支气管扩张症专家共识详解课件

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四十三分。,支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转,二、流行病学,支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关,注。高分辨率,CT,检查结果显示，临床诊断为慢性,支气管炎或,COPD,的患者中，约,15%,30%,的患,者可发现支气管扩张病变，重度,COPD,患者合并支,气管扩张的甚至可达,50%,。,第四页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,二、流行病学支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。,三、发病机制,支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先,天性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩,张症发病机制中的关键环节为支气管感染和,支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环,。,第五页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,三、发病机制支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先天性支气,1.,支气管先天发育不全：,（,1,）支气管软骨发育不全，,Wi11iams-Campbe11,综合征。,（,2,）先天性巨大气管,-,支气管症：是一种常染色体隐,性遗传病。,（,3,）马方综合征：为常染色体显性遗传，表现为结缔,组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘,蛛指,/,趾和心脏瓣膜病变。,第六页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,1.支气管先天发育不全：（1）支气管软骨发育不全，Wi11i,2.,继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及,支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破,坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管,管壁的支撑结构，逐渐,形成支气管持久性扩张。,第七页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,2.继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，,（,1,）,气道防御功能低下,:,大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能,缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中,6%,48%,存在抗体缺陷，最常见的疾病为,普通变异,性免疫缺陷病,（,CVID,），是一种异源性免疫缺陷综,合征，以全丙种球蛋白减少血症、反复细菌感染和免,疫功能异常为特征。其他尚有,X-,连锁无丙种球蛋白血,症,（,XLA,）及,IgA,缺乏症,等。,第八页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（1）气道防御功能低下:大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存,原发性纤毛不动综合征,（,PCD,）是一种常染色体隐性,遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构,异常，使纤毛清除粘液的功能障碍，导致化脓性支,气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎,、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，,Kartagener,综合征是其中一个亚型，表现为内脏转,位、支气管扩张和鼻窦炎三联征。,第九页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,原发性纤毛不动综合征（PCD）是一种常染色体隐性遗传病，支气,杨氏综合征,患者由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动，常,导致支气管廓,清功能下降，易出现支气管反,复感染而发生支气管扩张。,第十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,杨氏综合征患者由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动，常导致支气管,（,2,）感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张,感染是支气管扩张症最常见原因，尤其是儿童，因气管,和肺组织结构尚未发育完善，下呼吸道感染将会损伤发,育不完善的气道组织，并造成持续、不易清除的气道感,染，最终导致支气管扩张。,第十一页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（2）感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张感染是支气管扩张症,60%,80%,的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在,致病微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是,流感嗜血杆菌,，而长期大量服痰、反复感染、严重气,流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为,铜绿,假单胞菌,。细菌定植及反复感染可引起气道分泌物增,加，痰液增多，损害气道纤毛上皮，影响气道分泌物,排出，进一步加重感染，从而导致弥漫性支气管周围,纤维化。,第十二页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,60%80%的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物,四,病因,支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。,各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不,一，且不同人种不同。但总体看来，多数儿童和成,人支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（,如,结核）。免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中,常见，但成人少见。,第十三页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,四病因支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。各种病因,1.,既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成,人支气管扩张症最常见的病因，占,41%,69%,，,特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染,。,2.,结核和非结核分枝杆菌：支气管和肺结核是我,国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气,管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的,检查。,第十四页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,1.既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最,3.,异物和误吸：儿童下气道异物吸人是最常见的气道,阻塞的原因，成人也可因吸人异物或气道内肿瘤阻,塞导致支气管扩张，但相对少见。文献报道，吸人,胃内容物或有害气体后出现支气管扩张，心肺移植,后合并胃食管反流及食管功能异常的患者中支气管,扩张症的患病率也较高。,第十五页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,3.异物和误吸：儿童下气道异物吸人是最常见的气道阻塞的原因，,4.,大气道先天性异常：可见于先天性支气管软骨发,育不全、巨大气管,-,支气管症、马方综合征。,5.,免疫功能缺陷：病因未明的支气管扩张症患者中,有,6%,48%,存在抗体缺陷。免疫功能缺陷者,并不一定在婴幼儿期发病，也可能在成人后发,病。最常见的疾病为,CVID,、,XLA,及,IgA,缺乏症,。,第十六页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,4.大气道先天性异常：可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气,6.,纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多,同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有患,者均合并上呼吸道症状及男性不育、女性宫外,孕等。上呼吸道症状多始于新生儿期。,7.,其他气道疾病：对于支气管扩张症患者应评估,是否存在,ABPA,；支气管哮喘也可能是加重或,诱发成人支气管扩张的原因之一。,第十七页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,6.纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多同时合并其他有纤,8.,结缔组织疾病：,2.9%,5.2%,的类风湿关节炎患者,肺部高分辨率,CT,检查可发现支气管扩张，合并支气,管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。干燥综合征,患者支气管扩张的发生率为,59%,，系统性红斑狼疮,、强直性脊柱炎、马方综合征及复发性多软骨炎等,疾病也有相关报道。,9.,炎症性肠病：支气管扩张与溃殇性结肠炎明确相关,，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑,是否合并支扩。,第十八页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,8.结缔组织疾病：2.9%5.2%的类风湿关节炎患者肺部高,（五）,临床表现,症状,：反复出现的咳嗽、咳痰、咯血，部分患者,以反复咯血为唯一症状，临床上称为“,干性支,气管扩张”。约二分之一的患者可出现非胸膜性,胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏,力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。,第十九页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（五）临床表现症状：反复出现的咳嗽、咳痰、咯血，部分患者以反,体征,：听诊闻及湿性眼音是支气管扩张症的特征性,表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸,气中期最响亮，持续至吸气末。约二分之一的患者,可闻及哮呜音或粗大的干性眼音。有些病例可见杵,状指（趾）。部分患者可出现发绀，晚期合并肺心,病的患者可出现右心衰竭的体征。,第二十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,体征：听诊闻及湿性眼音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最,（六）,辅助检查,1.,影像学检查：,（,1,）胸部,X,线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行,胸部,X,线检查。绝大多数支气管扩张症患者,X,线胸,片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影,、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增,厚，表现为类环形阴影或轨道征。,第二十一页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（六）辅助检查1.影像学检查：（1）胸部X线检查：疑诊支气管,（,2,）胸部高分辨率,CT,扫描：可确诊支气管扩张。,CT,扫,描扩张的支气管可呈“双轨征”、“印戒征”、“,蜂,窝状”改变。,高分辨率,CT,检查通常不能区分己知原因的支气管扩张,和不明原因的支气管扩张。高分辨率,CT,显示的支气管,扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。,第二十二页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（2）胸部高分辨率CT扫描：可确诊支气管扩张。CT扫描扩张的,支气管扩张症患者通常无需定期复查高分辨率,CT,，但,体液免疫功能缺陷的支气管扩张症患者应定期复查，,以评价疾病的进展程度。,（,3,）支气管腆油造影：是经导管或支气管镜在气道表,面滴注不透光的腆脂质造影剂,直接显示扩张的支气管,但由于此项检查为创伤性检查,现己逐渐被胸部高分辨,率,CT,取代,极少应用于临床。,第二十三页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,支气管扩张症患者通常无需定期复查高分辨率CT，但体液免疫功能,2.,实验室检查：,（,1,）血常规、,ESR,、,C,反应蛋白。,（,2,）血清免疫球蛋白（,IgG,、,IgA,、,IgM,）和血清蛋白,。,（,3,）血清,IgE,测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查。,（,4,）血气分析。,第二十四页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,2.实验室检查：（1）血常规、ESR、C反应蛋白。（2）血清,（,5,）微生物学检查。,（,6,）必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性,粒细胞胞质抗体。,（,7,）囊性纤维化相关检查：囊性纤维化是西方国家,常见的常染色体隐性遗传病，在临床高度可疑时可,进行以下检查：,2,次汗液氧化物检测及囊性纤维化,跨膜传导调节蛋白基因突变分析。,第二十五页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（5）微生物学检查。（6）必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、,（,8,）纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸,道疾病或中耳炎时应检查纤毛功能，特别是自幼,起病者，以中叶支气管扩张为主，合并不育或右,位心时尤需检查。可用糖精试验和（或）鼻呼出,气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一,步详细检查。,第二十六页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（8）纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎时,其他检查：,（,1,）支气管镜检查。,（,2,）肺功能检查：对所有患者均建议行肺通气功能,检查（,FEV1,、,FVC,、呼气峰流速），至少每年复查,1,次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年,至少复查,4,次；支气管扩张症患者肺功能表现为阻,塞性通气功能障碍较为多见（,80%,患者），,33%,76%,患者气道激发试验证实存在气道高反应性。,第二十七页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,其他检查：（1）支气管镜检查。（2）肺功能检查：对所有患者均,七、诊断与鉴别诊断,诊断,根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查、,胸部高分辨率,CT,诊断。,鉴别诊断,：,COPD,、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别,。,需要强调的是，典型的支气管扩张症患者肺功,能,检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为,COPD,。,第二十八页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,七、诊断与鉴别诊断诊断根据既往病史、临床表现、体征及实验室检,八、治疗,（一）物理治疗,物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有,效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症,状。,1.,排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者,长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（,或）高分辨率,CT,表现为黏液阻塞者。,第二十九页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,八、治疗（一）物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通,（,1,）体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进,某一肺叶或肺段中分泌物的引流。治疗时可能需要采,取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易,耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流,应在饭前或饭后,1,2h,内进行；禁忌证包括无法耐受,所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊,柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。,第三十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（1）体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或,（,2,）震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，,或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流,，可与体位引流配合应用。,（,3,）主动呼吸训练：包含,3,部分，即深呼吸、用力呼,气、放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够,通过分泌物进入远端气道；用力呼气有利于远端分,泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避,免用力呼气加重气流阻塞。,第三十一页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（2）震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动,（,4,）辅助排痰技术：包括气道湿化、雾化吸入盐水、短,时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通,气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时,吸入高张盐水并预先吸入自,B2-,受体激动剂，可提高,祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创,通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后,5min,测定,FEV1,或呼气峰流速，以评估有无气道痊孪,；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气,管舒张剂。,第三十二页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（4）辅助排痰技术：包括气道湿化、雾化吸入盐水、短时雾化吸入,（,5,）其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正,压,，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用,胸壁高频震荡技术等。,患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技,术，每日,1,2,次，每次持续时间不应超过,20,30,min,，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。,第三十三页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（5）其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过,（二）抗菌药物治疗,支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳,嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、,气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药,物。仅有粘液脓性或服性痰液或仅痰培养阳性不是应,用抗菌药物的指征。,第三十四页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（二）抗菌药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，,支气管扩张患者急性加重一般是由定植菌群引起，,60%,80%,的稳定期支气管扩张患者存在潜在致病,菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜,绿假单包菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄,色葡萄球菌也可定植。,痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张,症患者细菌定植状态。,第三十五页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,支气管扩张患者急性加重一般是由定植菌群引起，60%80%的,许多支气管扩张患者频繁应用抗菌药物，易于造成细,菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张患者气道细菌定植,部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对,大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治,疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性,抗菌药物治疗。,第三十六页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,许多支气管扩张患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐,?,?,急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根,据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素,（,1,）近期住院；（,2,）频繁（每年,4,次以上）或近,期（,3,个月以内）应用抗生素；（,3,）重度气流阻塞,（,FEV1,30%,）,；（,4,）口服糖皮质激素（最近,2,周每日口服泼尼松,2,周），至少符合,4,条中的,2,条,及既往细菌培养结果选择抗菌药物。,第三十七页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,?急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假,?,无铜绿假单包菌感染高危因素的患者应立即经验性,使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。,目前没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假,单包菌引起的支气管扩张症急性加重有益。急性加,重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换,策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支,持其常规应用。,?,第三十八页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,?无铜绿假单包菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血,急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议,所有急性加重治疗疗程均应为,14d,左右。,支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的,效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。,第三十九页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治,（三）咯血的治疗,1.,大咯血的紧急处理：,大咯血是支气管扩张症致命的,并发症，一次咯血量,超过,200m1,或,24h,咯血量超过,500 m1,为大咯血，,严重时可导致窒息。大咯血时,首先,应保证气道通畅,，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。,第四十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（三）咯血的治疗1.大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致,咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，瞩其患侧,卧位休息。出现窒息时采取头低足高,45,的俯卧位，,取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血,液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插,管，必要时行气管切开。,第四十一页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，瞩其患侧卧位休息。出现,2.,药物治疗：,（,1,）,垂体后叶素。,（,2,）,促凝血药。,（,3,）,其他药物：如普鲁卡因，酚妥拉明,，不良反,应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律,失常等。,第四十二页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,2.药物治疗：（1）垂体后叶素。（2）促凝血药。（3）其他药,3.,介入治疗或外科手术治疗,（,1,）,支气管动脉栓塞术,（,2,）,经气管镜止血,（,3,）,手术,第四十三页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,3.介入治疗或外科手术治疗（1）支气管动脉栓塞术（2）经气管,(,四）非抗菌药物治疗,1.,粘液溶解剂：气道粘液高分泌及粘液清除障碍导致,粘液满留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高,渗药物如高张盐水可增强理疗效果。急性加重时,应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半脱氨酸,可改,善气体陷闭。,第四十四页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,(四）非抗菌药物治疗1.粘液溶解剂：气道粘液高分泌及粘液清除,2.,支气管舒张剂：,由于支气管扩张患者常常合并气流阻塞及气道高反,应性,因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确,切依据。,合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气,道对,B2-,受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以,指导治疗。,第四十五页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,2.支气管舒张剂：由于支气管扩张患者常常合并气流阻塞及气道高,3.,吸入糖皮质激素：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，,少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰,量，改善生活质量，有铜绿假单抱菌定植者改善更,明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。,第四十六页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,3.吸入糖皮质激素：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照,（,五）,手术及并发症的处理,1.,手术适应证包括：,（,1,）积极药物治疗仍难以控制症状者；,（,2,）大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者,；,（,3,）局限性支气管扩张，术后最好能保留,10,个以,上肺段。,第四十七页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,（五）手术及并发症的处理1.手术适应证包括：（1）积极药物治,手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜,绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性,病变。,术后并发症的发生率为,10%,19%,，老年人并发症,的发生率更高，术后病死率,5%,。,第四十八页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、,2.,无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼,吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。,长,期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间,，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。,第四十九页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,2.无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张,谢谢,第五十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,谢谢第五十页，编辑于星期一：十八点 四十三分。,