内分泌病人的麻醉处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例讨论一,内分泌病人的麻醉处理,病例讨论一内分泌病人的麻醉处理,患者,女，,52,岁。体重,48kg,，,ASA,级。术前诊断上腹部肿块,病史中无高血压及阵发性血压升高，入院时血压,127/79mmHg,，,ECG,示：心率,75,次,/min,，窦性心律,正常心电图。,CT,提示,:,胰尾部肿瘤。余辅助检查无特殊。拟行剖腹探查术,前用药鲁米那钠,0.1g,阿托品,0.5mg,。入手术室时血压,131/82mmHg,心率,82,次,/min,咪唑安定、舒芬太尼、顺式阿曲库胺、依托咪酯静注诱导，气管插管,病例一,患者,女，52岁。体重48kg ，A,过程平稳,以异丙酚、舒芬太尼、顺式阿曲库胺维持麻醉,手术进腹后发现肿块位于胃体后方,胰腺上方及左肾上极，约,10cm8cm6cm,大小，质硬，包膜完整，当探查肿块时血压,161/98mmHg,心率无明显变化，停止探查，血压有所下降，再次探查肿块时，血压升至,270/160mmHg,，,HR136,次,/min,，频发室早，再次停止探查,病例一,过程平稳,以异丙酚、舒芬太尼、顺式阿曲库胺维持麻醉,手术,问题一：患者术中出现了什么状况？考虑是什么问题？为什么？该如何处理？,问题一：患者术中出现了什么状况？考虑是什,疑肿块为嗜铬细胞瘤,即静注利多卡因,50mg,、酚妥拉明,0.5mg,，转窦性心律，同时行左桡动脉穿刺监测,IBP,，继续手术,以酚妥拉明微泵连续输注控制血压在,150-180/90-112mmHg,，以静注艾司洛尔控制心率在,90,130,次,/ min,，加快输血、输液，给予适当过量的血容量,当肿瘤切下时,血压下降,予去甲肾上腺素静注,维持血压在,120,150/60,97mmHg,，术后病理切片证实肿块为左肾上腺嗜铬细胞瘤。,病例一,疑肿块为嗜铬细胞瘤, 即静注利多卡因50mg、酚妥拉明0,讨论,：,肾上腺嗜铬细胞瘤麻醉前应做哪些方面的准备,?,麻醉方法选择、主要监测项目,?,麻醉期间处理高血压危象、低血压危象的措施,?,病例一,讨论：病例一,嗜铬细胞瘤 手术麻醉的处理要点,嗜铬细胞瘤 手术麻醉的处,高血压,心脏病变,低血容量,代谢异常,病情特点,高血压 病情特点,1,建立有效的循环功能监测,2,避免使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺的麻醉药,3,肿瘤切除前维持较深的麻醉，切除后适当减浅麻醉，有利于循环功能的稳定,4.,补足血容量，适时应用降压药或升压药，减少血压波动,麻醉要求,1建立有效的循环功能监测麻醉要求,内分泌病人的麻醉处理课件,控制高血压,补充血容量,麻醉前用药,潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿剂,避免术前灌肠,予流质饮食和服缓泻药,术前准备,控制高血压术前准备,内分泌病人的麻醉处理课件,长期的高血压导致外周血管过度收缩,长期的高血压导致外周血管过度收缩,循环血容量较正常减少,20%50%,循环血容量较正常减少20%50%,术前药品准备,受体阻滞剂,(,推荐至少术前,14,天,),短效：酚妥拉明；长效：酚苄明（,首选,）,受体阻滞剂,(,推荐,受体阻断剂后至少,3,4,天,),控制心动过速、心肌缺血,哮喘、充血性心衰慎用,非常规使用,术前准备,术前药品准备术前准备,术前药品准备,钙离子通道阻滞剂,(,非一线用药 补充方案,),选用缓和、控释、长效制剂,-,甲基酪氨酸,(,抑制茶酚胺合成,),用药时间与不良反应,术前药品准备,（一）麻醉药的选择,1.,全身麻醉药：可用硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等、七氟醚（,吸入首选,）,2.,肌松药：可用顺阿曲库胺、维库溴胺等。少用琥珀胆碱、阿曲库胺、泮库溴胺，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚,麻醉药及方法的选择,琥珀胆碱导致肌颤及刺激自主神经节；阿曲库铵易引发组胺释放；泮库溴铵抑制迷走神经；,（一）麻醉药的选择1.全身麻醉药：可用硫喷妥钠、安定类,（二）麻醉方法选择,全身麻醉,硬膜外阻滞,全身麻醉复合硬膜外阻滞,(,推荐,),（二）麻醉方法选择,临床上一般行,T8-9,或,T9-10,硬膜外穿刺,临床上一般行T8-9或T9-10硬膜外穿刺,内分泌病人的麻醉处理课件,总则是保持循环稳定,避免缺氧和二氧化碳蓄积,保证足够有效的静脉通路，建立有效的循环功能监测,备好各种心血管活性药物,注意观察和及时处理探查、挤压肿瘤时的血压升高，以及肿瘤切除后的血压下降,麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度,麻醉管理,总则是保持循环稳定,避免缺氧和二氧化碳蓄积麻醉管理,高血压危象,2.,高血压危象常见于 麻醉诱导期,术中探查分离与压迫肿瘤时,及病人合并有严重缺氧或二氧化碳蓄积,.,3.,降压方法,酚妥拉明,1-5mgiv,或,0.01%,的溶液静滴,硝普钠,50mg,溶于,5%,葡萄糖液,500ml,中静滴或微量泵输入,0.5-0.15g(kg.min),其他药物,硝酸甘油,乌拉地尔等,降压后合并心动过速及心律失常,短效的艾司洛尔,美托洛尔,利多卡因等药也可使用,高血压危象的处理,是指收缩压,高于,250mmHg,并持续,1,分钟以上,的高血压状况,高血压危象高血压危象的处理 是指收缩压高于250mmHg并持,内分泌病人的麻醉处理课件,原因,肿瘤切除后,外周血管扩张,血容量不足,.,麻醉药,预防,重视术前准备,使用,-,受体阻滞药可改善病人血管床的条件,.,其次,术中预防性扩容,一般多于丢失量,500-1000ml,顽固性低血压,（儿茶酚胺性心肌病）,去甲肾上腺素,0.1-0.2mg,静注或,1mg,去甲肾上腺素溶于,5%GS250ml,静滴,低血压的处理,原因 肿瘤切除后,外周血管扩张,血容量不足.麻醉药低血压,内分泌病人的麻醉处理课件,手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素,麻醉中力求避免,缺氧,和,二氧化碳蓄积,，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤,输血补液量应比失血量大。,在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量,，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量,其它处理,手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发,血气分析及血气结果,血气分析及血气结果,术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及,SpO,2,、,PetCO,2,等。如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因,1,2mg/kg,治疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂,如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素治疗,术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及Sp,8/14/2024,8/24/2023,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,8/14/2024,8/24/2023,内分泌病人的麻醉处理课件,未诊断病人意外被激发,发病有如下规律,体温突然升高,可达,40,以上,原因不明高血压,常合并心律紊乱,如处理不及时则出现外周循环衰竭,死亡前表现为低血压,若证实肿瘤存在应即时切除,预防术后危象,隐匿型嗜铬细胞瘤,未诊断病人意外被激发,发病有如下规律隐匿型嗜铬细胞瘤,对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按,“,腹部包块,”,剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同样适用，但是由于缺少术前严格准备的一项工作，因此，风险性倍增。麻醉处理必须格外细致谨慎；麻醉危险性倍增的问题，必须与病人家属再次谈话，以征得谅解与同意，并执行签字认可,对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按“腹部包块”剖腹探,病例讨论二,病例讨论二,患者，女，,60,岁，体重,65kg,因“双侧甲状腺肿并甲亢”入院。经治疗,3,周后甲亢控制， 拟行甲状腺次全切除术。术前,30min,肌肉注射苯巴比妥钠,100mg,，,ECG,正常。入室后情绪紧张，测血压,130/80mmHg, HR100-110,次,/min,经安慰后行双侧颈部深浅丛神经阻滞。,病例二,患者，女， 60岁，体重65kg 因“双,分别在左右,C3,、,C4,用深浅法注入,0.375%,布比卡因共,20ml,，,15min,后检查麻醉平面，麻醉效果佳，患者紧闭双眼，思维清楚应答切题，行术野消毒铺巾时患者自诉很热，随即躁动，测血压,190/160mmHg,HR180,次,/min, SPO,2,为,98%,，,病例二,分别在左右C3、C4用深浅法注入0.375%布比卡因共20m,问题一：患者出现了什么情况？若你是该麻醉医师，你如何处理？,病例二,问题一：患者出现了什么情况？若你是该麻醉医师，你如何处理？病,立即静脉给度冷丁,50mg,、非那根,50mg,，无明显疗效再静脉慢滴咪唑安定,3mg,，,5min,后仍无效，再肌注氯胺酮,100mg,，患者仍不能安静下来，烦躁、突发高喊、呼吸困难、,SPO,2,渐由,99%,降至,76%,，面罩加压给氧，,SPO,2,逐渐下,降到,40%,，,病例二,立即静脉给度冷丁50mg、非那根50mg，无明显疗效再静,问题二：该麻醉医师的处理有何欠缺之处？你是如何考虑的？你会如何处理？,病例二,问题二：该麻醉医师的处理有何欠缺之处？你是如何考虑的？你会如,立即快速静脉推注咪唑安定,5mg,，芬太尼,0.2mg,，司,可林,100mg,，,气管插管，接呼吸机，,SPO,2,恢复到,99%,，病情稳定，测体温,39.8,，血压,160/100mmHg,，,HR160,次,/min,，考虑为甲亢危象,暂停手术,呼吸机辅助呼吸下冰袋头部降温、酒精擦浴,同时静脉滴注地塞米松,10mg, 10%GS 20ml+,西地兰,0.4mg,静脉慢推,心率渐降到,120,次,/min,左右,在充分镇静肌松下呼吸机辅助呼吸，监测,1h,测体温,37.6,，血压,120/70mmHg,病例二,立即快速静脉推注咪唑安定5mg，芬太尼0.2mg，司可林,HR88,次,/min,输液,1000ml,尿约,300ml,患者恢复清醒下拔除气管导管后送回病房。两天后患者再行手术，术前,30min,肌肉注射咪唑安定,5mg,东莨菪碱,0.3mg,入室后在气管插管全麻下顺利完成手术,手术历时,80min,输液,700ml,尿约,200ml,失血少,术毕患者完全清醒下拔除气管导管后送回病房,!,术后随访,2d,无麻醉并发症及后遗症。,病例二,HR88次/min,输液1000ml,尿约300ml,该患者出现甲亢危象的原因？,甲亢患者的手术时机？,甲亢患者麻醉方法的选择？,甲亢危象的处理？,讨论,该患者出现甲亢危象的原因？讨论,甲状腺功能亢进手术 的麻醉处理,甲状腺功能亢进手术 的麻醉处理,临床症状消失,体重增加,心率维持正常,甲状腺激素正常,麻醉手术时机要求,临床症状消失麻醉手术时机要求,1,.,根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治疗情况进行估计。手术宜在甲状腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。,2.,除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。,3.,对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其他类似情况病人处理。,4.,甲亢合并妊娠,选择在妊娠,46,月手术，放射治疗绝对禁忌。,术前评估,1. 根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治,1.,主要预防围手术期甲状腺危象,标准：,所有择期手术的患者应进行,68,周的抗甲状腺药物治疗，以使甲状腺功能恢复正常,，,T3,；,T4,正常，临床症状减轻：心率,80,次,/,分左右，血压低于,140/90mmHg,术前,应用复方,碘化钾,液,治疗,：每日,3,次，第一日每次,3,滴，第二日每次,4,滴，以后逐日每次增加一滴，至每次,16,滴为止，然后维持此剂量,受体阻滞剂控制心率。,哮喘，慢支，糖尿病和妊娠病人应忌用心得安,相对肾上腺皮质功能不足，适当使用皮质激素,术前准备,1. 主要预防围手术期甲状腺危象术前准备,1.,镇静剂,:,术前避免紧张及情绪激动很重要,可用安定或力月西口服或肌注。对情况差特别是呼吸道受压的病人，应保持清醒状态,2.,继续服用抗甲亢药,3.,抗胆碱类药物,选用东莨菪碱,麻醉前用药,1. 镇静剂:术前避免紧张及情绪激动很重要,可用安定或力月西,1.,局部浸润麻醉：,症状轻患者可选用，简单，影响小，但患者不适多见,2.,颈丛神经阻滞：,可获得较好的麻醉效果，但手术牵拉甲状腺时病人仍感不适,局麻药中应避免加用肾上腺素,麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。,麻醉方法,1. 局部浸润麻醉：麻醉方法,3.,硬膜外阻滞,颈部硬膜外阻滞能提供最完善的镇痛效果，但阻滞平面过广、静脉辅助药下易出现呼吸抑制,4.,全身麻醉：,首选,是目前采用最广泛的麻醉方法,能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性,若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视,3. 硬膜外阻滞,根本原因,:,术前准备不充分,甲亢症状控制不满意,诱因,:,精神紧张、创伤、手术刺激、感染、麻醉,主要特点,:,突然高烧,体温,40,以上,心动过速,血压增高,严重者可出现心率紊乱如室早、房颤,治疗,:,以对症处理为主。包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药,-,受体阻滞剂等,如有心衰可用强心药,肾上腺机能不全者可给氢考,为早期发现危象,术中行体温监测,甲状腺危象的防治,根本原因:术前准备不充分,甲亢症状控制不满意甲状腺危,体温升高,心动过速,大汗,烦躁,呕吐,谵妄,昏迷,降低甲状腺激素水平,抗甲状腺药物,碘剂,降低组织对甲状腺激素反应,对症治疗,吸氧,物理降温,扩容,纠正水电解紊乱,补充维生素,抗感染,镇静,人工冬眠,皮质激素,甲亢危象,抢救治疗,体温升高降低甲状腺激素水平甲亢危象抢救治疗,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,内分泌病人的麻醉处理课件,2013-4-19,小雨的一辉,患者，中年女性，一般状况良好，颈部有多个巨大肿块，考虑为,结节性甲状腺肿，,拟行,颈部肿物切除双侧甲状腺次全切。,病例分享,2013-4-19 小雨的一辉患者，中年女性，一般状况良,如何麻醉？,8/14/2024,患者颈部肿物巨大，最大的直径超过,10cm,，且为双侧多个。在局麻强化或颈丛麻醉下，很难完成如此大范围的手术操作。,如何麻醉？8/24/2023患者颈部肿物巨大，最大的直径超过,患者肿物已经造成,颈部活动受限，气管受压移位,。,在医疗药品匮乏、设备简陋的非洲,没有肌松剂,没有特殊插管器械,挑战全麻插管？,如果选择全麻无疑是选择了一条没有退路的险径。即便插管成功，术中操作对气道的牵拉，也会使患者难于耐管,。,患者肿物已经造成颈部活动受限，气管受压移位。如果选择全麻无疑,8/14/2024,颈,6-7,间隙硬膜外穿刺置管，术中维持颈部连续硬膜外麻醉，间断给予,0.25%,布比卡因,5ml,，阻滞范围颈,3-,胸,1,。,8/24/2023颈6-7间隙硬膜外穿刺置管，术中维持颈部连,8/14/2024,颈,6-7,间隙硬膜外穿刺置管,固定硬膜外导管,8/24/2023颈6-7间隙硬膜外穿刺置管固定硬膜外导管,8/14/2024,8/24/2023,手术进行中,手术进行中,8/14/2024,分离肿块,肿块大小,8/24/2023分离肿块肿块大小,分享病例,8/14/2024,挑战高难度，并不是我的初衷；回避高风险，才是我的选择！,-,小雨的一辉,分享病例8/24/2023挑战高难度，并不是我的初衷；回避高,病例讨论三,病例讨论三,患者女性，,73,岁，下腹痛,1,年，近加重并伴大便秘结，诊断为直肠癌，拟行直肠癌切除加造瘘术。有冠心病、糖尿病、高血压肾病史,30,年。目前治疗包括口服复方降压片（,1,片，,3,次,/,日），倍他洛克（,受体阻滞药，,25mg,，,1,次,/,日），皮下注射胰岛素（,4u,，餐前,30min,）,病例三,患者女性，73岁，下腹痛1年，近加重并伴大,（,1,）如何术前准备？,（,2,）术前治疗用药是否该停？,（,3,）选用何种麻醉方法？,（,4,）术中基本监测项目应该有哪些,?,（,5,）麻醉管理中的注意事项有哪些？,思考,病例三,（1）如何术前准备？思考病例三,糖尿病围手术期 的处理,糖尿病围手术期 的处理,糖代谢的障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍。,在长期代谢紊乱的影响下，可导致高血压、动脉硬化性心脏病等心血管、肾、精神系统、眼结构内部及各种感染等并发症。,糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一，有报道指出合并糖尿病的病人围术期死亡率较非糖尿病病人增高,5,倍，这与糖尿病并发症密切相关,。,糖尿病在围术期的危害,糖代谢的障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍。糖尿病在围术期的危,1.,糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高。因此，对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱,2.,手术创伤应激可使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素升高，从而对抗和抑制胰岛素的释放和作用，使围术期血糖进一步升高而难以控制。因此，麻醉要尽可能抑制或减轻术中的应激反应,麻醉要求,1. 糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高。因此，对,糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱的病人，椎管内阻滞易引起低血压，局麻药浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖明显升高。而,糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少,，易致麻醉过深，抑制循环功能,高达,40%,糖尿病病,人寰,-,枕关节活动度减小,而,声门暴露困难,，应有充分准备。此外，对气管插管的,心血管反应过强,，诱导需维持适宜的麻醉深度,糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化、冠心病、高,8/14/2024,8/24/2023,8/14/2024,8/24/2023,8/14/2024,8/24/2023,内分泌病人的麻醉处理课件,无酮血症，尿酮体阴性,空腹血糖应维持在,8.3mmol/L,左右（,7,10mmol/L,）,，或,最高不能超过 11.1mmol/L,餐后血糖不超过,13.9mmol/L,尿糖（,-,）或（,+,）,术前血糖准备,-,血糖控制,无酮血症，尿酮体阴性术前血糖准备-血糖控制,急诊手术：,（,1,）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定,（,2,）血糖最好控制在,14mmol/L,以下再施行手术,（,3,）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖,（,4,）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,术前准备,-,血糖控制,急诊手术：术前准备-血糖控制,口服降糖药 一般不主张用口服降糖药,胰岛素治疗 术前一般用,RI,术前控制血糖方法的选择取决于病人病情、原治疗方案及手术大小,单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其他情况则术前,23,天改用,RI,术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗，其他改为,RI,术前准备,-,控制血糖方法及选择,口服降糖药 一般不主张用口服降糖药术前准备-控制血糖方法,内分泌病人的麻醉处理课件,病史和查体,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,术前评估,病史和查体术前评估,1,总原则是在满足手术的前提下，尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和麻醉药物,2,局部阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，可部分阻断交感兴奋引起的肾上腺皮和高血糖反应。为较理想的麻醉,3,全麻对代谢的影响较大，适用于各种阻滞不能完成的手术麻醉。乙醚因兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，明显升高血糖，临床早己不用。目前常用的各种吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌松药对血糖都无明显影响，均可用于糖尿病病人的麻醉,麻醉选择,1总原则是在满足手术的前提下，尽可能选择对糖代谢影响最小的,除了常规监测外，应加强有创血液动力学监测，监测项目根据术前评估及手术大小进行选择。,术中监测 术中,常规监测血糖浓度,，一般每,2,小时测定一次，并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血糖测定的间隔时间,术中血糖调控范围,:,一般认为术中血糖可接受的范围是其低限时不会引起低血糖，高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖浓度,术中管理,除了常规监测外，应加强有创血液动力学监测，监测项目根据术前评,（一）原口服降糖药不需变更者,不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖,（二）需要用胰岛素者,小型手术：当日术前短效胰岛素,1/32/3,剂量,(,皮下注射,),中、大型手术：,a.,静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（,GIK,）,b.,血糖宜控制在,6.7,11.0mmol/L,，不宜低于,3.0mmol/,或超过,14.0 mmol/L,c.,胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加,d.,术中血糖监测每,2,小时,1,次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次,术中处理,（一）原口服降糖药不需变更者术中处理,高血糖处理,:,术中出现高血糖，均应用短效普通胰岛素来降低血糖，同时可抑制脂肪分解，避免酮体的产生。,（使用胰岛素，目前主张用,GIK,方案，静脉输注）,G.I.K,比例：,4g(or 3g),：,1u,，,KCl 20mmol/L,补充容量,同时监测血气、电解质、血糖的变化,高血糖处理:术中出现高血糖，均应用短效普通胰岛素来降低血糖，,1.,术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，易导致脂肪、蛋白质分解功能，使血中游离脂肪酸增加，易导致酮症酸中毒；,2.,胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；,3.,葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动需补钾,使用,GIK,方案的理由,1.术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，易导致脂肪、蛋白质分解功,葡萄糖溶液（,5,或,10,）,短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为,1u,：,3-4g,）,氯化钾,(20mmol/L=1.5g/1000ml,）,（如,5,葡萄糖,500ml +,胰岛素,8u,10u+10,KCl 10 ml,或,10,葡萄糖或,10,葡萄糖盐水,500ml + 胰岛素,16u,20u + 10,KCl 10 ml,）每小时输入,100ml,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液,(GIK),葡萄糖溶液（5或10）葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK,BG11mmol/L, 5%gGS500ml +RI 12U,FBG 14mmol/L, NS+RI+KCL,血糖控制到前述水平再改用,GIK,液,根据血糖监测结果调整胰岛素用量,BG8mmol/L, 5%gGS5,术中低血糖处理,：,血糖低于,2.8mmol/L,为低血糖。主要表现为交感神经兴奋如大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、面色苍白、心悸等。有些病人表现为中枢神经系统抑制，主要为中枢神经缺氧、缺糖症候群，严重者昏迷。术中清醒病人低血糖易于识别，全麻时则不易识别，甚至误认为麻醉偏浅而采取错误的。处理。因此术中对低血糖要保持高度的警惕，需及时测定血糖，一旦出现低血糖静注,50%,葡萄,10-20ml,术中低血糖处理：,1,注意糖尿病类型、治疗、术前准备尤其是用降糖药情况，术前对病人做出全面评估,2,注意有无糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响,3,糖尿病人术中易出现循环功能波动，应加强监测，并及时处理以维持循环功能稳定,注意事项,1注意糖尿病类型、治疗、术前准备尤其是用降糖药情况，术前对,4,加强血糖监测，并注意调整血糖尽可能于正常范围,5,术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高,6,加强监测并保持电解质、酸碱的平衡,注意事项,4加强血糖监测，并注意调整血糖尽可能于正常范围注意事项,（一）小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,控制血糖，空腹血糖,6.0,9.0mmol/L,，餐后,2,小时血糖,8.0,11.0 mmol/L,调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素,注意病情变化和伤口情况,有感染倾向者加用抗生素,术后处理,（一）小型手术 术后处理,1,监测指标,血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每,2,4,小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）,电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护,血糖控制（同前）,2,注意糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,非酮症性高渗性糖尿病昏迷（,NHDC,）,乳酸性酸中毒（,LA,）,(,二）中、大型手术,1监测指标(二）中、大型手术,3,维持水、电解质平衡，保证足够营养,每日糖类,(,碳水化合物,),摄人量不少于,200g,肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,术后禁食者给予,GIK,能进食者应鼓励进食,不能进食者除继用,GIK,外，可鼻饲营养,3维持水、电解质平衡，保证足够营养,4,胰岛素应用,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度,术后禁食者必须,24,小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射,伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,4胰岛素应用,5,防止感染,加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素,6,预防血管栓塞,早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,5防止感染,皮质醇增多症手术的 麻醉处理,皮质醇增多症手术的 麻醉处理,首先需纠正机体的代谢紊乱,(,低血钾、高血糖、高血压、感染）,适当补充肾上腺皮质激素,术前准备,首先需纠正机体的代谢紊乱(低血钾、高血糖、高血压、感染）术前,麻醉方式的选择,麻醉药物的选择（依托咪酯有研究证实在长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑制作用）,麻醉管理,麻醉方式的选择麻醉管理,麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响,预防术中出现肾上腺皮质功能不全（,如碰到原因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，且对一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应考虑经静脉给予氢化可的松,100,300mg,）,麻醉管理,麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼,其他,：,皮肤菲薄，有出血倾向，需注意静脉穿刺的手法及置入针时的力度，以免损伤血管，一旦穿刺成功，应用柔软的敷料覆盖包扎。,晚期病人骨质疏松，麻醉手术过程中应注意保护肢体，以免造成病理性骨折,。,麻醉管理,其他：皮肤菲薄，有出血倾向，需注意静脉穿刺的手法及置入针时的,一、控制,内分泌疾病,二、防治,各种危象,三、注意,重要脏器功能,四、实施,个体化麻醉,围术期麻醉管理总体思路,一、控制内分泌疾病围术期麻醉管理总体思路,Thank you,Thank you,