运用PDCA进行住院患者跌倒管理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,运用PDCA进行住院患者跌倒管理,运用PDCA进行住院患者跌倒管理运用PDCA进行住院患者跌倒管理背景及现状 2017年4季度我科共出现6例跌倒，为跌倒高发季，所以2018年我科将跌倒放入质控指标之一。2018年一季度我科跌倒例数下降明显，共例跌倒，二季度未有跌倒发生。,运用PDCA进行住院患者跌倒管理运用PDCA进行住院患者跌倒,1,背景及现状,2017,年,4,季度我科共出现,6,例跌倒，为跌倒高发季，所以,2018,年我科将跌倒放入质控指标之一。,2018,年一季度我科跌倒例数下降明显，共例跌倒，二季度未有跌倒发生。,背景及现状 2017年4季度我科共出现6例跌倒，为跌,2,如何运用,PDCA,循环模式有效降低 住院患者跌倒发生例数,如何运用PDCA循环模式有效降低,3,P,DCA,-,计划阶段,1,、科室通过组织科内所有护士参加的针对跌倒,/,坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴，征集我科跌倒,/,坠床时间发生的原因,PDCA-计划阶段1、科室通过组织科内所有护士参加的针,4,原因分析,病人药物因素,跌倒,护理人员因素,管理因素,环境设备因素,评估不到位，高危患者未提高警惕,过度依赖陪护人员,未及时了解患者心理情况,巡视不到位,患者年老体弱，病情原因，行动不便,家属不重视，无陪护,位,年轻护士培训不到位,宣教不到位,坐便器等辅助器具不够,患者使用易跌倒药物,奖惩机制不完善,厕所、茶水间缺防滑垫,厕所缺少扶手,日常督查不到位,原因分析病人药物因素跌倒护理人员因素管理因素环境设备因素评估,5,2017,年四季度,6,例跌倒,/,坠床原因分析,2017年四季度6例跌倒/坠床原因分析,6,降低跌倒不良事件活动计划表,月,活动,项目,2018,年,1,月,2018,年,2,月,2018,年,3,月,2018,年,4,月,2018,年,5,月,2018,年,6,月,参加人,地点,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,主题选定,全体护理人员,办公室,活动计划拟定,全体护理人员,会议室,现状把握,鲍新涛,会议室,目标设定,鲍新涛,办公室,解析,全体护理人员,会议室,对策拟定,全体护理人员,会议室,对策实施与检查,全体护理人员,会议室,效果确认,鲍新涛,会议室,标准化,鲍新涛,办公室,降低跌倒不良事件活动计划表 月,7,整改措施,病人方面,整改措施,护理方面,管理方面,环境设备方面,加强巡视，及时发现跌倒高危患者易跌倒的因素,对患者加强防跌倒宣教，增加宣教次数,告知家属,24,小时陪护,科室加强防跌倒坠床的培训,厕所增加扶手,告知患者及家属病情的并发症，穿防滑鞋,对使用特殊药物患者重点关注,护士长加强反跌倒措施的督查,建立完善的奖惩制度,增加坐便器,厕所、茶水间增加防滑垫,整改措施病人方面整改措施护理方面管理方面环境设备方面加强巡视,8,通过全体护理人员的头脑风暴和基于工作经验,的分析和讨论后,形成如下四条对策,:,通过全体护理人员的头脑风暴和基于工作经验,9,P,D,C,A-,执行阶段,对策一,(1),、,对策一,对策名称,加强低年资护士的培训,主要原因,工作,1-3,年的护士临床经验缺乏,改善前：,无相关有效措施,对策内容：,1.,由,xxx,护士长进行相关知识讲解。,2.,讲解预防跌倒的相关知识。,3.,护士长晨会提问。,4.,科室进行相关的应急演练并考试,对策实施：,负责人,:xxx,实施时间：,2018-1-15-2018-1-30,实施地点：,护士站,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认：,低年资护士对跌倒的相关知识的掌握从改善前的,30%,进步到了改善后的,90%,。,PDCA-执行阶段 对策一(1)、对,10,对策一,(2),、,科内进行发生跌倒 应急预案演练,对策一(2)、 科内进行发生跌倒 应急预案演练,11,对策二、,对策二,对策名称,加强跌倒,/,坠床的宣教,主要原因,宣教不重视，流于形式，患者措施依从性差,改善前：无相关有效措施,对策内容：,1.,科室明确责任护士的预防跌倒相关知识宣教的要求（入院时、病情变化时、评价效果患者和家属相关知识掌握不到位时）。,2.,让患者及家属参与到相应的预防措施计划中 。,3.,评价效果时让患者和家属来进行演示或讲解。,4,、落实层级管理和责任组长负责制，定期对组内病人防跌倒措施依从性进行督查。,5,、,护士长定期及不定期抽查高危病人至少,2,人，查有无漏报情况及护理措施落实情况，确保患者安全,对策实施：,负责人：,xxx,xxx,实施时间：,2018-2-10-2018-1-30,实施地点：病区,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认：,患者对跌倒的相关知识的掌握及运用从改善前的,20%,进步到了改善后的,80%,。,对策二、对策二对策名称加强跌倒/坠床的宣教主要原因 宣教不重,12,运用PDCA进行住院患者跌倒管理课件,13,对策三,对策三,对策名称,全面的环境调整,主要原因,病区环境存在跌倒的危险因素,改善前：,无相关有效措施,对策内容：,1.,厕所增加扶手设施,2.,注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。,3.,清除走廊障碍物。,4.,固定可移动的物品。,对策实施：,负责人：,xxx xxx,实施时间：,2018-1-30-2018-2-30,实施地点：,病区,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认：,走廊及如厕跌倒事件发生率明显下降。,对策三对策三对策名称全面的环境调整主要原因 病区环境存在跌倒,14,运用PDCA进行住院患者跌倒管理课件,15,对策四、,对策四,对策名称,严格执行病房巡视制度,主要原因,病房缺乏巡视制度,改善前：,无相关有效措施,对策内容：,1.,按时填写巡视卡,2.,床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌,.3.,巡视时主动询问患者病情及需求,对策实施：,负责人：,鲍新涛,实施时间：,2018-1-15-2018-2-28,实施地点：,病区,对策处置：,经由效果确认该对策为有效对策,对策效果确认：,跌倒危险因素从改善前的,30%,下降到,5%,对策四、对策四对策名称严格执行病房巡视制度主要原因 病房缺乏,16,运用PDCA进行住院患者跌倒管理课件,17,PD,C,A-,检查阶段,住院患者跌倒,/,坠床管理质量评价标准,检查部门： 检查日期： 受检科室： 床号及检查结果,质量标准,分值,说明及异常处理措施,有患者跌倒,/,坠床管理制度,3,有患者跌倒,/,坠床处理与报告流程,3,有患者跌倒,/,坠床风险评估工具,3,高危患者入院有跌倒,/,坠床风险评估,5,根据患者病情、用药变化进行动态评估,5,风险评估分值与患者实际病情相符,5,高风险患者有警示标识,5,高风险患者有预防措施,5,高风险患者预防措施有效落实,5,告知患者及家属预防跌倒,/,坠床相关知识并记录,5,对患者跌倒,/,坠床管理制度流程有培训,5,有患者跌倒,/,坠床监控数据收集和统计,5,患者跌倒,/,坠床案例运用质量管理工具进行分析,5,对患者跌倒,/,坠床能及时上报,5,根据改进结果完善相关制度及防范措施,6,对改进措施有跟踪评价,5,高危患者入院时跌倒,/,坠床风险评估率,100%,10,无因护理责任心导致患者跌倒,/,坠床发生,15,100,分,应得总分：,实得总分：,得分百分比：,接受检查者签名： 检查时间： 检查者：,PDCA-检查阶段住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准检,18,PDC,A,总结阶段,PDCA总结阶段,19,2017,年四季度至,2018,年二季度跌倒人数,2017年四季度至2018年二季度跌倒人数,20,谢谢聆听,!,谢谢聆听!,21,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,22,