冠心病的诊断和药物治疗课件

,*,冠心病的诊断和药物治疗,冠心病的诊断和药物治疗,( 1979,年国际心脏病学会和,WHO,命名,),冠状动脉性心脏病，简称冠心病（,Coronary heart disease,），也称缺血性心脏病（,Ischemic heart disease,）。,【,定义,】,由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害,。,一、概述,( 1979年国际心脏病学会和WHO命名)一、概,1.,动脉粥样硬化，占,90-95%,。,2.,冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏病。,3.,其他，如结缔组织病等。,【,病因,】,1.动脉粥样硬化，占90-95%。 【病因】,【,定义,】,由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,一般概念上的冠心病是指,冠状动脉,粥样硬化性,心脏病,【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,1.,年龄、性别和遗传因素,男性,40,岁，女性在绝经期后，危险因素增加。,有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高,5,倍。,【,危险因素,】,1.年龄、性别和遗传因素【危险因素】,增高 降低,总胆固醇 高密度脂蛋白（,HLDL,）,甘油三脂 载脂蛋白,B,（,Apo B,）,低密度脂蛋白（,LDL,）,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,载脂蛋白,A,（,Apo A,）,危险因素增加,2.,高血脂症,增高 降低2.高血脂症,3.,高血压,危险因素较血压正常者高,4,倍。,4.,吸烟。,5.,糖尿病,危险因素较无糖尿病者高,2,倍。,6.,其他,A,型性格、肥胖、体力活动过少等。,3.高血压 危险因素较血压正常者高4倍。,【,病理,】,1.,动脉粥样硬化,早期内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。,【病理】1.动脉粥样硬化,2.,冠心病,主要累及的冠状动脉：左前降支,左回旋支,右冠主干。,当管腔重度狭窄（,50%,75%,）或以上时，心肌供血减少。,慢性过程：,心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。,急性过程：,冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。,2.冠心病,【,冠心病的临床分型,】,1.,心绞痛,2.,心肌梗死,3.,心源性猝死,4.,缺血性心肌病,5.,无症状性心肌缺血,【冠心病的临床分型】1.心绞痛,二、心绞痛（,Angina pectoris,）,【,定义,】,由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综合征。,二、心绞痛（Angina pectoris）【定义】由于冠状,【,病因,】,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病，占,95%,以上。,2.,严重的主动脉狭窄或关闭不全。,3.,肥厚性心肌病。,4.,先天性冠状动脉畸形。,5.,梅毒性冠状动脉炎。,【病因】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%以上。,【,病理生理,】,冠状动脉狭窄（,75%,以上）或痉挛，导致心肌供血不足，引起心绞痛。,【病理生理】冠状动脉狭窄（75%以上）或痉挛，导致心肌供血不,【,诊断,】,1.,临床表现,典型的疼痛,位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；,性质：压迫、发闷、或紧迫感；,持续时间：,3,5,分钟，重者,15,分钟，不超过,30,分钟；,诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；,缓解方式：休息、硝酸酯类药物；,体征：心率增快、血压升高、出汗等。,【诊断】1.临床表现 典型的疼痛位置：胸骨后上中段或心,2.,实验室检查,(,1),心电图：缺血性,ST-T,改变，,ST,段压低,0.1mV,，或,T,波倒置，变异性心绞痛可有,ST,段抬高。,(2),冠状动脉照影：一支冠状动脉狭窄,50%,以上。,(3),放射性核素：心肌显像,-,灌注缺损，心血池,-EF,值,。,2.实验室检查(1)心电图：缺血性ST-T改变，ST段压低,心绞痛的诊断主要依靠临床症状,典型的心绞痛症状,心绞痛的诊断主要依靠临床症状典型的心绞痛症状,【,心绞痛的分型,】,WHO,分类法,1.,劳力性心绞痛,初发型：,1,月内新近发生的心绞痛。,稳定型：,心绞痛发作在,1 m,以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。,恶化型：,原为稳定型心绞痛，近期加重。,【心绞痛的分型】WHO分类法1.劳力性心绞痛,2.,自发性心绞痛：,心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉孪所致。,卧位型心绞痛：,心脏收缩功能减退者多见。,变异型心绞痛：,常伴,ST,段抬高。,3.,混合型心绞痛：,休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。,2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，,习惯分类法 对临床治疗有指导意义。,1.,稳定型心绞痛,2.,不稳定型心绞痛：,初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。,3.,变异型心绞痛,习惯分类法 对临床治疗有指导意义。1.稳定型心绞痛,【,鉴别诊断,】,1.,心血管神经官能症,2.,急性心肌梗死,3.,肋间神经痛,4.,带状疱疹,5.,胆道及上消化道疾病,【鉴别诊断】1.心血管神经官能症,【,治疗,】,(,一,),终止发作,1.,休息。,2.,硝酸酯制剂：硝酸甘油,0.6,1.8 mg (1,3 min,起效,),，消心痛,5,10 mg (2,5 min,起效,),，硝酸酯喷雾剂。,3.,吸氧,4.,镇静剂,【治疗】(一)终止发作1.休息。,(,二）缓解期的治疗,1.,纠正冠心病的危险因素,高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。,2.,调整生活方式,情绪、活动、饮食、受凉等。,(二）缓解期的治疗1.纠正冠心病的危险因素,3.,药物治疗,治疗原则：（,1,）减少心肌耗氧量，（,2,）增加心肌血氧供应，（,3,）预防斑块破裂、血栓形成,。,硝酸脂制剂：,硝酸甘油,0.3,0.6 mg 3/,日，消心痛,5,10 mg 3/,日，长效异乐定,25 mg 1/,日。,受体阻滞剂：,普奈洛尔,10,20 mg 3/,日，美托洛尔,50,100 mg 2/,日。,3.药物治疗治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血,钙拮抗剂：,地尔硫卓,30,90 mg 3/,日（缓释剂,90 mg 1/,日），维拉帕米,80,120 mg 3/,日（缓释剂,240 mg 1/,日），硝苯地平,10,20 mg 3/,日（缓释剂,20 mg 1/,日）。,抗血小板治疗：,阿司匹林,50,100 mg 1/,日，抵克力得,250 mg 1/,日。,中医中药：,复方丹参滴丸,10,粒,3/,日，冠心苏合丸,0.25,0.5 3/,日，速效救心丸,1,2,粒,3/,日。,钙拮抗剂：地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂90 m,4.,经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗,5.,冠状动脉搭桥术,4.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗,【,预后,】,大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，,1/4,的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为,4%,，不稳定型心绞痛预后较差。,【预后】 大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动,三、心肌梗死,（,Myocardial infarction,）,【,定义,】,冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,三、心肌梗死【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。,【,病因,】,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，,1.,临床表现,(1),持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，,(2),休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，,(3),可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，,(4),体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。,【,诊断,】,1.临床表现 【诊断】,(1),血清心肌酶：,肌酸磷酸激酶（,CK,）和其同工酶（,CK-MB,）：,于发病,6,小时升高，,12,24,小时达高峰，,48,72,小时消失。,谷草转氨酶（,GOT,）,、,乳酸脱氢酶（,LDH,）,、,肌钙蛋白（,TnT-C,）,等也表现出类似的变化趋势。,(2),心电图：,ST,段抬高弓背向上，病理性,Q,波，,R,波减低或消失。,(3),放射性核素,灌注缺损区。,2.,实验室检查,(1)血清心肌酶：2.实验室检查,急性心肌梗死的诊断主要依靠,临床症状,，,心电图,的改变和衍变规律，血清,心肌酶学,增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。,急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改,1.,心绞痛,2.,主动脉夹层,3.,急性心包炎,4.,肺动脉栓塞,5.,急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等,6.,其他，如气胸、急性胸膜炎等,【,鉴别诊断,】,1.心绞痛【鉴别诊断】,(,一,),一般治疗,1.,休息：,起病,3,天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。,2.,吸氧：,3.,监护：,心电、血压、呼吸，记出入量 。,(一) 一般治疗1.休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予,(,二,),药物治疗,A.,镇静止痛，,B.,改善心肌缺血、保护心肌，,C.,再灌注心肌，,D.,处理及防治并发症,【,治疗原则,】,(二)药物治疗A.镇静止痛，【治疗原则】,(1),止痛药,首选吗啡，,4,8mg iv,，,5,15,分钟后重复,2,8mg,，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品,0.51.5mg,。度冷丁,50,100 mg im,。,(2),硝酸酯类,舌下含服硝酸甘油,0.61.8mg,，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。,1.,镇静止痛,(1)止痛药 首选吗啡，48mg iv，515分钟后重,(3)-,受体阻滞剂,普奈洛尔,10,20 mg 3/,日，美托洛尔,50,100 mg 2/,日。急性心肌梗死早期使用,-,受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。,(3)-受体阻滞剂 普奈洛尔 1020 mg 3/日,(1),-,受体阻滞剂,应用原则：尽,早,应用，从最,小,剂量开始，逐渐递增至最,大,耐受量；,长,期维持。阿替洛尔,5,10mg,，缓慢静注，继以口服,12.52.5mg 2/,日；美托洛尔,5mg,静注，每,2,3,分钟,1,次，总量达,15mg,，继以口服，,12.5,50mg2/,日。,-,受体阻滞剂治疗能降低,AMI,病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。,2.,改善心肌缺血，保护心肌,(1)-受体阻滞剂 应用原则：尽早应用，从最小剂量开始,(2),硝酸酯,硝酸甘油舌下含服,0.6mg,，续以静脉滴注，开始,5,10ug/,分钟，每,5,10,分钟增加,5,10ug/,分钟，直至症状控制，收缩压不应低于,90mmHg,。静滴,3,5,天后可改用,0.6 mg 2/,日，或消心痛,5,10 mg 2/,日。,硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当,AMI,早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。,(2)硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，,(3),血管紧张素转换酶抑制剂,宜从小剂量开始，并在,24,48h,内逐渐增加达到足量。如开搏通,6.25 mg 2/,日，逐渐增加到,25 mg 2/,日。,ACEI,在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。,(3)血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂量开始，并在24,(4),钙拮抗剂,地尔硫卓,30,90 mg 3/,日（缓释剂,90 mg 1/,日），维拉帕米,80,120 mg 3/,日（缓释剂,240 mg 1/,日）。,不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。,(4)钙拮抗剂 地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂,3.,溶栓治疗,-,再灌注心肌,3. 溶栓治疗-再灌注心肌,适应证：,持续胸痛,30,分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少,2,个相邻的导联有,ST,抬高,0.1mv,，距症状发作的时间,6,小时：最有益；,6,12,小时：较少，但仍有重要的益处；,12,小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。,(1),适应证和禁忌证,适应证：持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心,禁忌证：,急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在,2,周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压,180/110 mmHg,；活动性消化性溃疡。,禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外,(2),溶栓途径,冠状动脉内溶栓,静脉溶栓,(2)溶栓途径,链激酶（,SK,）或重组链激酶（,r- SK,）,为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为,150,万,u,溶于,100ml,生理盐水或,5,葡萄糖液中，静脉滴注,30,60,分钟。冠状动脉再通率为,70,78,。,尿激酶（,UK,）,UK,为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为,150,万,U,静滴，,30,60,分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约,50,。,(3),常用溶栓药物的剂量和给药方法,链激酶（SK）或重组链激酶（r- SK ） 为非纤维蛋白特,乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（,APSAC,）,APSAC,为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期,120,分钟，仅需一次静注，常用剂量为,30mg,，于,5,10,分钟内静脉注入。冠状动脉再通率为,80, 。我国临床应用该药经验的报道不多。,乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC） APSA,组织型纤溶酶原激活剂（,tPA,）或重组,tPA,为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂,10 mg,静注，然后,1h,内静滴,50mg,，之后予,40mg,静滴,2h,，总剂量为,100mg,。冠状动脉再通率,60min,为,74,，,90min,为,84,。,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或重组tPA 为纤溶蛋白特,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（,SCUPA,）,为,UK,的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂,20mg,静注，然后,1h,内静滴,60mg,，冠状动脉再通率与常规剂量,tPA,相似。我国尚无应用该药的报道。,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA） 为UK的前体，为,美国,FDA,批准的溶栓剂比较,SK APSAC tPA,剂量,30-60min,内,150,万,U,5min,内,30mg 90min,内,100mg,半衰期,20 min 100 min 6 min,抗原性有 有 无,过敏反应有 有 无,纤维蛋白原耗竭,严重 严重 中度,颅内出血,0.3% 0.6% 0.6%,90min,再通率,40% 63% 79%,每百例中挽救生命,2.5 2.5 3.5,每例费用（美元）,290 1700 2200,美国FDA批准的溶栓剂比较 SK,直接指征,静脉溶栓开始后,90,分钟作冠状动脉造影达到,TIMI III,级者表明梗塞血管再通。,不作为临床常规，仅用于临床研究。,(4),冠状动脉再通的指征,直接指征(4)冠状动脉再通的指征,给药后,2,小时内或任何一个,30,分钟间期前后比较，抬高最显著的,ST,段回降,50,；,胸痛迅速而显著地减轻或消失；,出现再灌注心律失常；,血清,CK,MB,酶峰提前至发病,14,小时以内，或,CK,峰值在,16,小时以内。,具备上述,4,项中,2,项或以上者考虑再通，单独具备,两项不能判为再通。,间接指征,给药后2小时内或任何一个30分钟间期前后比较，抬高最显著的,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTCA,）,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,主要适应于：,PTCA,失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；,冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变；,有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。,AMI,病人行急诊,CABG,是一种保护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。,(5),手术再灌注,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）(5)手术再灌注,(1),心力衰竭与心源性休克,低血容量型：补充血容量。,右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或,IABP,。,迷走神经张力过高型：阿托品,0.51.0mg,静注。,洋地黄类药，,AMI,发病最初,24,48h,内应尽量避免使用。,4.,积极处理各种并发症,(1)心力衰竭与心源性休克4.积极处理各种并发症,窦性心动过缓,房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速,室性早搏,室性心动过速,心室颤动,(2),心律失常,窦性心动过缓(2)心律失常,(1),抗血栓治疗,肝素,7.500I,是每,12h,皮下注射，或,70U/kg,静注后,15u/(kg.h),静滴维持，至少连续滴注,48h,；低分子肝素。,(2),抗血小板治疗,阿斯匹林,AMI,患者应嚼服阿斯匹林,160,325mg,，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林,75,325mg/,日。,噻氯匹定（抵克力得）,250mg 12,次,/,日，氯吡格雷,75mg 1/,日。,5.,抗血栓和抗血小板治疗,(1)抗血栓治疗 肝素 7.500I是每12h皮下注射，,复方丹参滴丸,10,粒,3/,日,冠心苏合丸,0.25,0.5 3/,日,速效救心丸,1,2,粒,3/,日,麝香保心丸,1,2,粒,3/,日,6.,中医中药,复方丹参滴丸 10粒 3/日6.中医中药,住院死亡率为,30%,，,CCU,监护死亡率为,15%,，,溶栓治疗死亡率为,10%,。,【,预后,】,住院死亡率为30%，【预后】,四、心血管常用药物的作用机制和副作用,四、心血管常用药物的作用机制和副作用,(,一,),硝酸酯类药物,静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作用显最著，对小动脉和冠状动脉也有扩张作用。,降低心肌耗氧量,增加心肌供氧,静脉回流降低 心外膜冠状动脉扩张,左室舒张末容量降低 侧枝血管扩张,心室壁张力降低 左室舒张末期压降低,周围血管阻力降低 心肌灌注压升高,坐心室后负荷降低 解除冠状动脉痉孪,硝酸酯类药物的作用机制,(一)硝酸酯类药物 静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作,名称 给药途径 剂量 作用持续时间,(h),起效时间,(min),硝酸甘油,舌下,0.15,0.6 mg 0.5 1,3,口服,0.6,1.8 mg 4,6 30,60,静滴,0.75,3.0 mg/h,静滴后,10,min,即刻,贴膜,2,5cm,2,3,5 15,硝酸异山,舌下,2.5,10 mg 1.5,2 5,10,梨醇酯,口服,10,40 mg 4,6 30,60,长效异乐定,口服,50 mg 12,16,【,副作用,】,快速耐受性，搏动性头痛，体位性低血压。,硝酸酯类药物的给药途径和剂量,名称 给药途径 剂量 作用持续时间(h)起,(,二,),钙拮抗剂,减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张血管，解除冠状动脉痉孪。,【,分类,】,1.,苯烷氨类,：维拉帕米,2.,二氢吡啶类：,硝苯地平、尼莫地平,3.,苯噻氮卓类：,地尔硫卓,4.,混合性：,苄普地尔,(二)钙拮抗剂 减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张,维拉帕米 地尔硫卓 硝苯地平,心率 ,传导抑制 ,后负荷 ,收缩压 ,心肌收缩性 ,冠状动脉扩张, ,舒张期松弛 ,钙拮抗剂的心血管药理作用,维拉帕米 地尔硫卓 硝苯,给药途径 剂量 起效时间 半衰期,地尔硫卓,口服,30-60mg,，,3-4/,日,20 min 4.1-5.6h,静滴,75,100g/kg,10 min,口服,90mg 1/,日,(,缓释剂,),20 min,硝苯地平,舌下,5,10mg 3 min 5h,静滴,5,10g 5 min,维拉帕米,口服,80,120mg,3,4/,日,30 min 86h,静滴,150g/kg 5 min 64h,钙拮抗剂的剂型和用法,给药途径 剂量 起效,硝苯地平降压效果较好， 维拉帕米有抗心律失常的作用， 地尔硫卓用于解除冠状动脉痉孪。,【,副作用,】,头痛，血压下降，反射性心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明显的降低心率的作用不宜与,-,受体阻滞剂合用。,硝苯地平降压效果较好， 维拉帕米有抗,降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率减少心肌收缩力，减低血压，降低心肌耗氧量，有稳定细胞膜作用。,（三）,-,受体阻滞剂,常用药物：,美托洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、吲哚洛尔（心得静）、拉贝洛尔（柳胺苄心定）、钠多洛尔（羟氢心得安）,降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率,每日剂量 心脏选择性 脂溶性 拟交感活性膜稳定作用,醋丁洛尔,400-1200 mg,有 中等 有 有,阿替洛尔,50-200 mg,有 弱 无 无,艾司洛尔,50-150 mg,有 弱 无 无,拉贝洛尔,400-800 mg,无 弱 可能 无,美托洛尔,100-200 mg,有 中等 无 无,钠多洛尔,40-80 mg,无 弱 无 无,吲哚洛尔,5-30 mg,无 中等 有 有,普奈洛尔,40-160 mg,无 高 无 有,索他洛尔,80-320 mg,无 弱 无 无,-,受体阻滞剂的药理学特性,每日剂量 心脏选择性,禁忌证：,相对禁忌证：,低血压 心动过缓性心律失常,哮喘 房室传导阻滞,慢性阻塞性肺炎 充血性心力衰竭,雷诺氏现象,-,受体阻滞剂撤药综合征：,长期服用,-,受体阻滞剂可使效应细胞上,-,受体数目增加，突然停药，增加的,-,受体将增加与内源性儿茶酚胺的结合，呈过度反应，称为,-,受体阻滞剂撤药综合征。,禁忌证： 相对禁忌证：,减少血管紧张素,II,，降低血管阻力，扩张冠状动脉，在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。在急性心肌梗死早期使用转换酶抑制剂能降低死亡率，在每千例转换酶抑制剂治疗病人中少死亡,4.6,人。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂,减少血管紧张素II，降低血管阻力，扩张冠状动,剂量与用法 半衰期,卡托普利,25,50mg 3/,日,4,小时,依那普利,5,10mg 1,2/,日,10,小时,赖诺普利,20,40mg 1/,日,30,小时,雷米普利,5,10mg 1/,日,24,小时,西拉普利,2.5,5mg 1/,日,24,小时,培哚普利,4,16mg 1/,日,48,小时,福辛普利,10,40mg 1/,日,血管紧张素转换酶抑制剂的剂量与半衰期,【,副作用,】,皮疹、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、低血压、血管神经性水肿。,剂量与用法,直接阻滞血管紧张素,II,受体。,氯沙坦,20 mg 1/,日。,（五）血管紧张素,II,拮抗剂,直接阻滞血管紧张素II受体。（五）血管紧张素II拮抗剂,（六）抗凝剂,阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。,1.,肝素,7,，,500U,皮下注射,12h,一次；低分子肝素。抑制凝血酶相关因子,a,。,2.,华法令,2.5,10mg/,日，应根据凝血酶原时间调整剂量。,（六）抗凝剂 阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。,抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。,1.,阿斯匹林,75,325mg/,日。阻止,TXA2,和前列腺素的合成，减少血小板聚集，作用约,10,天，副作用主要是胃肠道反应。,2.,抵克力得,250mg 12,次,/,日。其作用机理为抑制血小板表面的,ADP,受体，抑制,ADP,等诱导的血小板聚集，且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道对极少见的阿斯匹林严重过敏者可用本类抗血小板制剂代替。副作用：粒细胞减少。,(,七,),抗血小板药物,抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。(七),3.,潘生丁,25,100 mg 3,次,/,日。其作用机理为抑制磷酸二酯酶，增加,cAMP,含量，抑制,TXA2,合成，与血小板表面的,ADP,受体结合，抑制的聚集。,4.,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,阿替单抗（,Abciximab,）,价格昂贵。,其作用为抑制血小板聚集的最后共同途径。,3.潘生丁 25100 mg 3次/日。其作用机,(,八,),溶栓药物,(,九,),中医中药,(八)溶栓药物,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,冠心病的诊断和药物治疗课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,冠心病的诊断和药物治疗课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱