午时间,组织一次,个案查房,查房主题是:胆囊息肉术前与术后的护理;希望通过此次学习,,使大家能够熟练掌握整体护理相关知识,护理评估的方法,体格检查的方,法,护理计划的书写,熟悉胆囊息肉相关知识,更好为病人提供优质服务。,下面汇报下病人情况及制定的护理计划:,查房主题和查房目的 胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。,病史介绍,姓名:吴光廷,性别:,男,年龄:,63,岁,住址:如皋,婚姻:已婚,住院号,:172492,民族:,汉族,供史者:本人,可靠,出身地:江苏如皋,入院日期:,2017-08-23,一般情况,1,病史介绍 姓名:吴光廷 性别: 男 年龄,主诉:体检发现胆囊赘生物,4,年。,现病史:患者,4,年前体检查彩超发现胆囊息肉,约,12*6,大小,无疼痛不适,未予药物治疗,定期复查,彩超监测息肉大小,发现其大小无明显改变,无发,热,无黄疸,无腹痛腹泻,无返酸,无进行性体重,减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗,,门诊以胆囊息肉收入院。,现病史,2,主诉:体检发现胆囊赘生物4年。 现病史:患者4,体格检查:,T 36.8,,,P 80,次,/,分,,R 18,次,/,分,,130/80,;,查体:生命体征平稳,神志清楚,无明显消瘦。左,锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大,腹平坦,腹式呼,吸存在,肝脾肋下未扪及,未触及明显包块。,体格检查,3,体格检查: T 36.8,P 80次/分,R 18次/分,腹部彩超:胆囊壁毛糙,胆囊壁上见大小约,12*6,的,稍高回声,胆总管内径,5,,胰脾双肾未及异常。,辅助检查,4,腹部彩超:胆囊壁毛糙,胆囊壁上见大小约12*6的稍高回,?,08-23 10:08,神清清楚,精神佳,步入病房,查体合作。指导完,成相关检查,积极完善术前准备,择期手术。,?,08-24,于,08:00,在全麻下行,“,经腹腔镜胆囊切除术,”,。,11:30,返回病,房,观切口敷料干燥无渗出,术后遵医嘱给予禁食,吸氧,心电,监护,补液预防感染、化痰对症支持处理。,?,08-25,患者肛门已排气,遵医嘱予停禁食改低脂流质。,?,08-27,患者无腹痛,无畏寒发热黄疸,无咳嗽咳痰,饮食可,二,便正常,肠鸣音正常。切口无红肿渗出,复查血常规正常。患者,要求出院,经请示上级医师,考虑患者恢复顺利,现无特殊治疗,,给予出院。,病情动态,5,?08-23 10:08 神清清楚,精神佳,步入病房,?,术前及术后的护理诊断与措施,? 术前及术后的护理诊断与措施,2017-08-23,一,.,焦虑、恐惧,【相关因素】与环境陌生,担心手术及手术康复有关;,【护理目标】患者适应环境,情绪稳定,积极配合各项术前治疗;,【护理措施】,1,)热情接待病人,认真做好入院宣教,介绍床位医生和护士,消除陌生环境,带来的不适;,2,)向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识,使患者对手术及病,情有所了解;,3,)举例手术成功的病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心;,4,)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,评价:,2017-08-24,患者已理解并配合。,2017-08-23 一.焦虑、恐惧 【相关因素】与环境陌生,2017-08-23,二,.,知识缺乏,【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识;,【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解;,【护理措施】,1,)向病人及家属宣教疾病相关知识。,2,)告知病人手术必要性及手术相关知识。,3,)做好饮食指导及术区的皮肤护理。,评价:,2017-01-14,患者了解。,2017-08-23 二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、,2017-08-24,三,.,有体液不足的危险,【相关因素】与手术前后需要禁食有关;,【护理目标】患者手术后出入量平衡,无体液不足出现;,【护理措施】,1),密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽,记录,24 h,出入量;,2),予外周浅静脉留管,保持输液通畅,遵医嘱补液;,3),及时评估患者有无口干等主诉。,评价:,2017-08-25,患者无体液不足的表现。,2017-08-24 三.有体液不足的危险 【相关因素】与手,2017-08-24,四,.,潜在并发症,【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症;,【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围,腹部软,无压痛、反跳痛,,切口无红肿,无主诉不适;,【护理措施】,1,)胆瘘:观察生命体征,、腹部症状体征,、主诉;,2,)出血:汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现下降,腹痛,伴面色苍,白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能;,3,)感染:观察,发热,切口,、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物;,4,)二氧化碳潴留、高碳酸血症:持续给氧、监测血气,评价:,2017-08-26,患者无腹痛腹胀,体温正常。,2017-08-24 四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、,2017-08-24,五,.,睡眠形态紊乱,【相关因素】与环境改变,焦虑、疼痛有关;,【护理目标】采取的应对方式有效,病人住院期间恢复正常睡眠型态;,【护理措施】,1,)为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境;,2,)尽量满足病人入睡习惯和方式;,3,)充分运用交谈沟通技巧,帮助病人克服焦虑情绪;,4,)尽量将各种诊疗、护理集中进行,避免过多打扰病人;,5,)必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情,况。,评价:,2017-08-27,患者夜眠可。,2017-08-24 五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改,2017-08-24,六、低效性呼吸形态,【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关;,【护理目标】患者呼吸平稳,血氧饱和度正常;,【护理措施】,(,1,)术毕返病房后,予心电监护,血氧饱和度监测,氧气吸入,去枕平卧,6,小时;,(,2,)严密观察生命体征的变化,尤其是呼吸频率,节律及氧饱和度,必要,时监测血气分析;,(,3,)观察患者的神志意识、面色,口唇有无发绀;,(,4,)定时翻身扣背,指导其有效咳嗽;,评价:,2017-08-25,患者呼吸平稳,血氧饱和度正常。,2017-08-24 六、低效性呼吸形态 【相关因素】与,2017- 08-24,七,.,舒适的改变,【相关因素】与手术创伤有关;,【护理目标】病人主观感觉恢复良好,精力充沛;,【护理措施】,1,)帮助病人选择舒适的卧位;,2,)及时更换被污染的床单、衣裤等,评价:,2017-08-25,患者舒适。,2017- 08-24 七.舒适的改变 【相关因素】与手术,2017-08-24,八,.,营养失调:低于机体需要量,【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关;,【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡,有利于术后恢复;,【护理措施】,1,)遵医嘱给予静脉营养液治疗,加强营养支持;,2,)定期监测肝肾功能、血常规;,3,)肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食,,3,5,天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物,忌高脂油腻饮食;,评价:,2017-08-05,患者肛门排气,已进食。,2017-08-24 八.营养失调:低于机体需要量 【相关因,健康教育,低脂饮食,忌油腻食物,少吃动物油、多吃植物油;少吃猪内脏、蛋黄等含,胆固醇高的食物,多吃蔬菜水果,饮食宜少食多餐。,忌食辣椒、浓茶、咖啡,忌喝酒,禁吸烟。,合理安排作息时间,注意劳逸结合,避免过度疲劳。,腹腔镜术后一个月内避免提重物。,术后,2,周后进行,B,超、肝功能复查,如出现发热、腹痛、黄疸等症状,及时复,诊。,健康教育 低脂饮食,忌油腻食物,少吃动物油、多吃植物油;少,点评,余小琴主管护师:,1,、体位,患者因为是全麻麻醉手术,术后取去枕平卧位,注意观察血,氧饱和度情况。,2,、饮食,肛门排气,小便正常,可少量低脂流质饮食,以后逐渐过度,到正常饮食。,点评 余小,护理健康评估,(病房查体),护理健康评估 (病房查体),床边护理评估,?,患者,男,,63,岁,因“体检发现胆囊赘生物,4,年”于,2017-08-23,拟,“胆囊息肉”收治入院,于次日上午送手术室在全麻下行“经腹腔镜,胆囊切除术”术程顺利,术后补液预防感染、化痰对症治疗。,2017-,08-24,患者诉切开疼痛可忍,肛门已有排气。,2017-08-26,患者生命,体征平稳,大小便正常,换药时见切口敷料干燥,无明显红肿渗出。,2017-08-27,患者饮食睡眠可,大小便正常。晨体温,36.8,度,脉搏,88,次,/,分,呼吸,18,次,/,分,血压,120/70,,并予出院。,床边护理评估 ?患,?,体格检查:,?,患者神志清,头发、指甲短,全身皮肤清洁完好,床单,无整洁干燥,切口敷料整洁在位,外观无渗出,四肢活,动好,无水肿,无腹胀,肠鸣音,3-5,次,/,分,二便顺畅。,?,心理状态:,?,患者精神状态佳,知晓饮食及活动相关注意事项,能积,极配合治疗护理,夜间睡眠佳。,?体格检查: ?患者神志清,头发、指甲短,全身皮肤清洁完好,,点,评,?,护师黄丽云:术前皮肤及肚脐护理很重要。,?,护师史百巧:鼓励患者术后多下床活动,减轻肠粘连发生。,点,目前存在的主要问题,?,1.,疼痛:与手术创伤有关。,?,2.,知识缺乏:与缺乏知识有关。,?,3.,舒适的改变:与疼痛有关。,?,4.,潜在并发症:注意观察有无黄染、腹痛腹胀等。,目前存在的主要问题 ?1.疼痛:与手术,下一步护理重点,?,一、病情观察:,?,1,、注意生命体征的变化,?,2,、注意切口渗出情况,?,3,、注意患者腹痛腹胀情况,下一步护理重点 ?一、病情观察: ?1、注意生,?,二、护理措施:,?,1,、保持病室空气清晰,开窗通风每日,2,次;保持床单无整洁干燥,?,2,、嘱患者注意个人卫生,伤口禁水,?,3,、鼓励患者多下床活动,注意保暖,?,4,、适当增加营养,满足机体需要,促进恢复,?,5,、加强护患沟通,保持良好情绪,?二、护理措施: ?1、保持病室空气清晰,开窗通风每日2次,点,评,孙卫红护士长:大家说的挺好,但是我们还应更密切观察患者病情变化,,能够及时发现变化及时解决,解除患者的痛苦。像这种腹部手术的,术,后饮食指导很重要。,点 评,相关知识,1,胆囊的解剖和生理,2,病因和病理,4,辅助检查,3,临床表现,5,处理原则,相关知识 1 胆囊的解剖和生理 2 病因和,1,胆囊的解剖和生理,胆囊为一外观呈梨形的,囊性器官,长,8.012.0,,,宽,3.05.0,,容积约,4060,。,分底、体、颈、管四部分。,胆囊底为突向前下方的盲,端,常在肝下缘露出。其,体表投影相当于右侧腹直,肌外侧缘与右肋弓相交处,,当胆囊发炎时,此处可有,压痛。,1 胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的,胆囊体部向前上弯曲变窄,形成胆囊颈,颈上部呈囊,性膨大,称为袋,常是胆,囊结石滞留的部位。胆囊,管由胆囊颈延伸形成,成,锐角与肝总管汇合成胆总,管。,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,颈上部呈囊性膨大,称为袋,,由胆囊管、肝总管及肝下缘所,形成的三角区域称为胆囊三角,(,三角),其中有胆囊淋巴结、,胆囊动脉通过。进行胆囊切除,术时,需仔细辩认此三角区的,解剖结构有重要意义。,由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角( 三角,胆囊管,胆囊,肝脏,胃,胆总管,胰,肾,胆囊管 胆囊 肝脏 胃 胆总管 胰 肾,胆囊的生理功能:,(1),浓缩和储存胆汁,(2),排出胆汁,(3),分泌功能,胆囊的生理功能: (1)浓缩和储存胆汁,2,病因和病理,病因,慢性胆囊炎大多继发于急性胆,囊炎,是急性反复发作的结果。,病理,由于胆囊受炎症和结石的反复刺激,,胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增,生,,胆囊壁增厚,,可与周围组织粘,连,甚至出现胆囊萎缩,失去收缩,和浓缩胆汁的功能,2 病因和病理 病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆,?,胆道感染,:,胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵,?,胆道梗阻:结石、肿瘤,?,代谢因素,:,主要与脂代谢有关,?,胆囊功能异常:胆囊收缩功能减退,胆囊内胆汁,瘀滞利于结石形成,胆石的成因:,?胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 ?胆道梗阻:结石、,3,临床表现,慢性结石性胆囊炎:,症状:常不典型,主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气,等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。,常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性,(,2,31,),多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史,,每于冬秋之交发作较频繁。,体征:体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌,紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,右肋缘下可触,及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,易误为右肾下垂。,3 临床表现 慢性结石性胆囊炎: 症状:常不,4,辅助检查,?,实验室检查:血常规示,?,B,超:首选,(,胆囊壁增厚、结石,),?,及,(,亦能显,示结石,但昂贵,不作为常规,),?,口服法胆囊造影,(用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤),口服碘番酸经肠道吸收后入肝,并随胆汁排,入胆囊,含有造影剂的胆汁使胆囊在,X,下显影。,4 辅助检查 ?实验室检查:血常规示 ?B,5,处理原则,非手术治疗:,适应症:合并严重心血管疾病不能耐受手术的老,年病人,;,诊断明确,病情较轻者;,治疗措施:禁食,胃肠减压、,输液,纠正水,电,解质及酸碱代谢失衡,使用维生素,K,解痉、止痛;,应用抗菌素控制感染,溶石或排石疗法;,5 处理原则 非手术治疗: 适应症:合并严重心,手术治疗:,适应症:,1,、胆囊造影时胆囊不显影,2,、结石直径超过,2,3,、胆囊萎缩或瓷样胆囊,4,、,B,超提示胆囊局限性增厚,5,、病程超五年,年龄在,50,岁以上的女性病人,6,、结石嵌顿于胆囊颈部,7,、胆囊结石反复发作,有临床症状,8,、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩,胆囊无功能,9,、长期炎症刺激还可导致胆囊癌,胆囊切除术(最佳选择),手术治疗: 适应症:1、胆囊造影时胆囊不显影,手术方式:,开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,手术方式: 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,是指在电视腹腔镜窥,视下,通过腹壁的,3-,4,个小戳孔,将腹腔,镜手术器械插入腹腔,行胆囊切除术。,腹腔镜胆囊切除术 是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁的3-4,胆囊息肉护理查房课件,技术优势:,1,、创口小:腹部微小切口。,0.5,至,1,,基本不留疤痕。,2,、疼痛轻:患者疼痛感小,手术采取全麻,患者在睡,眠状态下完成手术,3,、恢复快:大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的,干扰,4,、住院时间短:一般情况下,术后,68,小时可下床,,1224,小时肛门排气即可进食,,35,天出院,一周后基,本恢复,5,、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚,,血管处理更精细,技术优势: 1、创口小:腹部微小切口。0.5至1,基本不,胆囊息肉护理查房课件,腹腔镜治疗潜在并发症:,?,皮下气肿,?,胆瘘,?,高碳酸血症,?,感染,?,出血,腹腔镜治疗潜在并发症: ?皮下气肿,孙卫红(护士长):杜优(护士)胆囊结石症状是什么?,杜优(护士):,约有,50%,的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。,较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物,等消化不良症状。,较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管,而引起胆绞痛和急性胆囊炎。,由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻,性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆,管内成为继发性胆管结石。,孙卫红(护士长):杜优(护士)胆囊结石症状是什么? 杜优(护,结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触,及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时,一般无特殊体征或仅,有右上腹轻度压痛。,但当有急性感染时,可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,有时还可扪,及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。,结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时,护士长总结,?,通过本次查房,对胆囊息肉患者的临床表现、手术方式、术后护理有了进,一步的认识。在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作,有,利于预防术后并发症的发生,还应加强病人及家属的心理支持工作。,护士长总结,胆囊息肉护理查房课件,
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