胸部损伤患者护理查房课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,我们是天使,吴天云,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸部损伤护理查房,孙伟,胸部损伤护理查房孙伟,1,内 容 概 要,健康,教育,护理诊断及措施,病史汇报,相关知识,内 容 概 要健康护理诊断及措施病史汇报相关知识,2,胸部损伤相关知识,胸部损伤相关知识,3,胸部损伤,分类,闭合伤,开放伤,钝性伤、冲击伤,锐器伤、火器伤,分类,胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类,4,肋骨骨折,是最常见的胸部损伤。多见于第,4-7,肋,尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。,常合并血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）的重要因素 。,多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。,肋骨骨折,连枷胸,胸廓碎裂伤,肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第4-7肋,尖锐的肋骨断端,5,一、临床表现,局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。,局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿,。,症状,体征,辅检,胸部,X,线检查或,CT,可确诊。,一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼,6,二、治疗,闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。,闭合性多根多处肋骨骨折：,1.,固定胸廓、止痛；,2.,反常呼吸,:,包扎固定、牵引固定、手术内固定。,3.,维持呼吸功能,:,气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。,4.,应用抗菌药，预防感染。,（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。,二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。闭合性,7,气胸,胸膜腔内积气称为气胸,分类,闭合性,气胸,开放性,气胸,Text1,张力性,气胸,气胸胸膜腔内积气称为气胸分类闭合性开放性Text1张力性,8,一、闭合性气胸,空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展,1.,小量气胸,:,无明显症状。,2.,大量气胸,:,胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。,3.,胸部,x,线检查,:,肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,1.,小量气胸：无需治疗。,2.,大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。,3.,抗感染。,临床表现,诊断,概念,治疗,一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，,9,二、开放性气胸,胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,胸部,X,线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位,胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点,:,继续漏气。,纵膈扑动,:,开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移位,进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。,概念,临床表现,诊断,治疗,紧急封闭伤口。,.,行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。 清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。 开胸探查，预防和处理并发症。,二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部,10,三、张力性气胸,由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压,.,患肺萎陷,纵膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸,循环功能的严重障碍。,极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。,概念,临床表现、诊断,治疗,1.,迅速排气减压。,2.,开胸探查。,3.,胸腔闭式 引流。,3,应用抗菌药防治感染。,三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能,11,三种气胸比,三种气胸比,12,血 胸,胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。,血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。,大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。,小量血胸：症状不明显,中量和大量血胸,:,特别是急性出血时,可出现,:,1.,低血容量性休克,2.,伴有胸腔积液表现感染症状,(,高热、寒战、出汗和疲乏,),血常规,:,红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积降低。,胸部线检查,:,显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并血气胸时显示气液平面。,胸穿 抽出不凝固血液。,概念,临床表现,辅检,血 胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。小量血胸：症状不明显血,13,血胸,1.,非进行性血胸,:,小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。,2.,进行性血胸,:,抗休克，同时手术探查。,3.,凝固性血胸,:,出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。,1.,脉搏逐渐增快,血压持续下降,经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。,2.,血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。,3.,胸腔闭式引流量,200ml/h,持续,3,小时,.,进行性血胸在,输血补液的同时，须及时剖胸止血。,治疗,进行性,血胸,血胸1.非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。1.,14,患者：,35,床,曹某,男，,56,岁,因车祸致胸痛胸闷,6h 2011.12.6,入院。平车推入病房。,T:36.0 P:108,次,/,分,R:21,次,/,分 ，,SPO2 99%, BP:133/93mmHg,。,病史汇报,查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛,(+),呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。,患者：35床, 曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h 2,15,12.6,影像学检查,头颅,CT,示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。,胸部,CT,示：左侧第,2,、,3,肋骨骨折,胸骨骨折，,两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。,12.6,心电图检查,示：窦性心律。,12.6,实验室检查：,血,Rt,示：,WBC:11.8 ,NEUT%,：,86.8,HB,：,131gL ,辅助检查,12.6 影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛,16,既往史,“阑尾切除术”史二十余年,“高血压病”史一年，未治疗,吸烟，一包/日。,既往史,17,入院诊断,颅脑损伤,胸骨骨折,左,2,、,3,肋骨骨折,两肺挫伤,多发伤,右侧少许气胸,双侧血胸,入院诊断颅脑损伤胸骨骨折左2、3肋骨骨折多发伤右侧少许气胸,18,病情动态,12.8,09:00,12.7,09:00,12.6,01:14,因车祸致胸痛胸闷,6h,入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。,患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。,患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，,SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流,即引出较多气体及血液约,200ml,。,病情动态12.812.7 12.6患者偶有气促，左侧胸廓压痛,19,病情动态,12.8,09:30,患者,BP:183/112mmHg, SPO2:96%,医嘱予硝甘泵入，氨茶碱,5ml/h,泵入,12.9,08,：,30,患者胸闷较前有所缓解，,SPO2:97%,，胸管在位，畅，,24h,胸液量,25ml,。治疗同前。,12.10,9:00,胸管在位，畅，引出血性液,200ml,。,K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 ,，,SPO2:95%,；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，,医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀,。,病情动态12.8 患者BP:183/112mmHg,20,病情动态,12.11,09:00,患者血压一直波动在：,176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未变。,12. 11,15:00,患者胸闷较前明显好转，,SPO2:98%,二便正常，胸管畅，,24h,引流出,150ml,淡血性胸液,血生化：,K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6,，,。,患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。,12.13,09,：,00,病情动态12.11 患者血压一直波动在：176-134/1,21,12.15,09:00,患者,x,胸片示,:,左侧腔积液引流术后改变，左侧,2,、,3,肋骨骨折。 拔除胸管，患者无不适主诉。,12.19,09,：,00,患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院,病情动态,患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变，左侧2、312.19,22,护理诊断,护理诊断,23,护理诊断,P2,气体交换受损 与肺损伤、胸廓运 动受限有关,P1,舒适的改变 与多发伤致疼痛有关,P3,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,P4,焦虑 与担心病情及愈后有关,护理诊断 P4焦虑 与担心病情及愈后有关,24,护理诊断,P5,P8,恐惧 与病情变化有关,P6,有引流低效的可能 与引流管受压扭曲,脱有关,P7,特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱,清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关,护理诊断 P8 恐惧 与病情变化有关P6 有引流低效的,25,护理诊断,P10,潜在并发症 电解质紊乱,K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 ,P9,自理能力缺陷 与损伤和置管有关,P12,潜在并发症：肺部感染 肺水肿,P11,营养失调 与不能正常进食有关,RBC3.31,HB:110gL ,护理诊断,26,护理措施,护理措施,27,护理措施,：,舒适的改变 与多发伤致疼痛有关,P,1,1,、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。,2,、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。,3,、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。,4,、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。,5,、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。,12.11,08:00,0,：患者主诉疼痛减轻,护理措施 P11、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。,28,护理措施,：气体交换受损,与肺挫伤及胸廓运动受限有关,1,、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌,物,2,、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。,3,、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。,4,、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。,5,、供氧：必要时给予面罩吸氧。,P,2,2011 12.12 10:00,O:,患者无胸闷、气促,护理措施：气体交换受损 与肺挫伤及胸廓运动受限有关1、清理呼,29,护理措施,：知识缺乏,：,缺乏疾病相关知识,1,、向患者介绍胸部损伤的相关知识。,2,、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知,识,3,、指导患者正确用药，配合治疗,。,P,3,12.9 09:00,0:,患者了解疾病相关知识,护理措施：知识缺乏：缺乏疾病相关知识1、向患者介绍胸部损伤的,30,护理措施,焦虑：与担心病情及愈后有关,P,4,1,、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。,2,、介绍床位医生，科室环境。,3,、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。,4,、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心,。,12.11 08:00,0:,患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗,护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关 P41、耐心解释病情与,31,护理措施,清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关,P,5,1,、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。,2,、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。,3,、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，,以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，,指导病人有效咳嗽。,4,、保持病室空气清新，温湿度适宜。,12.11 09:00,O:,患者能进行有效咳嗽,护理措施 清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关 P51、病,32,护理措施,1,、,妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，,并介绍置管的意义、注意事项。,并有明显标识。,2,、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。,3,、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。,；,4,、,加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。,P,6,有引流低效的可能 与引流管 受压折曲滑脱有关,12.15 09:00,O:,患者胸管拔除,护理措施1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，；4、加强,33,护理措施,特殊药物的应用 硝酸甘油、氨茶碱,P,7,1,、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。,2、采用专一通道输入，标识明显。,3、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。,4、及时、快速更换药物。,5、加强巡视。,6、遵医嘱停用药物。,12.13 16:00,0:,患者血压平稳，SPO2 99%,遵医嘱停药,护理措施特殊药物的应用 硝酸甘油、氨茶碱 P71、密切,34,护理措施,恐惧,：,与病情变化有关,P,8,1,、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。,2,、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。,3,、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。,12.10 08:00,0:,患者恐惧予已缓解,护理措施恐惧：与病情变化有关 P81、耐心解释病情，向其介绍,35,护理措施,自理能力缺陷：与损伤和置管有关,P,9,1,、根据病情落实各项基础护理。,2,、加强巡视，及时解决病人所需。,12.13 09:00,0:,患者自理能力有所改善,护理措施 自理能力缺陷：与损伤和置管有关 P91、根据病情落,36,护理措施,潜在病发症 电解质紊乱,P,10,1,、遵医嘱补,Na,补,K,，合理安排补液顺序。,2,、根据病情控制输液速度。,3,、指导患者按时、正确服药。,4,、定时监测电解质变化。,5,、监测心率、心律、心电图的变化。,12.11 09:00,0:,电解质得到纠正,K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6,护理措施 潜在病发症 电解质紊乱 P101、遵医嘱补Na补K,37,护理措施,营养失调：与不能正常进食有关,P,11,1,、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。,2,、遵医嘱静脉补充营养,。,12.15 09:00,0:,患者,RBC4.05,HB,：,128g,L,护理措施 营养失调：与不能正常进食有关 P111、指导其高蛋,38,护理措施,：,潜在并发症 肺部感染、肺水肿,1,、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合,处理,2,、遵医嘱应用抗炎药物,3,、,观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。,4,、严格控制补液速度（,60,滴,min,）。,P,12,12.18 10:00,O:,患者未出现并发症,WBC:12.7,6,、预防交叉感染。,5,、协助患者有效正确咳嗽排痰,护理措施：潜在并发症 肺部感染、肺水肿1、密切观察体温若有,39,健康教育,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,1,、饮食指导。,2,、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。,3,、胸腔闭式引流管的健康指导,。,4,、复查时间及指征。,健康教育Add Your TextAdd Your Text,40,Thank You !,孙伟,Thank You ! 孙伟,41,护理记录书写要求,护理记录书写要求,42,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,43,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,44,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,45,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,46,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,47,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,48,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,49,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,50,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,51,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,52,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,53,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,54,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,55,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,56,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,57,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,58,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,59,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,60,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,61,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,62,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,63,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,64,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,65,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,66,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,67,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,68,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,69,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,70,胸部损伤患者护理查房课件,71,