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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,护理文书书写,与典型案例分析,2017,年,8,月,18,日,PPT,模板下载:,行业,PPT,模板:,节日,PPT,模板:,PPT,素材下载:,PPT,背景图片:,PPT,图表下载:,优秀,PPT,下载:,PPT,教程:,Word,教程:,Excel,教程:,资料下载:,PPT,课件下载:,范文下载:,试卷下载:,教案下载:,护理文书书写与典型案例分析PPT模板下载: 行业P,主要内容:,一、护理文书的内容,二、护理文书的重要性,三、护理记录的重点,四、哪些是必须记录的内容,五、记录中应反映哪些问题,六、护理文书常见问题分析,七、案例分析,主要内容:一、护理文书的内容,一、护理文书的内容,体温单,医嘱单,护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录单,手术患者护理记录单,(输液记录),一、护理文书的内容体温单,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用。,原则上,应考虑医护记录的一致性。,医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多,护士参考医生,因医生的专业描述更准确。,郴州市第三人民医院儿科,医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒,二、护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据,护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。,病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。,二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床,举证倒置于,2002,年,4,月,1,日实行,护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉。,郴州市第三人民医院儿科,举证倒置于2002年4月1日实行郴州市第三人民医院儿科,值得思考的几句话,:,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生的纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”!,护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据!,如果某事没有被记录即没有发生,。,郴州市第三人民医院儿科,值得思考的几句话:护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发,因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度认识。,郴州市第三人民医院儿科,因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者,三、护理记录的重点,记录的重点是护理行为,包括:,1,、护理措施,2,、病情观察,3,、护患沟通,4,、健康指导,5,、执行医嘱,(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念),郴州市第三人民医院儿科,三、护理记录的重点记录的重点是护理行为,包括:郴州市第三人民,1,、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动,如:,体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定,2ml,等。,原则上,只要有护理措施就应有护理效果,如:,给予护理,30,分钟后体温降至,37.5 ,,病人已显 得安静,并入睡。,郴州市第三人民医院儿科,1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动郴州市第三人民医院儿,2,、病情观察,1,、患者或家属主诉的患者的不适感觉;,2,、观察到、检查到的患者的病情变化;,3,、各种疾病的初期症状、合并症;,4,、各器官功能障碍的症状,。,郴州市第三人民医院儿科,2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉;郴州市第三人,四、哪些是必须记录的内容,1,、使用护理治疗后,仍不能解除的症状,2,、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆,3,、各器官功能出现障碍的症状与征象,4,、经治疗护理后,改善或恶化的症状与征象,5,、情绪特别不稳定,中度焦虑不安,过度沮丧者,6,、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等,7,、病人请假外出的时间,返回病房的时间及当时的病情与情境。,郴州市第三人民医院儿科,四、哪些是必须记录的内容1、使用护理治疗后,仍不能解除的症状,五、记录中应反映的问题,1,、能反映患者病情变化与治疗护理过程。,2,、能反映护理人员病情观察的客观资料,3,、反映针对病情、患者状况,采取并修正护理措施的过程。,4,、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。,5,、能反映出实施的医疗、护理措施的效果,。,郴州市第三人民医院儿科,五、记录中应反映的问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。,六、护理文书常见问题分析,与病人实际情况不相符,格式不规范,漏项,(一)体温单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,六、护理文书常见问题分析与病人实际情况不相符(一)体温单常见,执行医嘱实际未具体到分钟,执行无效医嘱,执行口头医嘱不规范,取消医嘱,改如何表示,护士签名的格式不规范,字迹太潦草,签名不及时,,或未亲自签名,(二)医嘱单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,执行医嘱实际未具体到分钟(二)医嘱单常见问题郴州市第三人民医,首次护理记录书写不完整,病人转科记录不规范,转入护理记录太简单,缺乏连续性、及时性、完整性,记录语言不准确或不清楚,语言表述不恰当,无重点、无意义、缺乏个性化,(三)护理记录常见问题,郴州市第三人民医院儿科,首次护理记录书写不完整(三)护理记录常见问题郴州市第三人民医,医护记录不相符,或记录单互相矛盾,主观与客观混淆不清,编造记录内容,通知医生未作处理如何记?,告知患者或家属自己做的操作如何记?,如何记录患者的主诉内容?,健康教育如何记录?,(三)护理记录常见问题,郴州市第三人民医院儿科,医护记录不相符,或记录单互相矛盾(三)护理记录常见问题郴州市,(七)典型案例分析,病例资料:,某某科,某某床,某某患者,男,,3,岁,因呕吐,10,余次,于,11,月,29,号入院。诊断:呕吐查因:急性胃肠炎?肠梗阻待排?,体查:,T38.2,,,HR125,次,/,分,,R28,次,/,分,发育正常,营养中等,嗜睡,精神欠佳,唇无发绀,腹平软,手足部未见明显皮疹。,病程进展情况,:,实验室危急值回报示:,WBC27.13,10,9,/L,血小板计数,4701,10,9,/L,。,郴州市第三人民医院儿科,(七)典型案例分析病例资料:某某科,某某床,某某患者,男,,中性粒细胞百分比:,85.5,,淋巴细胞百分比:,10.4,,血电解质示钠离子:,130.56ol/L,,氯离子,98.6mmol/L,。,11,月,29,日,23:00,患者有发抖现象,予中心吸氧、心电监护,,30,日,02:20,左右患儿出现面色青紫,呼吸急促,心率减慢,抽搐,即予清理呼吸道、安定肌注、氯化钠扩容,心肺复苏抢救,40,分钟后患者死亡,。,郴州市第三人民医院儿科,中性粒细胞百分比:85.5,淋巴细胞百分比:10.4,血,1.,患儿以呕吐为主诉入院,伴有发热、腹痛症状,其母亲有类似病史,在询问病史时不仔细、不全面,导致漏诊,没有请上级医生鉴诊。,2.,患儿感染指标高,呈嗜睡状态,未完善相关检查(,CT,),未做洗胃,呕吐物未取样送检。,存在问题,:,郴州市第三人民医院儿科,1.患儿以呕吐为主诉入院,伴有发热、腹痛症状,其母亲有类似病,郴州市第三人民医院儿科,患儿有呕吐、嗜睡现象,未继续观察和记录患儿呕吐、意识情况,郴州市第三人民医院儿科患儿有呕吐、嗜睡现象,未继续观察和记录,郴州市第三人民医院儿科,观察到的症状、问题无记录,无汇报,缺乏连续性,郴州市第三人民医院儿科观察到的症状、问题无记录,无汇报,缺乏,3.,病情观察方面:患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈嗜睡状,未及时监测生命体征,观察神志瞳孔,未做早期预警评分,病情观察只看见表面,未进一步、深层次思考,没有预见性地评估患者危险因素,未采用,SBAR,模式向医生沟通病情,提出自己的建议,巡视过于机械,流于表面,过份依赖监测仪器。,4.,文书方面:未做好入院评估,未重视病史的收集,评估相关问题时,未及时告知医生,做好抢救准备;护理记录中未体现病情观察的痕迹及所施行的措施;没有反应患者的主要症状的动态变化、用药后的效果,没有准确反映病情变化,。,存在问题,:,郴州市第三人民医院儿科,3. 病情观察方面:患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈,1.,入院做好评估,重视病史的收集,评估出相关问题时,及时告知医生。,2.,重视患者的主诉,不错过任何可疑病情变化,特别出现与原诊断不符的症状、体征时,应做进一步的持续动态观察,生命体征、瞳孔变化意识变化精神状态一般情况:皮肤与粘膜、呕吐物、治疗后反应等,并把病情向医生反映。,郴州市第三人民医院儿科,解决问题,:,1.入院做好评估,重视病史的收集,评估出相关问题时,及时告知,3.,应进行有目的的病情观察,主动发现病人的病情变化,在观察中应多思考几个为什么。如本案例患儿有呕吐、发热、嗜睡等,应该想到引起这些症状的原因很多,这时就需要运用理论知识去分析。,4.,病情观察中要做到腿、手、眼、脑勤。,5.,医护之间要多加强交流,把观察到的情况及时反馈、沟通和核实。,6.,儿科患者表达能力差,不能具体述说病情,护士应重点观察并儿的精神状态、饮食量、大小便性状及颜色、啼哭胡声音等。,郴州市第三人民医院儿科,3.应进行有目的的病情观察,主动发现病人的病情变化,在观察中,记录总原则:切记!,记录客观存在的,不要主观的。,记你所做的,做你所记的。,记录患者陈述的,写你观察到的。,维持最新的资料,总 结,郴州市第三人民医院儿科,记录总原则:切记! 总 结郴州市第三,时刻告诫自己:安全无小事,病人安全了,自己也就安全了,结 束 语,郴州市第三人民医院儿科,时刻告诫自己:安全无小事 结 束 语郴州市第三人民医院儿科,郴州市第三人民医院儿科,谢 谢 指 导!,Thanks You,郴州市第三人民医院儿科 谢 谢 指 导!Thanks,
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