危重症患者系统功能监测课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L o g o,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症患者系统功能监测,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,危重症患者系统功能监测危重症患者系统功能监测41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔 第十四章,危重症患者系统功能监测,危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测,呼吸系统功能监测,神经系统功能监测,肾功能监测,消化系统功能监测,水电解质和酸碱平衡监测,体育教学的目的是提高学生的身体素质，但是由于体育本身具有其他学科所没有的危险性，所以，为了让体育的优势得到最大化的发挥，学校和教师应当对体育教学中存在的安全问题高度重视，并且结合学生的实际情况制定相应的对策，提高体育教学的质量和效率。,一、初中体育教学中存在的安全问题,1.管理制度不健全,在传统教育理念的影响下，大部分学校和教师对体育课的重视程度不够，所以很少有学校会针对体育教学制定相应的管理制度，这就会导致学生在体育教学的过程中发生安全问题的几率大大提高。,2.资金投入不充足,由于许多学校在对体育器材进行购买的时候没有足够的资金，导致在进行体育教学时无法保证按需分配，这样不仅不利于提高学生的积极性，同时还会大大降低体育教学的质量和效率。,3.教师管理能力较差,初中生正处于活泼好动的年龄段，所以在体育教学的过程中，如果教师没有及时进行的引导和监督，很容易导致危险情况的发生，例如，在进行球类运动时，学生会由于过于投入而发生身体碰撞、摔倒等情况。,4.师生安全意识不强,由于体育属于相对来说不重要的学科，所以大部分教师和学生都没有对其引起足够的重视，因此，学生就会缺乏对相应保护措施的了解，导致课堂上出现安全问题的几率有所增加。,二、初中体育教学中存在安全问题的对策,1.健全管理制度,想要提高初中体育教学的安全系数，完善的管理制度是必不可少的，只有学校建立了完善的管理制度，学生才能对自己的行为是否存在安全隐患有一个明确的了解。从宏观的角度来看，国家可以通过出台相关政策来降低体育教学中发生安全问题的几率，通过责任机制让教师明白自己的职责所在，提高教师的责任感。从微观的角度来看，由于各个学校存在差异性，所以国家的政策无法与每一所学校的实际情况达到完美的契合，这就需要学校在遵守相关政策的前提下，根据本校的具体情况制定相应的管理制度，这样可以使学校对体育教学进行更加全面的管理。,2.增加资金投入,学校在购买体育器材时，应该将器材的质量放在首位，并且定期对需要使用的体育器材进行检查，如果发现器材存在损坏或安全隐患的问题，应当及时进行维修或更换。同时，学校还应当对体育安全防范的设施进行完善，不仅要购买学生所使用的护具，还要通过设置安全护栏，并且对危险区域进行划定等方式，提高体育教学的安全系数。,3.提高教师的管理能力,体育作为一门实践课程，教师必须要严格遵守相应的体育规则，同时对学生例如穿牛仔裤、高跟鞋等违规情况进行严肃处理。与此同时，教师还应当在课程开始前对需要使用的体育器材以及体育场地进行严格的检查，确保其安全性，杜绝由于器材受到损坏或场地存在危险而发生安全问题的情况出现。最后，教师应当在课堂上详细了解体育器材的使用规则，由于大部分学生都是第一次接触体育器材，所以对其使用方法没有清晰的认识，如果在这种情况下进行体育教学，很容易导致安全问题的发生。,4.增强师生的安全意识,想要从根本上避免安全问题的发生，增加师生的安全意识是最重要的措施之一，因此，学校应当定期给师生安排体育安全的培训和讲座，在强调安全意识重要性的同时，通过实践的方法让教师和学生掌握必备的安全技能，以确保当出现危险状况时，教师和学生可以在第一时间保护自己不受到伤害。除此之外，学校应当在招聘体育教师的时候，对教师安全知识的掌握程度进行考核，这样才能保证教师可以通过言传身教的方式增加学生对安全技能的储备量。,5.提高学生的身体素质,学生拥有强健的体魄是降低在体育教学中发生安全问题的重要条件之一，调查结果表明，我国中学生的身体素质正在呈现逐年下降的趋势，所以如果想要从根本上提高体育教学的安全系数，首先需要提高学生的身体素质，这样才能保证在体育教学的过程中学生不会由于自身的身体原因而受到伤害。,综上所述，学生的安全问题是体育教学过程中不容忽视的重要问题，只有在保证学生安全的前提下，才能提高体育教学的质量和效率，所以学校和教师应当从实际出发，对体育教学中所存的问题进行详细分析，并且采取与之相关的对策，为提高学生的身体素质奠定良好的基础。,前言,地理学科的主要特点表现在五方面-位、布、区、关、图。具体来讲就是：区位要紧、注重分布、突出区域、阐明关系、运用地图高层次的综合。在讲某一区域或某一国家时，介绍它的区位要素是最基本的内容，而在空间关系上，就是要读出空间上的分布，概括区域地理事物的分布特征。在区域联系上，就是要概括区域特征，反映区域联系。阐明地理关系， 是让学生了解地理环境两个或多个要素间的相互作用。运用地图则是应充分认识地图在地理教学中的作用。,1初中地理学科教学发展趋势,1.1更加重视人文地理。,减少自然地理知识量，加大人文地理知识比重，加大人口地理、城市地理、文化地理、政治地理、休闲地理等教学内容；自然地理结合人文地理。例如：讲海陆位置时，要联系海陆位置对工农业、人口、城市等分布的影响。利用区域地理辅助理解人文地理。例如：区域地理中要说明一个区域的人们，如何利用当地的地理条件进行各项活动，反映该区域的生产特点、文化特点和生活特点。,1.2注重学生能力的培养。,通过合理设置练习题培养能力。练习题要联系实际、有趣味性、设置疑问等，以达到培养学生综合能力的目的。设置疑问，积极引导，使学生充分思考。初中地理教学中，不要将所有问题的结论都一一给出，而是设置问题，积极引导学生思考、讨论， 在学生积极主动参与的过程中得出结论。精心设计图像系统。丰富地理图像类型，美化地理图像设计，减少图载信息，充分发挥图像系统的功能，培养学生读图、用图的能力。,2提高初中地理教学质量的方法,2.1结合实际，在学习地理知识的基础上，培养学生的地理思维。,地理思维和方法的养成需要学生掌握丰富的地理知识为基础，有了知识他们才能运用知识进行地理思维。实际教学过程中，应该结合每个学生的实际情况，有差别的分别进行培养，针对地理基础较差，对地理学习不重视的学生，在课堂上应通过实际案例、幻灯片教学、讲故事等方式激发学生的注意力，提高学生的地理学习兴趣，强调学生要掌握地理基础知识； 针对学习态度端正， 但成绩不是很理想的学生，要课堂教学中要重视学习方法的指导，在教学中渗透先进的学习观念，让学生体验成功，培养自信，培养学生良好的学习习惯，突出强化地理思维能力的培养。,2.2图表结合讲解-化抽象为具体。,初中地理有很多抽象的物理现象， 在教材中没有文字说明，如：一年中太阳直射点的位置，什么时间在什么位置，会有什么现象，针对类似问题可以采用图表结合进行讲解。运用空间想象的思维方法， 通过读地球公转示意图可使学生们加深对文字系统知识的认识和理解。有助于他们建立起较为完整的知识体系，把握地理事物的空间位置、空间结构和空间联系，对这一知识有个初步的认识，然后利用教学器材来演示地球公转示意图。利用地球仪、电筒、在黑板上画图相结合及演示一年中地球运动的变化和直射点的位置、时间、产生的现象。可使学生比较全面的掌握相关知识。,2.3利用电教设备辅助教学。,随着科技的进步，学校引进了大量的电教设备，初中地理教学过程中，为了给学生建立直观、立体、动态的概念，可以利用实况录相、计算机课件、地球仪等设备来辅助教学，增强教学效果。例如在 地球仪教学过程中，可以采取以下步骤：通过观察地球仪，学生从感性上认识地球仪上面哪些是经线，哪些是纬线。接着通过一边观察地球仪一边完成经纬线特点表格的填写。其中纬线部分由教师一边引导，学生一边观察一边填写。经线部分由学生自己观察，并仿照纬线部分归纳经线特点并填写表格。最后做巩固练习题。,2.4开展形式多样的高效课堂教学。,初中地理强调对事物原理的认识，理解难度大。这就需要教师在备课前，根据学生实际，结合教材，多收集一些资料，如 地震、火山、台风等现象，以生活中的材料作为知识兴趣的切入点，把握好每节课的重点、难点，适当增加学生对问题的理解深度，认真备课。在备好课的基础上，讲好每一节课，提高课堂45 分钟的教学效果，是提高地理教学成绩的关键。在课堂上准确无误的向学生传授教材知识，启发学生思维，注重教学语言的生动性、趣味性，分析问题深入浅出，列举学生喜闻乐见的事例剖析难点，创设宽松的课堂气氛，师生互动，可以大大提高学生学习地理的兴趣性。另一方面，在教学过程中，结合有关章节内容，对全体学生进行环境保护方面的教育，培养学生的环境意识，如大气污染，自然环境，自然资源利用与生态破坏等。在教学中尝试开展多样化的学习形式，培养学生地理学习能力，如开展研究性学习，地理小论文，野外考察，调查报告等。,结束语：,初中地理课程知识覆盖面广， 要想让每一名学生都全面系统的掌握知识比较困难， 但是只要初中地理教师认真分析每个学生的特点， 根据教材内容有针对性的制定教学计划，运用电教设备辅助教学，巧妙设计教学方法，就一定能够培养学生学习地理的兴趣，提高学生的地理学习效果。,危重症患者系统功能监测41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的,1,危重症患者系统功能监测课件,危重症患者系统功能监测课件,3,危重症患者系统功能监测课件,4,危重症患者系统功能监测课件,5,一、无创性动脉血压监测,无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为,手动测压法：,包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。,自动测压法：,分为自动间断和自动连续测压法。,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,一、无创性动脉血压监测 无创监测（noninvasive,6,无创性动脉血压监测,1,、手动测压法,:,设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测,手动测压法导致误差的因素有：,袖带：,袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。,袖带太窄或包裹太松,压力读数偏高，太宽则读数偏低。,袖带的宽度应为上臂周径的,1,2,，成人的袖带一般为,12,14cm,，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度,2,3,，婴儿只宜使用,2,5cm,的袖带。,袖带放气速度：,对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降,2mmHg,为宜。,肥胖：,袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。,校对：,血压表应定期校对，误差不可超过,3mmHg,。,无创性动脉血压监测1、手动测压法: 设备简单，费用低，便于携,7,无创性动脉血压监测,袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝,2,3 cm,无创性动脉血压监测,8,无创性动脉血压监测,2,自动测压法,自动间断测压法：,主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。,自动连续测压：,主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的,NIBP,法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。,无创性动脉血压监测 2自动测压法,9,无创心排量监测,1.,胸腔生物阻抗法：,采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切相关。,2.,多普勒心排出量监测：,是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出,CO,，实现连续性的,CO,监测。,无创心排量监测1.胸腔生物阻抗法：采用生物电阻抗技术测量每个,10,心电图监测,(,一,),临床意义,(,二,),监测的分类,(,三,),监测方法,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测无创监测（noninvasive moni,11,物 品,物 品,12,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和,(,或,),中央监护台的示波装置。,导联,是最常用的监测导联，因易见,P,波。,而且能发现左心室下壁的心肌缺血。,无创监测（noninvasive monitoring）,13,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测的意义,持续观察心电活动,持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常,观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱,监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据,判断起搏器的功能,无创监测（noninvasive m,14,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测的意义,2.,分类,12,导联或,18,导联心电图,动态心电图,心电示波监测,无创监测（noninvasive mo,15,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测的意义,2.,分类,3.,电极置放位置,标准心电导联电极置放,标准肢体导联,加压肢体导联,胸前导联,监护仪导联电极置放,无创监测（noninvasive,16,五个电极安放位置：,白色,(RA),电极 ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。,黑色,(LA),电极 ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，,绿色,(RL),电极 ：右锁骨中线剑突水平处。,红色,(LL),电极 ：左锁骨中线剑突水平处。,棕色,(v),电极 ：胸骨左缘第四肋间,五个电极安放位置： 白色 (RA)电极 ：胸骨右缘锁骨,17,有创监测,（,invasive monitoring,）,有创动脉血压监测,:,通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。,正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出,28mmHg,，在危重病人可以高出,1030mmHg,。,有创监测（invasive monitoring）有创动脉,18,有创血压测量原理,换能器测压,血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录,ABP,有创血压测量原理换能器测压ABP,19,4,1,3,2,有创血压监测优点,准确可靠,随时取值,分析心肌的,收缩能力,及早发现动脉压,的突然变化,减少患者,痛苦。,4132有创血压监测优点准确可靠分析心肌的及早发现动脉压减少,20,有创血压监测的方法,物品准备,有创血压监测的方法物品准备,21,常用于,桡动脉,、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉,注意：,有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。,有创血压监测的方法,常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉有创血压监测的,22,ALLEN,实验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。,阴性：,5,秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好,阳性：,5,秒,-10,秒,/15,秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。,ALLEN实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡,23,ALLEN,实验,昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出,SPO2,数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。,ALLEN实验昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字,24,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,有创血压监测桡 动 脉 置 管足 背 动 脉 置 管,25,有创血压监测的并发症,03,02,01,远端肢体缺血,局部出血血肿,感染,有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染,26,有创血压监测的并发症,切勿包扎过紧,选择适当,的穿刺针,动作轻柔,避免反复穿刺,判断尺动脉,远端肢体缺血,远端手指的,颜色与温度,有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当动作轻柔判断尺动脉远,27,有创血压监测的并发症,局部出血血肿,穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,有创血压监测的并发症局部出血血肿,28,有创血压监测的并发症,严格无,菌技术,加强临,床检测,发现感染,立即拔管,并发症,感 染,有创血压监测的并发症严格无加强临发现感染并发症感 染,29,A,B,C,D,有创血压监测的护理要点,严格执行无菌操作,保持测压管道通畅,严防动脉血栓形成,防止气栓发生,ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通,30,有创监测,（,invasive monitoring,）,中心静脉压,(CVP),：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。,中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。,有创监测（invasive monitoring） 中心静,31,有创监测,（,invasive monitoring,）,中心静脉压监测的临床意义,中心静脉压的正常值：,5-12cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,：表示右心房充盈不足血容量不足,CVP,15-20cmH,2,O,：表示心功能不全或血容量超负荷,有创监测（invasive monitoring） 中心静,32,测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等,测压方法：包括压力测量仪法和简易,CVP,测压两种方法,有创监测,（,invasive monitoring,）,中心静脉压监测,测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等,33,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,颈内静脉置管锁骨下静脉置管,34,测压方法,手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。,零点：第四肋间腋中线,测压方法手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心,35,测压方法,换能器测压,应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。,在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端,与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,测压方法换能器测压,36,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压 原因 处理原则,低 低 血容量严重不足 充分补液,低 正常 血容量不足 适当补液,高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒血管,血容量相对过多,高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管,正常 低 心功能不全或 补液试验,血容量不足,中心静脉压与补液的关系CVP 血压,37,CVP,导管的位置确定,在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成,CVC,导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。,CVP导管的位置确定在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶,38,测量中心静脉压的注意事项,手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。,测量时病人的体位最好平卧位。,测量时确定零点的位置。,测量时注意导管不可折叠、扭曲。,使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高,-3,cmH,2,O,。,烦躁或剧烈活动患者应在平静,10-15,分钟后测量。,注意三通的使用方法。,严格遵守无菌操作规程。,测量中心静脉压的注意事项手动测量中心静脉压时只能通过液面下,39,中心静脉压监测的并发症,03,02,01,感染,局部出血血肿,空气栓塞,03,01,01,01,03,心律失常,04,中心静脉压监测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0,40,Swan-Ganz,导管监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉,在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（,PAP,）,在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（,PAWP,或,PCWP,）,两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要,Swan-Ganz导管监测 漂浮导管由静脉插入经上腔或下,41,1、基本原理,1、基本原理,42,危重症患者系统功能监测课件,43,PAWP,正常,612mmHg,18,，左心功能不全，很少发生肺水肿,30,，急性肺水肿,PAWP正常612mmHg,44,2,、适应症,1,、,ARDS,患者的诊治、疗效及预后的判断；,2,、各种心脏手术、,AMI,病人的监测；,3,、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的效果,4,、区分心源性和非心源性肺水肿,血浆胶体渗透压与,PAWP,之差为,10-18mmHg,压差减至,4-8mmHg,，发生心源性肺水肿可能性明显增加；小于,4mmHg,，不可避免发生心源性肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与,PAWP,的阶差可呈负值。,2、适应症1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；,45,器材,Swan-Ganz,漂浮导管,导管鞘,静脉扩张器,漂浮导管防护外套,器材,46,方法,插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉,操作技术,位置判断：根据导管深度及压力变化,注意事项：水平、位置、呼吸、维护,方法,47,危重症患者系统功能监测课件,48,（,4,）并发症防治,穿刺并发症,：,损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；,植管并发症,：,心律失常；,导管留置并发症,：,气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等,（4）并发症防治穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；,49,正常值,PASP 1520mmHg,PADP 612mmHg,PAMP 917mmHg,PAWP 512mmHg,正常值PASP 1520mmHg,50,4、临床意义,评估左右心室功能,指导治疗,选择最佳,PEEP,通过波形判断漂浮导管位置,4、临床意义评估左右心室功能,51,唯捷流,唯捷流,52,系统配置,压力延长管,FloTrac 传感器,床旁监护仪,病人,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零,开始监测,1,分钟,内可获得血动数据,系统配置压力延长管FloTrac 传感器床旁监护仪 病人V,53,为什么传统的生命体征监测是不够的？,“,发生失血时，,SVR,相应增加，即使,CO,已经显著下降，,MAP,仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的,18%,。”,-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93,“,在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”,-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93,血压反映 心输出量,(CO) &,外周血管阻力,(SVR),之间的关系,“,50%,以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象,(,乳酸升高, ScvO2,低,) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients,为什么传统的生命体征监测是不够的？“发生失血时，SVR 相应,54,CCO . . .,直接从动脉监测线路中获得,微创,直接与已有的外周动脉导管连接,减少有创操作引起的并发症,方便,只需输入病人年龄，性别，身高，体重,1分钟,即可启动,CCO,监测,每,20秒,自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化,无需额外的导管和注射液进行人工校准,CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得微创,55,唯捷流,唯捷流,56,Vigileo提供的参数,标签,参数,正常范围/单位,CO,心排量,4.8 8 L/min,ScvO,2,*,中心静脉血氧饱和度,60,80%,SvO,2,*,混合静脉血氧饱和度,60,80%,CI,心指数,2.5,4.0L/min/m,2,SV,每搏量,60,100ml/beat,SVI,每搏指数,33-47ml/beat/ m,2,SVV,每搏量变异度,13%,SVR,全身血管阻力,800,1200dynes-sec/cm,5,SVRI,全身血管阻力指数,1970,2390 dn-s/cm,5,Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.,57,禁忌症,动物试验监测,体重在,18,公斤以下的病人,儿童,严重的心律失常,使用,IBP,的病人,使用左心辅助装置,人工心脏,某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据,禁忌症动物试验监测,58,呼吸系统功能监测,(,一,),呼吸运动的监测,(,二,),呼吸容量监测,(,三,),呼气末二氧化碳监测,(,四,),脉搏氧饱和度监测,(,五,),呼吸力学监测,(,六,),动脉血气分析检测,呼吸系统功能监测(一)呼吸运动的监测,59,呼吸运动监测,呼吸频率,呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率,呼吸节律,呼吸周期的吸呼比率,常见的异常呼吸类型,呼吸运动监测呼吸频率,60,是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定,呼吸容量监测,潮气量（,tidal volume,，,VT,）,正常值：812ml/kg,是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或,61,是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量,呼吸容量监测,潮气量（,tidal volume,，,VT,）,分钟通气量（,minute ventilation,，,MV,或,VE,）,正常值：68L/min,是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量呼吸容量监测潮气量（,62,是解剖无效腔,（anatomical dead space）,与肺泡无效腔,（alveolar dead space）,的容积之和,呼吸容量监测,潮气量（,tidal volume,，,VT,）,分钟通气量（,minute ventilation,，,MV,或,VE,）,生理无效腔容积（,volume of physiological dead space,，,VD,）,是解剖无效腔（anatomical dead space）与,63,是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量,呼吸容量监测,潮气量（,tidal volume,，,VT,）,分钟通气量（,minute ventilation,，,MV,或,VE,）,生理无效腔容积（,volume of physiological dead space,，,VD,）,肺泡通气量（,alveolar ventilation,，,VA,）,是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效,64,呼气末,CO,2,监测,监测内容,呼气末CO,2,分压（pressure of end-tidal CO,2,，PETCO,2,）,呼气末CO,2,浓度（concentration of end tidal CO,2,，CETCO,2,）,呼出气体CO,2,波形及其趋势图监测,临床意义,判断通气功能,反映循环功能,判断人工气道的位置与通畅情况,呼气末CO2监测监测内容,65,脉搏血氧饱和度监测,监测原理,氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线,监测方法,耳夹法,指夹法,临床意义,SpO,2,正常值为96%,100%,SpO,2,90%时常提示有低氧血症,脉搏血氧饱和度监测监测原理,66,测量方法采用指套式光电传感器,脉搏血氧饱和度监测,测量方法采用指套式光电传感器 脉搏血氧饱和度监测,67,呼吸力学监测,呼吸压力监测,经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值,经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值,经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和,气道压：气道开口处的压力,最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标,最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标,呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零,呼吸力学监测呼吸压力监测经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的,68,呼吸力学监测,呼吸压力监测,气道阻力监测,气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示,吸气阻力=（峰压平台压）吸气末流量,正常值为515cmH,2,O/（Lsec）,呼气阻力=（平台压呼气早期压）呼气早期流量,正常值为312cmH,2,O/（Lsec）,呼吸力学监测呼吸压力监测气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消,69,呼吸力学监测,呼吸压力监测,气道阻力监测,顺应性监测,顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标,静态顺应性（,Cst,） 正常值,100ml/cmH,2,O,Cst=,呼出潮气容积（平台压,P,PEEP,）,动态顺应性（,Cdyn,） 正常值,50800ml/cmH,2,O,Cdyn=,潮气容积（峰压,P,PEEP,）,呼吸力学监测呼吸压力监测顺应性是指单位压力改变所产生的容量变,70,动脉血气分析,动脉血氧分压（,PaO,2,）：正常,80,100mmHg,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）：正常值为,96%,100%,动脉血氧含量（,CTO,2,）：正常值为,16,20ml/dl,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）：正常值为,35,45mmHg,二氧化碳总量（,T-CO,2,）：正常值为,28,35mmol/L,动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）：正常80100mmH,71,神经系统功能监测,神经系统体征动态检查,颅内压监测,脑电图监测,脑血流监测,脑氧供需平衡监测,神经系统功能监测神经系统体征动态检查,72,神经系统体征动态检查,意识状态,眼部体征,神经反射,体位与肌张力,运动功能,神经系统体征动态检查意识状态,73,Glasgow,评分,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）,睁眼反应 语言行为 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,胡言乱语,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含糊不清,3,刺伤回缩,4,不能睁眼,1,只能发音,2,异常屈曲,3,不能发音,1,异常伸展,2,无反应,1,Glasgow评分昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）,74,颅内压监测,颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力,颅内压的概念,颅内压监测颅内压（intracranial pressure,75,颅内压监测,脑室内测压,硬脑膜下测压,硬膜外测压,颅内压的概念,颅内压监测的方法,颅内压监测脑室内测压颅内压的概念,76,危重症患者系统功能监测课件,77,颅内压监测,ICP超过15mmHg称为颅内压增高,颅内压的概念,颅内压增高,颅内压监测ICP超过15mmHg称为颅内压增高颅内压的概念,78,颅内压监测,ICP15mmHg为正常ICP,15,20mmHg时为ICP轻度升高,21,40mmHg时为ICP中度升高,40mmHg为ICP重度升高,颅内压的概念,颅内压增高,ICP,分级,颅内压监测ICP15mmHg为正常ICP颅内压的概念,79,颅内压监测,颅内压的概念,颅内压增高,ICP,分级,影响因素,PaCO,2,PaO,2,血压,CVP,其他,颅内压监测颅内压的概念,80,颅内压监测,注意事项,（,1,）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染；,（,2,）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时给于补液，并做好记录；,（,3,）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；,（,4,）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性；,（,5,）拔管时避免感应器断在颅内；,（,6,）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。,颅内压监测注意事项,81,脑电图监测,正常人的脑电图波,波,波,波,波,在危重症监护中的应用,脑缺血缺氧的监测,昏迷患者的监测,脑电图监测正常人的脑电图波,82,脑血流监测,经颅多普勒超声,激光多普勒流量计,正电子发射断层扫描,同位素清除法,脑血流监测经颅多普勒超声,83,脑氧供需平衡监测,颈内静脉血氧饱和度监测,主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况,近红外线脑氧饱和度仪监测,主要反映局部脑组织氧供需平衡状况,脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测,84,第四节 肾功能监测,第四节 肾功能监测,85,肾功能监测,尿液监测,血生化监测,肾功能监测尿液监测,86,尿液监测,尿量,24小时尿量,400ml为少尿,100ml为无尿,4 0005 000ml为多尿,每小时尿量,正常成年人每小时尿量0.51ml/kg体重,每小时尿量17ml时为少尿,尿液监测尿量24小时尿量,87,尿液监测,尿量,尿比重,正常值为1.0011.022,尿比重1.025为高比重尿,尿比重1.010为低比重尿,尿液监测尿量正常值为1.0011.022,88,尿液监测,尿量,尿比重,尿渗透压,尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L,血渗透压的正常值为280310mOsm/L,尿/血渗透压的比值为2.50.8,尿液监测尿量尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L,89,尿液监测,尿量,尿比重,尿渗透压,尿常规检查,主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等,尿液监测尿量主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等,90,血生化监测,血肌酐（serum creatinine，Scr）,正常值是83177mol/L（12mg/dl）,血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）,正常值为2.96.4mmol/L（820g/dl）,内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）,正常值为80100ml/min,血生化监测血肌酐（serum creatinine，Scr）,91,第五节 消化系统功能监测,第五节 消化系统功能监测,92,消化系统功能监测,肝功能监测,胃肠黏膜内,pH,监测,消化系统功能监测肝功能监测,93,肝功能监测,精神症状与意识状态监测,黄疸监测,血清酶学监测,凝血功能监测,血清蛋白监测,血氨监测,肝功能监测精神症状与意识状态监测,94,肝功能监测,黄疸监测,黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素（,STB,）直接相关。,STB,正常值：,3.417.1umol/L,血氨监测,正常值：,1872umol/L,肝功能监测黄疸监测,95,胃肠黏膜内,pH,监测,（一）监测方法,1.,直接法,2.,间接法,生理盐水张力法,空气张力法,胃肠黏膜内pH监测（一）监测方法,96,胃肠黏膜内,pH,监测,（,二）临床意义,1. pHi,值的正常范围：,7.35,7.45,2.,休克患者器官灌注状态评估,组织细胞缺氧程度越严重，,pHi,值下降越明显。,3.,危重患者预后评估,pHi,低值患者较,pHi,值正常患者死亡率明显高。纠正低,pHi,可以改善复苏的预后。,胃肠黏膜内pH监测（二）临床意义,97,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,98,水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监测,酸碱平衡监测,水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测,99,水电解质平衡监测,（,一）常用监测指标正常值,1.,血清钠,:135,145mmol/L,2.,血清钾：,3.5,5.5mmol/L,3.,血清镁：,0.8,1.2mmol/L,4.,血清钙：,2.1,2.55mmol/L,水电解质平衡监测（一）常用监测指标正常值,100,水电解质平衡监测,（,二）常见的水电解质紊乱,1.,水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少,低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低,高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高,水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加,水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱等渗性缺水：水和钠等,101,水电解质平衡监测,（二）常见的水电解质紊乱,1.,水和钠的代谢紊乱,2.,钾代谢异常,高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽,低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波,水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱高钾血症：常无特异性,102,水电解质平衡监测,（二）常见的水电解质紊乱,1.,水和钠的代谢紊乱,2.,钾代谢异常,3.,钙代谢异常,常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性,水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱常见的钙代谢异常是低,103,水电解质平衡监测,（二）常见的水电解质紊乱,1.,水和钠的代谢紊乱,2.,钾代谢异常,3.,钙代谢异常,4.,镁代谢异常,体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似,水电解质平衡监测（二）常见的水电解质紊乱体内镁缺乏时临床表现,104,酸碱平衡监测,（,一）酸碱失衡的分类,1.,单纯型,2.,复合型,单纯型代谢性酸中毒,单纯型代谢性碱中毒,单纯型呼吸性酸中毒,单纯型呼吸性碱中毒,二重性酸碱失衡,相加型,相消型,三重性酸碱失衡,酸碱平衡监测（一）酸碱失衡的分类单纯型代谢性酸中毒二重性酸碱,105,酸碱平衡监测,（二）常用监测指标正常值,1.PaO,2,：,80,100mmHg,2.PaCO,2,：,35,45mmHg,3.pH,值：,7.35,7.45,4.HCO,3,浓度：,SB,和,AB,均为,253mmol/L,5.,缓冲碱（,BB,）：,41mmol/L,6.,剩余碱（,BE,）：,3mmol/L,7.,血浆阴离子间隙（,AGp,）：,122mmol/L,酸碱平衡监测（二）常用监测指标正常值,106,（一）酸碱度（,pH,）,为动脉血中,H+,浓度的负对数，是表明血液酸碱的指标,正常值： 动脉血为,7.35,7.45,，静脉血比动脉血低,0.05,临床意义,：,PH 7.45,表明碱中毒。,PH,异常可以肯定有酸碱失衡，,PH,正常不能排除无酸碱失衡,单凭,PH,不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,（一）酸碱度（pH）为动脉血中H+浓度的负对数，是表明血,107,（二）氧分压（,）,表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。,.,正常值动脉血,PaO2,为,80110mmHg;,混合静脉血,PvO2,为,40mmHg,.,临床意义,PaO2,为反映机体氧合状态的重要指标，对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义,FiO2,不同对,PaO2,影响很大，并且年龄和体位有一定的影响：,坐位：,PaO2,（,mmHg,）,=104.2-0.27,年龄（岁）,卧位：,PaO2,（,mmHg,）,=103.5-0.42,年龄（岁）,（二）氧分压（）表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力,108,氧分压（,PO,2,）,新生儿参考值：,40 70 mmHg,老年人参考值：,60,岁 ,80 mmHg,70,岁 ,70 mmHg,80,岁 ,60 mmHg,90,岁 ,50 mmHg,PO2 6080mmHg,为轻度低氧血症,PO2 4060 mmHg,为中度低氧血症,PO2 2040mmHg,为重度低氧血症,氧分压（PO2）新生儿参考值：40 70 mmHg,109,（三）二氧化碳分压（,PCO,2,）,PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力,正常值：3545mmHg,临床意义：PaCO2是反映通气的最佳指标，不受弥散的影响。,是反映呼吸性酸（碱）中毒的重要指标。,45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；,35mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱；,（三）二氧化碳分压（PCO2）PaCO2是指物理溶解于动脉血,110,（四）碱剩余（,BE,）,表示血浆或全血碱储备的情 况，是观察代谢性酸,(,碱,),中毒,的重要指标,正常值：,0, 3 mmol/L,代酸时,BE,负值增大,代碱时,BE,正值增大,意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响,（四）碱剩余（BE）表示血浆或全血碱储备的情 况，是观察代谢,111,（五）碳酸氢根（,HCO3-,）,病人血浆中实际,HCO3-,含量。,正常值：,2227mmol/L,，平均值,24mmol/L,意义：,是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。,代谢性酸中毒时，血中,HCO3-,下降；,代谢性碱中毒时，血中,HCO3-,增加。,（五）碳酸氢根（HCO3-） 病人血浆中实际HCO3,112,（六）血氧饱和度（,SaO2,）,在一定氧分压下单位血液中血红蛋白（,Hb,）实际结合氧量与应当结合氧量之比与,Hb,的多少无关。,正常：值为,9299%,。,临床意义：,SaO,2,反映了血的氧合情况，但不及,PO2,敏感,（六）血氧饱和度（SaO2）在一定氧分压下单位血液中血红蛋白,113,无创脉搏血氧饱和度,（,SPO,2,）,脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。,当低温（,35,度）、低血压（,50mmHg,）或周围微循环障碍时影响,SPO,2,。,无创脉搏血氧饱和度（SPO2）脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红,114,（七）氧合指数（,IO,）,IO=PO,2,/FiO,2,正常值：,400500mmHg,反映机体的缺氧状态,ALI:,200mmHg300mmHg,ARDS:,200mmHg,（七）氧合指数（IO）IO=PO2/FiO2,115,（八）二氧化碳总量（,TCO,2,）,定 义：,TCO2,是血浆中各种形式存在的,CO2,的总含量，主要受代谢因素影响而改变。,正常值：,24,32 mmol/L,意义：代酸时下降,（八）二氧化碳总量（TCO2）定 义：TCO2是血浆中各种,116,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点,1.,单纯型代谢性酸中毒,临床酸碱失衡中最常见的类型,HCO,3,浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO,2,、AB、SB均下降，但ABSB,酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点临床酸碱失衡中最常见,117,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点,1.,单纯型代谢性酸中毒,2.,单纯型代谢性碱中毒,AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO,2,、AB、SB均上升，但ABSB,酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点AB和BE增高，可因,118,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点,1.,单纯型代谢性酸中毒,2.,单纯型代谢性碱中毒,3.,单纯型呼吸性酸中毒,PaCO,2,增高，从而导致HCO,3,增高。当慢性PaCO,2,增加时，通过肾脏H,+,排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但ABSB,酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点PaCO2增高，从而,119,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点,1.,单纯型代谢性酸中毒,2.,单纯型代谢性碱中毒,3.,单纯型呼吸性酸中毒,4.,单纯型呼吸性碱中毒,PaCO,2,下降，HCO,3,下降，ABSB,pH值常随PaCO,2,的下降而上升,酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点PaCO2下降，HC,120,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点,1.,单纯型代谢性酸中毒,2.,单纯型代谢性碱中毒,3.,单纯型呼吸性酸中毒,4.,单纯型呼吸性碱中毒,5.,复合型酸碱失衡,原因比较复杂，血气监测结果各异,酸碱平衡监测（三）常见酸碱失衡的临床特点原因比较复杂，血气监,121,酸碱平衡监测,（四）酸碱失衡的判断分析,1.,初步判断,根据pH值确定有无酸血症或碱血症,PaCO,2,与HCO,3,浓度（或BE）两个指标的变化关系,呈反向变化-复合型酸碱失衡（相加型）,同向变化-根据代偿的