胰头癌围手术期护理查房课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例胰头癌病人的围手术期护理,倪荣苹,一例胰头癌病人的围手术期护理,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,。,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要。Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四,部分,胰头宽大，大被十二,指肠包绕,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要 胰形态细长，分为头、颈、体、尾四C,概况,胰头癌,carcinoma of head of pancreas,是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤，约占胰腺癌的,2/3,。,早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差,.90%,的病人在诊断后一年内死亡。,5,年生存率仅,1%,3%,。,Company Logo,概况 胰头癌carcinoma of head of pan,Company Logo,Company Logo,病因与病理,胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。,Company Logo,病因与病理胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因,病因与病理,病因,吸烟：香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。,高蛋白和高脂肪饮食,糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除术后,遗传,Company Logo,病因与病理病因Company Logo,病因与病理,转移途径,：,淋巴转移和癌浸润最常见,淋巴转移,:,胰头前后、幽门上下、肝总动脉、腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结。,直接浸润,:,邻接的脏器如胰腺内的胆总管、胃、十二指肠，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉等,。,癌肿远端的,胰管内转移,腹腔内种植,血行转移,:,肝,、肺、骨、脑等。,Company Logo,病因与病理转移途径：淋巴转移和癌浸润最常见Company L,临床表现,腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现,1,40,70,岁的病人多见，男性多于女性。,2,早期无特异症状，常见的症状有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适，可长期存在，夜间更明显。,3,晚期因侵犯腹腔神经丛，腹痛可加剧，呈顽固性，可伴背痛，止痛药往往效果不明显。,4,黄疸,是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，全身瘙痒，大便色浅，尿色渐深。,5,病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、,恶心呕吐,等消化道症状，常有消瘦、乏力。,Company Logo,临床表现 腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现Company Lo,临床表现,Company Logo,临床表现Company Logo,辅助检查,CA19-9:,良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测和预后的指标,B,超,腹部,CT,或,MRI:,与慢性胰腺炎鉴别,Company Logo,实验室及影像学检查,辅助检查CA19-9:良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测,辅助检查,CT,引导的细针穿刺活检组织,活检结果提示大约,10,临床确诊病例为良性病变,腹腔镜及术中活检组织,胰液及十二指肠引流液细胞学检查,腹腔冲洗液及腹水细胞学检查,Company Logo,病理学诊断,辅助检查CT引导的细针穿刺活检组织Company Logo病,诊断流程图,上腹痛、黄疸、体重减轻,B,超,CA19-9,、,CEA,CT/MRI, ,异常 无异常, ,胰腺癌初步确立 随访,穿刺,/,术中取组织, ,病理诊断成立 病理诊断不成立, ,再次取病检 随访,Company Logo,诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重,治疗方法,根治性手术,（尚无远处转移者）,（,1,）胰头十二指肠切除术（为胰头癌的标准术）,（,2,）保留幽门的胰头十二指肠切除术,姑息性手术,（高龄病人、已有肝转移、肿瘤已不能切除或不能耐受较大手术者）,（,1,）用胆肠旁路手术解除胆道梗阻。,（,2,）用胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻。,辅助治疗,术后外放射治疗与以,5-FU,为主的化疗联合应用，可延长病人的生存期。,Company Logo,治疗方法根治性手术（尚无远处转移者）Company Logo,。,Company Logo,胃,胰空肠吻合 口,胃空肠吻合口,胰,胆管,胆管空肠吻合口,空肠,。Company Logo胃胰空肠吻合 口胃空肠吻合,病史汇报,Company Logo,38,床，王书本，男，,77,岁，因“畏寒、乏力、皮肤巩膜黄染,7+,天”于,2012,年,12,月,14,日门诊以肝炎收入感染科治疗。,7+,天前，患者无明显诱因出现畏寒、乏力，伴流涕，测体温正常，伴皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，感上腹部饱胀不适，伴尿液加深，如浓茶样，解灰色大便。在成都市某医院查肝功示血清总胆红素：,223.9umol/L,，血清直接胆红素：,155.0umol/L,，丙氨酸氨基转氨酶,213.6u/L,血清总胆汁酸,:259.2umol/L,，为进一步治疗，到我院门诊就诊，以肝炎收入感染科治疗。在感染科给予易必生、天晴甘美保肝，头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。,12,月,14,日查血示，血清总胆红素：,226.3umol/L,，血清直接胆红素：,196.5umol/L,，丙氨酸氨基转氨酶,145u/L,，血清总胆汁,酸,:199.9umol/L,RBC:3.42X10,12,/L,，,Ca2.09mmol/L,，,12,月,15,日查上腹增强,CT,示：胰头区域团块影，考虑胰头癌，并胆道梗阻，右肝内胆管结石。请我科会诊后考虑胰头癌于,12,月,17,日上午转入我科。步入病房，查体：皮肤、,病史汇报Company Logo38床，王书本，男，77岁，,病史汇报,巩膜中度黄染，腹软、中上腹压痛，无反跳痛，病员自诉患病以来，精神、食欲及睡眠欠佳，体重无明显变化，有前列腺病史,8,年，治疗不详，,10,年前行胆囊切除术，否认高血压、冠心病、糖尿病病史首,，无外伤史，无输血史，否认家族遗传史、传染病史，对磺胺过敏。吸烟,10+,年，,4-5,支,/,天，饮酒,50+,年，,3-5,两,/,天,测生命体征,T 36.3,P 76,次,/,分，,R20,次,/,分,BP117/72mmHg,血糖,6.8mmol/L.,给予一级护理，低脂饮食，监测空腹及三餐后,2,小时血糖，静脉输入天晴甘美,100mg,，门冬氨酸鸟氨酸,5g,、卡文营养液,1440ml,、,VK1 30mg,、,Ca,离子,20ml,、水溶维生素,2,支 护肝及支持治疗，并完善凝血功能、心脏彩超、胸片等检查。,17,号查,X,线示：老年性心肺改变。,18,日查上腹平扫加增强扫描加,MRCP,示：考虑胰头癌，、肝内外胆管扩张。,12,月,21,日给予术前置胃管，于当日,12,时,30,分在全麻下行胆总管空肠,Y,型吻合,+,腹腔引流,+,锁骨下静脉穿刺置管术，术后回,ICU,治疗。,Company Logo,病史汇报巩膜中度黄染，腹软、中上腹压痛，无反跳痛，病员自诉患,病史汇报,24,在,ICU,为补充凝血因子给予静脉输入,A,型血浆,380ml,，无不良反应。于,12,月,24,日转回病房， 首测生命体征，体温,37,P 86,次,/,分,R20,次,/,分,BP117/72mmHg,血糖,10.5mmol/L.,病员意识清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，全身皮肤清洁、完整，黄疸症状未见缓解，一根胃管引流通畅，引流出黄褐色胃液，两根血浆引流管引流出淡红色血性液，自诉无腹痛、腹胀，反复咯白色泡沫痰。遵医嘱给予特级护理，禁食禁饮，监测血糖一天四次，安置心电监护示窦性心率律齐，吸氧,3L/,分，予以翻身、扣背协助排痰，生理盐水,5ml,加沙丁胺醇,0.5ml,雾化吸入,Tid,，红外线理疗,Bid,，口腔护理、尿管护理,Bid,，引流管护理,Qd,，静脉置管护理一周两次静脉输入头孢米诺,2g Bid,，天晴甘美,100mg,，门冬氨酸鸟氨酸,5g,、泮托拉唑,80mg,Company Logo,病史汇报24在ICU为补充凝血因子给予静脉输入A型血浆380,病史汇报,氨基酸,250ml,，脂肪乳,250ml,，卡文营养液,1920ml,、,VK1 30mg,、,Ca,离子,20ml,、,K,离子,30ml,，水溶维生素,2,支。严密观察病情变化。,25,日复查血,血清总胆红素：,340.8umol/L,，血清直接胆红素：,300.7umol/L,。这期间生命体征正常，血糖波动在,10.5-15mmol/L,。,26,日患者肛门已排气，于当日停止胃肠减压。,27,日停止心电监护、停止静脉输入头孢米诺，改为一级护理，,Q4h,监测血压，开始进食米汤、菜汤等流质饮食，病员自诉进食后无腹痛、腹胀。现患者生命体征平稳，体温最高位,38,摄氏度，,26,日。开始进食后血糖偏高，仍,Q6h,监测血糖，最高一次在,26,日，为,23,7mmol/L,，给予皮下注射胰岛素后有所下降，现在血糖波动在,12-17mmol/L,之间。,Company Logo,病史汇报 氨基酸250ml，脂肪乳250ml，卡文营养液1,术前护理问题,焦虑,与环境的改变、对疾病手术缺乏了解和担心预后有关,Company Logo,舒适的改变,与皮肤瘙痒有关,营养失调,低于机体需要量 与患病后摄入不足、丢失过多或机体代谢增强有关,知识缺乏,缺乏疾病相关知识、手术、麻醉相关知识、术前准备知识,术前护理问题 焦虑Company Logo舒适的改变 与皮肤,术前护理措施,Company Logo,1,心理护理,（,1,）热情接待病人，介绍病区环境、病房规章制度、管床医生及护士,（,2,）讲解疾病的相关知识，使病人对此疾病有所了 解,（,3,）介绍同种疾病恢复好的病友认识，交流经验，帮助病人树立战胜疾病信心,（,4,）指导病人运用放松方法，如深呼吸、听音乐等,术前护理措施Company Logo 1心理护理,术前护理措施,2,舒适的改变,保持病房安静舒适。做好基础护理，嘱病员勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，勿用含有刺激性的洗涤用品。,术前护理措施2舒适的改变,术前护理措施,3,饮食护理,（,1,）给予高蛋白、高维生素、营养丰富的低脂流质。,（,2,）提供安静舒适的进食环境,（,3,）根据医嘱静脉补充营养,Company Logo,术前护理措施 3饮食护理Company Logo,术前护理措施,4,健康教育,（,1,）讲解手术安全性、必要性及疾病愈合情况,（,2,）讲解术前的注意事项及重要性,（,3,）讲解手术方式、麻醉方式,（,4,）讲解术后可能出现的不适及应对方式,Company Logo,术前护理措施 4健康教育Company Logo,术后护理问题,血糖高,与疾病本身有关,皮肤完整性受损,与机体免疫力下降及皮肤瘙痒有关,营养失调,低于机体需要量 与术后较长时间禁食、机体消耗增加有关,舒适的改变,与多种引流管安置、卧床时间长、创伤性反应有关,焦虑,与担心愈后有关,知识缺乏,缺乏疾病恢复期的相关知识,潜在引流不畅,与,各种管道的安置有关,潜在并发症,出血、感染、胆道梗阻、,胆空肠吻合口瘘,Company Logo,术后护理问题血糖高 与疾病本身有关Company Logo,术后护理措施,（,1,）,血糖高,与疾病本身有关,严密监测血糖，病员进食后给予含糖量低的高纤维素、低脂、易消化饮食。必要时，遵医嘱给予皮下注射胰岛素。,术后护理措施（1）血糖高 与疾病本身有关,术后护理措施,（,2,）皮肤完整性受损,与机体免疫力下降及皮肤瘙痒有关,保持床铺干燥、平整、清洁，保持病房安静舒适。做好基础护理，嘱病员勿抓挠皮肤，保持全身皮肤清洁，勿用含有刺激性的洗涤用品。,术后护理措施（2）皮肤完整性受损 与机体免疫力下降及皮肤瘙痒,术后护理措施,（,3,）,营养失调,低于机体需要量 与术后较长时间禁食、机体消耗增加有关,胃肠减压期间禁食禁饮，及时补充液体，维持水电解质平衡，根据医嘱静脉补充营养，输入卡文、氨基酸等。患者肠蠕动功能恢复后停止胃肠减压,嘱患者进食高热量、高维生素、优质蛋白质食物，如鸡蛋、鱼、牛奶及新鲜蔬菜、水果等，对含钾高的食物应适当控制。注意观察患者进食后的反应，如发现异常情况及时处理。,术后护理措施（3）营养失调 低于机体需要量 与术后较长时间,术后护理措施,（,4,）舒适的改变,与多种引流管安置、卧床时间长、创伤性反应有关,保持床铺干燥、平整、清洁，保持病房安静舒适。,术后平卧,6,小时后采取半卧位。,24,小时内进行床上活动，伸展四肢。术后第二天束腹带，保护切口、引流管。妥善固定各种引流管，防止管道刺激引起患者的不适。,术后护理措施（4）舒适的改变 与多种引流管安置、卧床时间长、,术后护理措施,（,5,）焦虑,与担心愈后有关,（,1,）通过各种方法，增加患者的舒适度，以减轻患者的恐惧感。,（,2,）执行各项护理操作时向患者讲解操作目的，动作干净利落，不在病人面前谈论病情。,（,3,）加强与患者的交流，讲解出现的不适及应对方式。鼓励其保持料良好的情绪表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。,（,4,）病员夜间睡眠不好，必要时遵医嘱给予安定。,术后护理措施（5）焦虑 与担心愈后有关,术后护理措施,（,6,）,知识缺乏,缺乏疾病恢复期的相关知识,(1),讲解早期活动的重要性，并指导其早期正确功能锻炼。鼓励下床行走，促进伤口早期愈合，防止肠粘连。指导患者注意休息，术后,3,月内避免剧烈活动，半年后才能从事轻体力工作。,（,2,）指导患者进食高热量、高维生素、优质蛋白质食物，如鸡蛋、鱼、牛奶及新鲜蔬菜、水果等。,术后护理措施（6）知识缺乏 缺乏疾病恢复期的相关知识,术后护理措施,（,7,）,潜在引流不畅,与,各种管道的安置有关,（,1,）妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、受 压，保持引流管通畅，定时挤压，胃管保持有效的负压,（,2,）观察引流液的颜色、性质和量，并及时记录，如有异常，立即通知医生,（,3,）每日更换负压器和引流袋，注意无菌操作，嘱患者防止逆行感染,（,4,）做好口腔护理和尿管护理，自术后第二天起，间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能。,（,5,）胃肠减压：一般于肠蠕动恢复,(,排气）后拔除，于,12,月,26,日拔除。,（,6,） 腹腔负压引流管。观察引流量及引流液的性质，一般于术后,7,9,天，进食后无异常，无胰液漏出时拔除,术后护理措施（7）潜在引流不畅 与各种管道的安置有关,术后护理措施,（,8,）潜在并发症,出血、感染、胆道梗阻、,胆空肠吻合口瘘,(1),安置心电监护严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,3,天,持续予以低流量吸氧。,(2),监测体温、尿量、血糖、血常规、肝功、肾功情况,观察,神志，黄疸等变化，精确记录出入量。,（,3,）,观察切口敷料的渗血、渗液情况，如有异常，及时向医生汇报,术后护理措施（8）潜在并发症 出血、感染、胆道梗阻、胆空肠吻,健康教育,活动,(1),讲解早期活动的重要性，并指导其早期正确功能锻炼,(2),鼓励下床行走，促进伤口早期愈合，防止肠粘连,(3),指导患者注意休息，术后,3,月内避免剧烈活动，半年后才能从事轻体力工作,Company Logo,健康教育 活动Company Logo,健康教育,饮食,(1),忌油腻及高动物脂肪食物,(2),忌暴饮暴食、饮食过饱,（,3),忌烟、酒及辛辣刺激性食物,(4),忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物,(5),忌坚硬、粘滞不易消化食物,(6),食用比如鱼,瘦肉,蛋,大豆制品,香菇,大枣等等,.,营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食,Company Logo,健康教育饮食Company Logo,1,Company Logo,谢谢,！,1Company Logo谢谢！,规范化护理查房,规范化护理查房,39,护理查房,通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高,教学质量,解决临床护理工作中的,实际问题,评价护理措施的落实与效果，确保,护理工作质量、护理安全,提高护理实习生及带教老师的,综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有,目的性,做好查房前的,准备,：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等,体现以,病人为中心,遵守,保护性,医疗制度,注重护理查房的,实效性,实习查房注重指导老师的,自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房,病例选择：,目前护理上存在问题,/,困难的危重、疑难、大手术等特殊病例,目标：,1.,检查病人护理措施的落,实与效果,2.,对存在问题提出改进措施,3.,解决病人的实际问题,4.,提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、,新技术开展项目等,目标：,1.,掌握病人的护理要点、重点、难点,2.,解决病人实际问题,3.,提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房,:,病例选择：,以典型病例为主,目标：,1.,提高带教老师（高级责任护士）,的业务能力,2.,掌握基础与专科护理知识、,护理操作技能,3.,解决病人实际问题,4.,完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充,病例汇报重点：,（,1,）病人基本情况,（,2,）病人采取的治疗方法,及效果,（,3,）病人目前存在的主要护理,诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位,：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧：,主查人,病人左侧：,责任护士,-,责任组长,-,护士长（护理处人员）,-,护师,-,护士,-,实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1,、护理体查：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）,2,、高级责任护士指导：,应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）,1,、责任护士：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、主持者：,小结、答疑、评价、总结等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分,1,、以病人为中心的护理程序查房：,方式：,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。,以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2,、以护理技术为中心的操作性查房：,方式：,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、,PICC,置管及维护。,重点：操作流程、,注意事项及管理方法,示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3,、以疾病知识为中心的护理查房：,方式：,讲解疾病知识作为教学查房内容，,如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。,目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院,目的：,通过讨论、解决,病人目前存在的,疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或,死亡,目的：,通过护理过的病案，,总结经验，为以后,类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：,危重患者、大手术患者等,目的：,解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：,实施医院或科室新开展技术的患者,目的：,掌握新,技术的方法、,护理配合，,提高护士的,专科水平，,确保新技术,的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：,按教学目标选择病案,目的：,完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.,病例的选择：,查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强,2.,查房时间安排：,不超过,1,个,半小时，掌握各程序时间安,排，重点是操作指导,和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.,教学：,体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃,4.,准备：,熟悉病人，与患者,及家属沟通好,护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.,分析讨论：,要结合病例实际，运用启发式教育。,注意掌握深度、广度，切忌漫无边际,（,2,）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。,6.,态度,严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1,、目标不明确，范围太广，面面具到,2,、准备不充分：临阵发挥式,3,、只见疾病不见人，未解决实际问题,4,、与小讲课、病例分析区分不清,5,、独唱式,6,、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,