重症急性胰腺炎的营养支持PPT文档课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症急性胰腺炎的营养支持,重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺炎的营养支持重症胰腺炎的营养支持,徐兆军,肠内外营养支持理论依据,分解代谢高,负氮平衡,胰岛素水平下降,胰腺需要功能上的休息,doi:10.3969/j.issn.1008-0546.2010.10.002,全日制义务教育化学课程标准(实验稿)指出,“科学探究是学生积极主动获取化学知识、认识和解决化学问题的重要实践活动”,“科学探究涉及提出问题、猜想与假设、制定计划、进行实验、收集证据、解释与结论、反思与评价、表达与交流等要素”。那么,如何组合科学探究的要素,在初中化学教学中实施探究教学?笔者进行了探究教学模式的实践。,一、实验探究的教学模式,实验探究的教学模式是:创设实验情境提出问题作出假设讨论交流实验验证得出结论。教材中二氧化碳的反应原理是直接呈现的,而教师采用上述探究教学的模式,收到了较好的教学效果。教师将一瓶可乐饮料带入课堂,打开瓶盖,见有大量气泡冒出,问:“这些气泡是什么气体?”教师在瓶口连接带导管的单孔橡皮塞,将气体通入澄清石灰水中。当学生看到澄清石灰水变浑浊时,就会对溢出的气体的确是二氧化碳的事实深信不疑。这时教师提出问题:你知道二氧化碳在实验室里究竟是怎么制取的?此时学生对本课的学习主题一下子产生了浓厚的兴趣。他们集中注意力,尽力思考学过的反应中有哪些反应可产生二氧化碳,并提出如下假设:木炭的燃烧反应;石蜡的燃烧反应;木炭还原氧化铜;碳铵受热分解;铜绿受热分解等。教师将反应方程式一一列于黑板上,并补充了石灰石和盐酸反应和石灰石和稀硫酸反应。随后组织学生讨论交流上述反应是否可作为在实验室制取二氧化碳的最佳反应。通过讨论交流,学生对前五个反应初步得出了结论:得到的气体纯度不高,而的高温条件较难满足,的药品不经济,因而这些反应虽然都生成了二氧化碳但不能成为实验室制取二氧化碳气体的方案。面对两个没有遇过但同样有二氧化碳气体生成的反应,有的说前面反应都被否定了,这两个反应可能是最佳选择;有的说不一定,得用实验事实来证明。在教师的组织和指导下,学生跃跃欲试,利用教师提供的实验材料(石灰石、稀盐酸、稀硫酸、试管、镊子等)开始了实验设计和探究。师生通过讨论设计出一组对比实验并进行实验探究:将23粒石灰石分别放入两支相同的试管中,再分别倒入稀盐酸和稀硫酸各5mL。观察、对比反应中产生气泡的快慢。针对实验探究中的现象,学生几乎都能得出结论:石灰石和稀盐酸的反应速率适中,较适合实验室制取二氧化碳。对学生来说,经历思考问题、作出假设、实验验证等过程,对学生学会做事很重要。,二、问题探究的教学模式,以问题为主的问题探究模式:知识回顾(实验预习)分组探究交流问题设计方案实施实验归纳总结。这种模式体现教学过程“发现问题实验探究解决问题在实验过程中发现新的问题再实验探究再发现问题”的认知规律。从思维方式看,通过先发散再收敛、再集中,体现了创造性思维的培养规律。因此本模式可适用于化学理论的实验探究。化学理论的形成,往往需要较多的实验来验证,把这些实验分成若干类型,分解到几个小组中去进行实验,最后进行交流,效果较好,使学生的创造性思维能力得到展现。,“中和反应”的实验探究中,教师通过启发、引导学生探究,发现“往氢氧化钠溶液中滴加盐酸无明显现象”时,学生顿时纳闷起来“氢氧化钠和盐酸究竟有没有反应呢?该如何证明反应发生了没有?”教师可抓住这一契机,进行追问让学生进行小组交流,并及时提供能拓展思维的实验用品(稀硫酸、稀盐酸、温度计、pH试纸、无色酚酞、石灰石粉末、水、试管、小烧杯、滴管等),或通过学生自己所查阅的文献资料、收集的信息等,让学生自己设计实验方案去探究实验的本质。结果在小组交流后学生一致认为上述反应是发生的。如有小组学生代表拿出课前预习时收集到的复分解反应发生条件的资料,认为氢氧化钠溶液中的氢氧根离子与盐酸溶液中的氢离子会结合生成水,满足了复分解反应的条件。还有学生认为发生化学反应的理由是往氢氧化钠溶液中滴加一定量盐酸后,感觉到试管壁很热,这显示了该学生灵敏的感知能力;但很快遭到别的组反驳:浓硫酸溶于水,氢氧化钠溶于水均放热,可并没有发生化学反应,因此不能根据有无放热来判断反应的发生。经过一番小组交流,各小组利用所提供的实验用品设计出实验方案。有小组提出使用pH试纸测pH值,溶液中的氢氧根离子会被不断消耗而使反应中的混合溶液的酸碱性逐渐发生变化,所以可以去验证反应的发生。为使自己的方案更有说服力,他们还设计了用水代替盐酸的对比实验。其他组想到用酸碱指示剂,同样也是拟确认混合溶液酸碱性的变化,如滴加盐酸的过程中,若滴有无色酚酞的氢氧化钠溶液的红色慢慢消失,即可证明两者的反应。另外有的组提出可向氢氧化钠溶液中滴加几滴盐酸后,立即加入一些石灰石粉末(或锌粒等),观察是否有气泡,以此说明盐酸是否仍存在还是已反应掉,来说明反应是否发生等等。通过再次实验探究,最终得到了实验结论。,这样通过学生自己的体验探究发现有的化学反应没有明显的实验现象,但只要肯动脑动手就能使原本现象不明显的实验变得鲜活起来,从而展现化学变化的奇异,更加强了学生实验探究的乐趣。在上述实验方案中,指示剂无疑是最优的选择,因为通过实验探究,学生观察比较得出指示剂的优势:简单方便,现象鲜明。在整个实验探究的过程中,学生也获得了一个明确的科学探究的思路,逐步形成一种创新思维能力以及独立解决问题的能力。,三、协作探究的教学模式,以组内合作为主的协作探究模式:提出问题小组讨论制定方案合作探究应用创新。这种模式强调的是小组内人员的合作,在协作中交流,在交流中获知。因此小组讨论、汇报和组间互评成为了教学过程中最重要的环节。从教学内容上看,这种模式主要针对在理论指导下的实验探究,特别重视对学生实验设计能力的培养,这对于学生的创造性思维能力的培养尤为必要。常见气体的制取、净化等方面的实验装置的设计以及在理论指导下的一些其他的实验探究均可运用这种模式。,在复习课教学中,提出实验室制取二氧化碳能不能用排水法收集并验证性质,让同学在教师的指导下去探究其结果。不少学生认为“在通常状况下,1体积水能溶解1体积二氧化碳气体”,因此不能够用排水法收集,但还是有较多的学生愿意尝试。于是学生开展实验探究,用排水法和排空气法在同等条件下分别收集二氧化碳气体,并用时钟进行计时及检验了两种方法所收集的气体并比较各自的纯度。结果他们惊奇地发现,用排水法也能收集二氧化碳,而且用时更少。当向分别用这两种方法收集的二氧化碳的试管内倒入等量石灰水检验时发现,排水法收集的二氧化碳中的石灰水更浑浊,而排空气法收集的二氧化碳中倒入石灰水浑浊不明显,有的刚出现浑浊振荡后沉淀便马上消失了,说明排水法收集的二氧化碳更纯。有些学生还不仅仅以此为满足,他们继续寻求排水法收集的二氧化碳更纯的原因。通过查找资料他们了解到,盐酸是氯化氢气体的水溶液,且具有一定的挥发性。盐酸越浓,挥发出的氯化氢气体越多,故实验制得的二氧化碳混入氯化氢气体的可能性最大。气体收集时,混有氯化氢气体的二氧化碳会被水洗而收到更纯的二氧化碳,而用排空气法则显然无法除去混合气体中的氯化氢。这就是排水法收集的二氧化碳更纯的原因。那么本次实验中所使用的盐酸浓度是否较大呢?所用盐酸浓度过大是否会影响二氧化碳性质的检验,出现“排空气法收集的二氧化碳进行检验时石灰水不见浑浊”的现象呢?为了确认猜测的合理性,他们询问了相关的实验教师,并得到了肯定的答复(有些组所用的盐酸以11配制,显然浓度较大)。这样通过猜测、查找资料、询问教师、实验验证等很快证实了他们的猜测,也解释了实验中的意外现象:为什么排空气法收集的二氧化碳进行检验时石灰水不见浑浊,而用排水法收集时却不会出现这种情况。当收集到的二氧化碳存在较多的氯化氢时,会在石灰水倒入后立即形成盐酸与很稀的石灰水反应,而使石灰水失去效果,并且不能跟二氧化碳反应,也就无法看到浑浊。当不存在氯化氢时,较纯的二氧化碳会马上与石灰水反应而显大量浑浊。,由此可见,在化学实验教学中,有些内容完全可以设计成让学生自己发现真理、不断更新知识、探求结果的过程,也完全可以设计成一个有利于发展学生智慧、有利于培养学生的创新精神及创造能力的过程。,四、课题研究的探究教学模式,全日制义务教育化学课程标准突出了学生的实践活动。实践活动除了以化学实验为重点的科学探究外,我们还要充分创造条件,开展其他实践活动。在教学中开展或增补化学家庭小实验、课本中化学实验小课题研究、研究性学习等栏目,是课堂教学的延伸、拓展和深化,使学生在“做中学,学中做”。,以实验课题的研究为主的探究模式:查阅资料提出问题设计方案交流评价实验探索成果展示。如在新授课“探究二氧化碳的性质”教学中,学生发现通过倾倒二氧化碳能使烧杯中低的蜡烛先熄灭,高的蜡烛后熄灭的实验事实后,笔者引导学生思考“生活中,两支高低不同的燃烧的蜡烛,将它们用大玻璃杯罩住的情况下哪支先熄灭?”于是学生纷纷在家中进行了这项探究活动。其实这是一个有趣的综合性实验,也许学生还不一定能解释高蜡烛先灭的原因(燃烧生成的较高温度的二氧化碳和水蒸气上升至杯底,后下沉,由于高蜡烛在高处先遇到它们,而与氧气隔绝,因而先灭。而学生仅仅认为上层的蜡烛先耗尽氧气从而先熄灭),但是学生经历了探究学习的过程,其思维能力和动手探究的能力等得到了培养,同时为后续的“燃烧与灭火”的学习进行了铺垫。此外还如自制碳酸饮料,用花卉或果皮自制酸碱指示剂,探究鸡蛋壳的主要成分,探究食品包装袋中“脱氧剂”的成分等等。令人欣喜的是这种探究模式易于发挥学生的创造性思维,变被动地学习为主动地学习,从而使学生自主学习能力得到充分发挥,学习兴趣高。但这一教学模式实施的难点在于教师如何对学生的学习过程进行有效的控制,还值得继续研究。,目前，我国培养学前师资的机构主要是本科院校、高职高专院校和中专学校，由于它们的定位不同，故其专业培养方案也存在差异。1本文从以内蒙古自治区为例，对本科、高职、高专、中专不同层次的学前教育专业的培养方案展开调查研究。,截至2014年，内蒙古开设学前教育专业的学校达到30所，覆盖了本科院校、高职高专院校、中专学校。各学校培养层次及学制有普高起点的四年制本科、普高起点的三年制专科、初中起点的五年制专科、初中起点的三年制中专四种。专业包括学前教育、特殊教育、早期教育、学前艺术教育。其中，以普高起点的四年制本科和普高起点的三年制专科为主。本文通过网络、实地走访的方式，收集到15所学校的培养方案。经过统计整理，按院校类型分为四个层次，即本科院校、高专（高师）院校、高职院校、中专学校。由于相同类别的院校培养方案较为相似，为了便于比较，本文从中选取内蒙古师范大学、内蒙古民族幼儿师范高等专科学校、锡林浩特职业学院、呼和浩特第二职业中等专业学校为例展开比较分析。,一、培养目标,培养目标是指根据一定的教育目的和约束条件，对教育活动的预期结果，即学生的预期发展状态所作的规定。它包括专业培养的人所特有的种类、层次、规格和要求等。它规定着教育活动的性质和方向，是教育活动的出发点和归宿。本科培养目标是定“性”在教育，定“格”在本科，定“向”在学前。具体地说，本科学前教育专业不仅注重理论水平的提升，科研能力的增强，也强调拥有较高水平的专业技能技巧。在就业上倾向学前教育工作及相应的科研及管理工作；专科学前教育专业培养目标定位于“高素质的幼儿教师”。所谓“高素质”，是根据幼儿教师的职业需要，要求学生必须掌握学前教育基本理论和技能，具有坚定的幼儿教育信念和较强的组织能力，并具备12门特长。符合时代需要的高素质学前教育应用型人才。中专学前教育培养目标是适应我国社会主义现代化建设和幼儿园教育事业发展需求，德智体美等方面全面发展，具有综合职业素养和能力，能胜任幼儿教育第一线工作的劳动者和中初级实用型人才。,调查表明，本科层次的代表学校内蒙古师范大学的培养方向为“在托幼机构从事保教和工作的教师、学前教育行政和管理的人员，以及从事其他有关机构的教学、研究”；高专层次的代表学校内蒙古民族幼儿师范高等专科学校的培养方向为“幼儿教育师资和幼教科研、管理人员，也可从事社区教育、大众传媒等相关文化领域的儿童教育”；高职层次的代表学校锡林浩特职业学院的培养方向为“各种早期儿童教育机构、教育行政与教学科研部门、儿童教育产业部门从事相关工作的专门人才”；中专层次的代表学校呼和浩特第二职业中等专业学校的培养方向为“从事婴幼儿教育和管理的幼儿教师、早教员及保育员”。,二、招生选拔与培养年限,本科院校招收普通高中毕业生，历年录取分数比较高，培养年限为四年，高专（高师）、高职招收的为普通高中毕业生、普通初中毕业生，培养年限为三年、五年，中专招收的为普通初中毕业生，培养年限为三年。调查发现，本科层次的代表学校内蒙古师范大学招生生源要求为“普高”，培养年限为“四年”；高专层次的代表学校内蒙古民族幼儿师范高等专科学校招生生源要求为“普高”或“初中”，培养年限为“三年”或“五年”；高职层次的代表学校锡林浩特职业学院招生生源要求为“普高”或“初中”，培养年限为“三年”或“五年”；中专层次的代表学校呼和浩特第二职业中等专业学校，培养年限为“三年”。,三、专业课程设置,本文按照类别列出所收集的以上不同层次院校学前教育专业的核心专业课程。通过调查研究，可以看出，不同层次的院校专业核心课程既存在有相似点，也有各自特点：学前心理学、学前教育学、学前卫生学、美术、音乐、舞蹈、幼儿园环境创设这七门（类）课程是各院校专业的主干课程，其他课程则以此为中心。2本科层次的院校专业核心课程理论性略强，开设了诸如现代教育概论、德育论、教育统计与测量、教育心理学等教育类课程；而高专、高职、中专层次的院校主要强调学生的技能，开设诸如手工、五大领域活动、口语、教学法等技能类课程。这与学生的素质要求和培养方向是一致的，本科层次的学生重理论，高职、高师、中专学生则重技能。,四、课程性质和结构比例,在参考了具体课程以及课程的设置基础上，为比较研究方便，将课程类型名称进行了统一，即分为公共基础课、教育专业课、专业理论课、专业技能课、专业选修课五类课程。调查中发现，公共基础课开课类型单一，其中政治类、英语类课程所占比例较大，对于人文、自然、科学方面的科目开设较少。教育专业课程各校开设比例各异、开课类型不一，本科院校注重教育理论，高师、高职院校侧重教师技能。,重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺炎的营养支持重症急性胰腺,1,重症胰腺炎的营养支持,徐兆军,重症胰腺炎的营养支持,2,肠内外营养支持理论依据,分解代谢高,负氮平衡,胰岛素水平下降,胰腺需要功能上的休息,肠内外营养支持理论依据,3,合理的营养支持,原则:个体化阶段性营养支持,1.在肠道具有功能或部分功能的情况下,应,优先考虑肠内营养途径,2对于肠内营养起始阶段营养供给不足的部,分,可通过肠外营养补充。,3在肠内营养不耐受的情况下,应选择肠外,营养途径。,合理的营养支持,4,肠外营养与肠内营养的对比,肠外营养,仍是治疗SAP的标准营养方案,缺点1长期使用TPN可导致肠粘膜萎缩2并发症多,如导管感染、高血糖症等3.费用高,肠内营养,维护肠粘膜的屏障功能,减少肠道细菌移位,防止,肠源性SRS、MOF,优点1费用低2易于操作和护理3安全、并发症少,肠外营养与肠内营养的对比,5,肠内外营养支持途径,肠外,短期:外周静脉,长期:中心静脉,肠内(必须经空肠,如经胃、十二指肠可致,病情加重),短期:鼻空肠营养,长期:空肠造口,肠内外营养支持途径,6,营养支持的分期,第一阶段(急性期),抗休克、保护重要脏器功能和内环境稳,定,此期为高分解代谢、营养支持不应期营,养供给量以减少机体消耗,维护肠粘膜屏障,为主,热量:20 Kcal/kg. d,氮量:0.2g/kgd,应采用静脉营养,营养支持的分期,7,营养支持的分期,第二阶段:感染期,肠道功能已恢复尽力设法应用肠内营养,肠外,营养补充不足的部分48-72小时远端空肠喂养,早,期以保护肠粘膜屏障,防治细菌、内毒素易位而引,起内源性感染为目的鼻空肠管或空肠造口,造口管,端在屈氏韧带远端20cm左右灌注营养前,先灌注,生理盐水、泻剂,肠蠕动促进药物,热量:25-30kca/kgd,氮量:0.2-0.25g/kgd,营养支持的分期,8,营养支持的分期,第三阶段:康复期,营养的供给是在维持量的基础上增加补,充量以促进组织的愈合与机体的康复营养主,要从肠道给予,热量:30-35kca/kgd,-氮量:0.2-0.5g/kgd,营养支持的分期,9,注意点,鼻空肠管的放置:必须在屈氏韧带以远20cm,肠内营养不耐受指标,1.在排除其他因素的情况下出现病情加重,或反复(临床表现、实验室检查和评分),2在规范使用和适当处理后仍出现,腹胀、胃潴留(200m),腹泻(3次以上大便/24hr),注意点,10,指肪乳的使用,高脂血症性胰腺炎,不应输注脂肪乳剂,伴高甘油三脂血症的胰腺炎血TG值在1.7,34mmo1/L者,可用脂乳;血TG值在34,4.5mmol/L者,慎用脂乳;血TG值4.5,mmol/L者,不用脂乳,应用中链脂肪酸,指肪乳的使用,11,重症急性胰腺炎的营养支持PPT文档课件,12,重症急性胰腺炎的营养支持PPT文档课件,13,重症急性胰腺炎的营养支持PPT文档课件,14,重症急性胰腺炎的营养支持PPT文档课件,15,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,16,