急性有机磷中毒护理查房课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床思维与实践方法,急性有机磷农药群体中毒的护理查房,消化内科,2014-10,临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒的护理查房,诊疗情况,患者，李,*,新男，,42,岁,接触甲拌磷后,18,小时，头昏,10,小时，呕吐,3,次入院,（患者自诉及朋友代诉）患者于（,8-23,）下午,1,点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋转，后呕吐,3,次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以,有机磷农药中毒,收入我科住院治疗,2,Company Logo,诊疗情况 患者，李*新男，42岁2www.themegall,诊疗情况,T 36.3 P108bpm,R20bpm Bp130/85mmHg,平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径,5mm,，光反射存在，胆碱酯酶,323U/L,3,Company Logo,诊疗情况 T 36.3 P108bpm 3,诊疗情况,白细胞数,7.73*109/L,、中性粒细胞,84.90%,、红细胞,4.46*1012/L,、血红蛋白,141.0g/L,、红细胞压积,41.1%,、血小板总数,178*109/L,、凝血功能正常,;,丙氨酸氨基转移酶,21.7U/L,、白蛋白,46.5g/L,、碱性磷酸酶,50.5U/L,、尿素氮,9.1mmol/L,、葡萄糖,6.6mmol/L,、血电解质正常，乳酸脱氢酶,187U/L,、胆碱酯酶,323U/L;,肌钙蛋白正常；血气分析提示,II,型呼吸衰竭,4,Company Logo,诊疗情况 白细胞数7.73*109/L、中性粒细胞84.9,诊疗情况,患者，李,*,明，男，,50,岁,接触甲拌磷后,18,小时，头昏、恶心、呕吐,3,小时,（患者自诉及朋友代诉）患者于（,8-23,）下午喷洒农药时接触甲拌磷后,6,小时出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐,3-4,次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便,2,次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农药中毒，急诊科急查胆碱酯酶,3689U/L,，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒”收入我科住院治疗,5,Company Logo,诊疗情况 患者，李*明，男，50岁5www.themegal,诊疗情况,T 36.4 P104bpm R20bpm Bp135/86mmHg,平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径,5mm,，光反射存在,胆碱酯酶,3689U/L ,6,Company Logo,诊疗情况 T 36.4 P104bpm,诊疗情况,辅助检查,白细胞数,5.85*109/L,、中性粒细胞,58.50%,、红细胞,4.13*1012/L,、红细胞压积,38.200%;,凝血功能正常,;,生化,:,丙氨酸氨基转移酶,267.3U/L,、白蛋白,45.0g/L,、尿素氮,5.8mmol/L,、肌酐,87.0umol/l,、葡萄糖,7.2mmol/L,、血电解质正常、乳酸脱氢酶,313U/L,、胆碱酯酶,3968U/L,、磷酸肌酸激酶,357U/L:,肌钙蛋白正常,;,血气分析基本正常,7,Company Logo,诊疗情况 辅助检查,诊疗情况,患者，汪,*,华，男，,47,岁,接触甲拌磷后,13,小时，头昏、心悸、呕吐,5,小时,（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（,8-23,）下午,1,点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上,7,点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐,3-4,次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便,2,次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶,480U/L,，予以阿托品静推，以,“,有机磷农药中毒,”,收入我科住院治疗,8,Company Logo,诊疗情况 患者，汪*华，男，47岁8www.themegal,诊疗情况,体格检查：,T 36.3 P110bpm R20bpm Bp138/85mmHg,平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧瞳孔直径,5mm,，光反射存在。,血胆碱酯酶,480U/L ,9,Company Logo,诊疗情况 体格检查： T 36.3,诊疗情况,辅助检查：,（,8-24,）临检提示白细胞数,8.11*109/L,、中性粒细,88.90%,、红细胞,4.09*1012/L,、血红蛋白,128.0g/L,、红细胞压积,36.9%,、血小板总数,179*109/L,；凝血功能正常，生化提示总蛋白,58.9g/L,、球蛋白,19.50g/L,、尿素氮,7.6mmol/L,、肌酐,55.0umol/l,；血电解质正常，胆碱酯酶,534U/L,，心肌酶谱正常，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围,10,Company Logo,诊疗情况 辅助检查：10www.themegallery.,全血胆碱酯酶活力,11,Company Logo,全血胆碱酯酶活力,三位患者的神智、瞳孔、皮温,12,Company Logo,三位患者的神智、瞳孔、皮温12www.themegaller,思维提示,急性有机磷杀虫药中毒,何为有机磷杀虫药中毒？,是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使,乙酰胆碱酯酶活性,受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱,13,Company Logo,思维提示急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？ 是,思维提示,正常情况,胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能,14,Company Logo,思维提示正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配,思维提示,中毒后,有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力,形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶,胆碱酯酶失去正常活性,胆碱能神经过度兴奋,中毒,15,Company Logo,思维提示 中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的,思维提示,1,、,生产性中毒：出料、包装、手套破损等,2,、使用性中毒：直接接触、防护不当,（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）,3,、生活性中毒：误食、自服、意外接触等,（非职业性中毒）,中,毒,方,式,16,Company Logo,思维提示 1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等中16ww,思维提示,毒物的吸收和代谢,吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤,粘膜吸收,分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑,代谢：肝脏,排泄：,以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺,体等,17,Company Logo,思维提示 毒物的吸收和代谢17www.themegalle,思维提示,毒性机制,中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性,解毒机制 与乙酰胆碱（,Ach,）竞争,胆碱能受体,18,Company Logo,思维提示 毒性机制18www.themegallery.,思维提示,胆碱,酯酶,生理状态,水解反应,磷酰化,胆碱酯酶,乙酰,胆碱,乙酸,胆碱,乙酰,胆碱,病理状态,不能水解,活化,抑制,19,Company Logo,思维提示胆碱生理状态磷酰化乙酰乙酸胆碱乙酰病理状态活化抑制,思维提示,临床表现,急性中毒的发病时间与,毒物品种,、,剂量,和,侵入途径,密切相关,经,皮肤,吸收中毒，一般在接触,2,6h,后,发,病，,口服,中毒在,10min,至,2h,内,出现症状。,一旦中毒症状出现后，病情迅速发展,20,Company Logo,思维提示 临床表现20www.themegallery,思维提示,急性胆碱能,危象,N,样,症状,M,样,症状,中枢神经,系统症状,21,Company Logo,思维提示急性胆碱能N样M样中枢神经21www.themega,思维提示,毒蕈碱样症状,(M,样症状,),出现最早,腺体分泌增加,平滑肌收缩,括约肌松弛,表现：,1.,多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音,2.,胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻,3.,视力模糊， 大、小便失禁。,可用阿托品对抗,22,Company Logo,思维提示毒蕈碱样症状(M样症状) 出现最,思维提示,烟碱样症状,(N,样症状,),交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌,表现：,1.,皮肤苍白，心率加快，血压高，,2.,骨骼肌神经,肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭,不可用阿托品对抗,23,Company Logo,思维提示烟碱样症状(N样症状)23www.themegall,思维提示,一般情况：,头晕头痛，抑郁,或烦躁不安，言语不清，谵妄,中枢神经系统,受乙酰胆碱刺激,严重：,共济失调，阵发性抽搐,惊厥，甚至昏迷,特别严重：,呼吸循环中 枢麻,痹而呼吸循环衰竭致死,24,Company Logo,思维提示,思维提示,胆碱能危象分度,重度中毒,头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。,中度中毒,轻度中毒,除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。,除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。,7050%,5030%,24h,仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。,30,Company Logo,思维提示停止农药继续进入体内30www.themegalle,思维提示,给予抗毒药,抗毒药肌注，例如：对重度,AOPP,者立即肌注,(,复方,),解磷注射液,3,支、氯解磷定,(500 mg,支,)3,支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。,31,Company Logo,思维提示给予抗毒药 抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌,思维提示,维持呼吸、循环等生命指标,无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔,0.5,小时以上，重复,1/2,首量的抗毒剂。,32,Company Logo,思维提示维持呼吸、循环等生命指标 无论是在现场，还是在送往,思维提示,有机磷中毒的规范化治疗,迅速清除毒物：,中断接触、催吐、洗胃、导泻,特效解毒药的应用,早期、足量、联合、重复用药,胆碱酯酶复活剂,氯磷定,碘解磷定,双复磷,抗胆碱药,阿托品,对症治疗,胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用,33,Company Logo,思维提示有机磷中毒的规范化治疗迅速清除毒物：中断接触、催吐、,思维提示,一般处理,1,中断接触,皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗,(,包括头发、指甲,),；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。,2,催吐,患者神志清楚且能合作时，饮温水,300,500ml,，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐,。,3,洗胃,口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后,6 h,内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时,(,胃管插入困难、口服量超过,500ml,等,),应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始,1,2,小时一次，以后,3,4,小时一次，重者用,3,5,天，至引流液无味。,4,导泻,AOPP,患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠,20,40 g,，或注入,20,甘露醇,250 ml,，观察,30 min,，如无导泻作用，则再追加生理盐水,500 ml,，未便泻者,4,6 h,后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，,可用,0.1, ,0.2,肥皂水,500,1000ml,高位灌肠。,34,Company Logo,思维提示一般处理1中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水,思维提示,解毒治疗,抗胆碱药,与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。,对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。, 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化,13,天）。,35,Company Logo,思维提示解毒治疗抗胆碱药35www.themegallery,阿托品的应用原则,:,早期、足量、反复给药。,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每,1O,3O,分钟或,1,2,小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后,24,小时再停药观察,阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停,使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒,36,Company Logo,阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。36www.th,盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗,M,、,N,和中枢神经系统症状，对,M1M3,作用强，对,M2,选择性弱，（不易引起心率快）,阿托品与长托宁的区别：,使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大,CHE,活力恢复较快，,CHE,可达正常值的,50%,以上。,使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，,CHE,恢复,慢,37,Company Logo,Compan,思维提示,其他：,1.,血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持）,2.,输血浆,3.,防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等,综合对症治疗：,-,中间型综合征的治疗：以机械通气为主。,-,迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，,B,族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。,38,Company Logo,思维提示其他：C,思维提示,阿托品,阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后,1,4min,起作用，,8min,达高峰，维持,2,3h,，需反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔，一般,3,7d,阿托品化,:,瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，,HR120,次,/,分，肺部啰音消失,39,Company Logo,思维提示阿托品阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后1,思维提示,阿托品用量,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：,轻度中毒：阿托品,2,5mg,皮下或静脉注射，每,1,2h,1,次；阿托品化后,0.5mg,，每,4,6h,皮下注射,1,次,中度中毒,5,l0mg,立即静注，每,15,30min,1,次静注；阿托品化后，,0.5,1mg,每,4,6h 1,次皮下注射,重度中毒立即,10,20mg,静注，,5,l0mg,每,10,30min,1,次静注，阿托品化后，,0.5,1mg,每,2,6h1,次皮下注射,有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持,6,24h,，长可达,5,7,天，乐果中毒，阿托品化维持,7,l0,天。直到症状消失后停药,40,Company Logo,思维提示阿托品用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程,思维提示,阿托品的用量,41,Company Logo,思维提示阿托品的用量41www.themegallery.,思维提示,阿托品化的时间,阿托品化应争取在,24,小时达到，资料表明，在,2,小时内达到阿托品化，病死率仅,7%,，而超过,12,小时达到阿托品化者，病死率高达,23.1%,，所以要求尽量在,2,小时内达到阿托品化,42,Company Logo,思维提示阿托品化的时间阿托品化应争取在24小时达到，资料,思维提示,阿托品化的指标及概念,口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失,心率增快在,100,次,/,分左右（重度患者可达,130,次,/,分）,瞳孔扩大不再回缩,轻度的意识障碍如小躁动,肺部罗音消失或明显减少,体温轻度上升（一般在,3737.5,度）,一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮肤干燥）、三红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音 消失）,43,Company Logo,思维提示阿托品化的指标及概念 口干、皮肤干燥、面色潮红、,思维提示,判断阿托品化的可靠指征,轻度躁动,意识障碍减轻或意识一度清醒者,体温,发热38,度以上,压迫眶上神经出现反应,观察口干与腋下有无汗液,心率在,80,100,次分,44,Company Logo,思维提示判断阿托品化的可靠指征轻度躁动44www.theme,思维提示,阿托品化与阿托品中毒鉴别,阿托品化,神经系统： 意识清楚或模糊,皮 肤： 颜面潮红，干燥,瞳 孔： 较前扩大,体 温：,37.3-37.5 ,心 率： ,120,次,/,分 脉搏 快而有力,听诊： 肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒,神经系统 ：谵妄，狂躁不安， 抽搐、幻觉、昏迷,皮 肤： 紫红，干燥,瞳 孔： 极度散大,体 温 ： 高热, 40,心 率： 心动过速,尿潴留,45,Company Logo,思维提示阿托品化与阿托品中毒鉴别 阿托,思维提示,阿托品伍用氯解磷定用量用法,(,成人,),注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化,24,48,小时为准；*表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、,AChE,活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；,qlh1,：,1,小时,1,次，共用,1,次,46,Company Logo,思维提示阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定时给,具有全面的中枢抗,M,和抗,N,受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为,1,2 mg(,轻度,),、,2,4 mg(,中度,),、,4,6 mg(,重度,),。首次给药后,1,2,小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于,50,，可应用,1,2 mg,，每,6,12,小时给药,1,次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至,60,以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。,_,中毒程度 首次用量 重复用量,-,轻度,12mg 1mg,中度,24mg 12mg,重度,46mg 23mg,-,思维提示,长托宁用法与用量,47,Company Logo,具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症,1.,病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用,2.,首次给药,30min,后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于,50%,时，再给予首次的半量；如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到,50%,以上时，可暂停药观察,3.,首次给药后,12h,，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于,50%,时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药,4.,中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可肌注,12mg,；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于,50%,时，可肌注氯解磷定,0.51.5mg,长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别,思维提示,盐酸戊乙奎醚（长托宁,）,48,Company Logo,1. 病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外,思维提示,含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液,解磷注射液,(,每支含有阿托品,3mg,、苯那辛,3 mg,、氯磷定,400 mg),：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，,1,支,im,，加用氯解磷定,.0.5 g,；中度中毒,l,2,支,im,，加用氯解磷定,0.5,1.0 g,；重度中毒,2,3,支，加用氯解磷定,1.0,1.5 g,。用药,30,60 min,后重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品,49,Company Logo,思维提示含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液(每支,思维提示,抗毒药应用注意事项,1,复能剂停用时间不一定是,3,天，应保证在血胆碱酯酶,(ChE),活力稳定恢复在,50,以上，不应强调中毒,3,天后中毒酶老化不易复活的观点,2,注重在急性中毒后早期,(2,小时内,),的“黄金”时间内足量用药,因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活,50,Company Logo,思维提示抗毒药应用注意事项1 复能剂停用时间不一定是3天，应,思维提示,抗毒药应用注意事项,3,不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用,4,患者清醒后，不用复方制剂,(,复方解磷注射液,),，用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗,51,Company Logo,思维提示抗毒药应用注意事项3 不应因农药的种类而忽视复能剂的,思维提示,抗毒药应用注意事项,5,据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率,90,次,/,分，遂每次给予,1,3 mg,，并不一定要强调过多的指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度,6,当患者全血,ChE,活力稳定在,50,60,以上，可以试停药观察,52,Company Logo,思维提示抗毒药应用注意事项5 据病情重复用药。阿托品类药，要,思维提示,胆碱酯酶复能剂,常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能，恢复水解,ACh,的能力，能解除烟碱样症状，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能，对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早期配合阿托品使用，,72h,不宜应用,53,Company Logo,思维提示胆碱酯酶复能剂 常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰,思维提示,氯磷定,复能剂的用药原则为：,(1),及早用药，超过,48h,中毒酶老化不易重新活化。,(2),首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射,(,约,20,30,分钟,) 3,。,WHO,对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给,30 mg,kg,的负荷剂量，然后以,8 mg,(kgh),的速度静脉连续给药,(3),重复用药。氯解磷定半衰期为,1.0,1.5h,。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定,1 g im,，,qlh,，连续,3,次后改为,1 g im,，,q2h,，连续,3,次后改为,1 g im,，,q3h,，连续三次，以后,1 g im,，,q3-6h,；中度中毒者应用氯磷定,1 g im,，,q3,4h,；轻度中毒者,1 g im,，,q3,6h,54,Company Logo,思维提示氯磷定 复能剂的用药原则为：(1)及早用药，超过48,思维提示,复能剂重复使用时剂量的掌握及停药,复能剂应用后胆碱酯酶,CHE,活力有,3,种可能。,A,递增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，第,1,日减量,1,3,， 第,2,日继减半量， 第,3,日再减,1,2,量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动， 则恢复前日用量或酌情加量。,B,波动型。,C,无效型。对于波动型及无效型，应排除是否用量不足或过大、大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗胃清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,4,。如胆碱酯酶活力为,40,，经用,3,次复能剂无效或波动，则可停用复能剂,55,Company Logo,思维提示复能剂重复使用时剂量的掌握及停药 复能剂应用后胆碱酯,思维提示,综合对症治疗,保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即吸氧。,呼吸衰竭,时进行人工通气,维持循环功能，防治,休克,，纠正,心律失常,防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿及脱水剂，常用,25%,甘露醇,250 ml,快速静滴，,15,30,分钟滴完，每,6,8,小时,1,次。地塞米松大剂量短程治疗，,30,60 mg/,日，分数次静脉给药,56,Company Logo,思维提示综合对症治疗保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即,思维提示,综合对症治疗,镇静抗惊，地西泮,10,20 mg,肌内注射或静脉注射，必要时可重复,维持液体、电解质、酸碱平衡,防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为,AOPP,救治的常规用药,57,Company Logo,思维提示综合对症治疗镇静抗惊，地西泮1020 mg肌内注,思维提示,综合对症治疗,对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新鲜血,400,600 ml,，目的在于让血中胆碱酯酶,(ChE),与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到“洗血”作用,58,Company Logo,思维提示综合对症治疗 对服毒量大的重度患者，救治初始结段，,思维提示,对症治疗,AOPP,患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此,对症治疗应以维持正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时,立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人工呼吸,；,有肺水肿者,用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿,59,Company Logo,思维提示对症治疗 AOPP 患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻,护理思维与实施方案,护理问题,：感染：肺部感染 与中毒至呼吸道分泌物增多，意识不清有关,护理措施,：避免交叉感染；,2,、翻身叩背促进排痰，预防坠积性肺炎、注意保暖，避免受凉。,预期目标,：体温恢复正常，肺部听诊正常（,9-2,）,60,Company Logo,护理思维与实施方案60www.themegallery.co,李左新、李长明,护理问题,：有感染的危险,护理措施,：,1,、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染；,2,、做好静脉置管护理；,3,、注意保暖，避免受凉；,4,、监测体温,预期目标,：未见发热及咳嗽，白细胞正常,61,Company Logo,李左新、李长明C,护理思维与实施方案,护理问题,：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、狂躁、行为异常有关,护理措施,：,1,、每,2h,翻身扣背，按摩受压部位皮肤,;2,、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥,;3,、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；,4,注意观察意识情况，避免声、光的刺激。,5,、使用镇静药物。,预期目标,：皮肤完整（左手臂约,10cm,外伤）,62,Company Logo,护理思维与实施方案62www.themegallery.co,护理思维与实施方案,护理问题,：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品后的散热障碍有关,护理措施,：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。,预期目标,：体温恢复正常,63,Company Logo,护理思维与实施方案护理问题：体温过高：与感染、毒物及用大量阿,护理思维与实施方案,护理问题,：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃有关,护理措施,:1,、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧,;2,、呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。,预期目标,：入院后未见呕吐,64,Company Logo,护理思维与实施方案护理问题：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗,护理思维与实施方案,护理问题,：知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防护措施,护理措施,：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害性及防护措施,预期目标,：熟练掌握相关知识及防护措施,65,Company Logo,护理思维与实施方案65www.themegallery.co,护理思维与实施方案,护理问题,：恐惧，焦炉与担心预后有关,护理措施,：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性,预期目标,：患者及家属放心,66,Company Logo,护理思维与实施方案护理问题：恐惧，焦炉与担心预后有关66ww,护理思维与实施方案,护理问题,：潜在并发症,:,肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭,护理措施,：严密监测生命体征及意识状况，做好病情观察及时记录并报告，告知家属观察要点，预防反跳想象，吸氧,5L/min,，备好吸痰器，保持呼吸道通畅，应用脱水药物预防脑水肿，使用胆碱能复活剂,预期目标,：无并发症发生,67,Company Logo,护理思维与实施方案护理问题：潜在并发症:肺水肿、脑水肿、呼吸,护理思维与实施方案,护理问题,:,营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、暂禁 有关,护理措施,: 1,、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量。,2,、患者神志模糊，遵嘱给予置胃管，做好胃管的护理，按医嘱按时给予鼻饲。,3,、患者神志清楚后，遵嘱给予温冷流质饮食，如稀饭（无糖尿病）、牛奶，待病情好转以后，给予半流，直至普食,预期目标,:,患者体重未减轻,食欲良好,68,Company Logo,护理思维与实施方案护理问题:营养失调：低于机体需要量 与机,经验分享,安全提示,加强安全防护,毒物对神经系统的损害及阿托品化的精神狂躁，患者会出现自伤或伤害他人的行为。特别是对于群体中毒患者，我们必须做到提前预判，提前防范,1,集中管理，专护，利于严密观察病情留陪人,2,人,2,去除病房内的不安全因素,3,防坠床，防撞伤，安全用具的准备及有效使用，及时正确使用约束带，并观察约束部位皮肤血液循环,4,对狂躁的患者要用尊重、体谅、温和的态度对待，慎用镇静剂,69,Company Logo,经验分享安全提示加强安全防护 69www.themega,经验分享,减少毒物的再吸收是治疗的关键,及时理发、更换污染衣物,沐浴每日,3,次,更换床单每日,1,次，擦洗床单位每日,2,次,消毒病房对面每日,3,次，通风并保持空气流通,70,Company Logo,经验分享 减少毒物的再吸收是治疗的关键70www.the,经验分享,正确及时判断阿托品化，及时做好安全防范,地西泮合理应用是保证抢救治疗及安全的重要手段,71,Company Logo,经验分享 正确及时判断阿托品化，及时做好安全防范71www,经验分享,定期查,ChE,是调整抗胆碱及复能剂重要依据,责任护士必须全面了解患者,ChE,值、长托宁累计使用量，及每日每班最后一次的使用时间及量,72,Company Logo,经验分享 定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据72w,经验分享,口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征,护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准,73,Company Logo,经验分享 口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征73www.th,经验分享,及时准确评估患者，制定并落实护理计划是护理成功的关键,动态观察生命体征，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据,74,Company Logo,经验分享 及时准确评估患者，制定并落实护理计划是护理成,经验分享,抢救流程,院 内 抢 救,减少,毒物吸收，建立静脉通路,2,条以上，测,AchE,给予长托宁及氯解磷定,洗胃、灌肠、擦浴,重症患者给予急诊,HP,抢救,病房监护,，观察用药，生命体征，保证安全,常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质,血常规、,ECG,其他辅助治疗：地西泮、纳络酮,血必净注射液等,尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便,脱离中毒环境，高浓度吸氧,75,Company Logo,经验分享抢救流程院 内 抢 救减少毒物吸收，建立静脉通路2条,护理查房,护理查房,76,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房