护理文书书写与案例分析-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,护理文书书写,与典型案例分析,2017,年,8,月,18,日,PPT,模板下载：,行业,PPT,模板：,节日,PPT,模板：,PPT,素材下载：,PPT,背景图片：,PPT,图表下载：,优秀,PPT,下载：,PPT,教程：,Word,教程：,Excel,教程：,资料下载：,PPT,课件下载：,范文下载：,试卷下载：,教案下载：,护理文书书写与典型案例分析PPT模板下载： 行业P,主要内容：,一、护理文书的内容,二、护理文书的重要性,三、护理记录的重点,四、哪些是必须记录的内容,五、记录中应反映哪些问题,六、护理文书常见问题分析,七、案例分析,主要内容：一、护理文书的内容,一、护理文书的内容,体温单,医嘱单,护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录单,手术患者护理记录单,（输液记录）,一、护理文书的内容体温单,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。,原则上，应考虑医护记录的一致性。,医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多,护士参考医生，因医生的专业描述更准确。,郴州市第三人民医院儿科,医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒,二、护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据,护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。,病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。,二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床,举证倒置于,2002,年,4,月,1,日实行,护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。,郴州市第三人民医院儿科,举证倒置于2002年4月1日实行郴州市第三人民医院儿科,值得思考的几句话,：,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生的纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生,。,郴州市第三人民医院儿科,值得思考的几句话：护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度认识。,郴州市第三人民医院儿科,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者,三、护理记录的重点,记录的重点是护理行为，包括：,1,、护理措施,2,、病情观察,3,、护患沟通,4,、健康指导,5,、执行医嘱,（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,郴州市第三人民医院儿科,三、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：郴州市第三人民,1,、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动,如：,体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定,2ml,等。,原则上，只要有护理措施就应有护理效果,如：,给予护理,30,分钟后体温降至,37.5 ,，病人已显 得安静，并入睡。,郴州市第三人民医院儿科,1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动郴州市第三人民医院儿,2,、病情观察,1,、患者或家属主诉的患者的不适感觉；,2,、观察到、检查到的患者的病情变化；,3,、各种疾病的初期症状、合并症；,4,、各器官功能障碍的症状,。,郴州市第三人民医院儿科,2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；郴州市第三人,四、哪些是必须记录的内容,1,、使用护理治疗后，仍不能解除的症状,2,、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆,3,、各器官功能出现障碍的症状与征象,4,、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象,5,、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者,6,、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等,7,、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。,郴州市第三人民医院儿科,四、哪些是必须记录的内容1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状,五、记录中应反映的问题,1,、能反映患者病情变化与治疗护理过程。,2,、能反映护理人员病情观察的客观资料,3,、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。,4,、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。,5,、能反映出实施的医疗、护理措施的效果,。,郴州市第三人民医院儿科,五、记录中应反映的问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。,六、护理文书常见问题分析,与病人实际情况不相符,格式不规范,漏项,（一）体温单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,六、护理文书常见问题分析与病人实际情况不相符（一）体温单常见,执行医嘱实际未具体到分钟,执行无效医嘱,执行口头医嘱不规范,取消医嘱，改如何表示,护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，,或未亲自签名,（二）医嘱单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,执行医嘱实际未具体到分钟（二）医嘱单常见问题郴州市第三人民医,首次护理记录书写不完整,病人转科记录不规范,转入护理记录太简单,缺乏连续性、及时性、完整性,记录语言不准确或不清楚,语言表述不恰当,无重点、无意义、缺乏个性化,（三）护理记录常见问题,郴州市第三人民医院儿科,首次护理记录书写不完整（三）护理记录常见问题郴州市第三人民医,医护记录不相符，或记录单互相矛盾,主观与客观混淆不清,编造记录内容,通知医生未作处理如何记？,告知患者或家属自己做的操作如何记？,如何记录患者的主诉内容？,健康教育如何记录？,（三）护理记录常见问题,郴州市第三人民医院儿科,医护记录不相符，或记录单互相矛盾（三）护理记录常见问题郴州市,（七）典型案例分析,病例资料：,某某科，某某床，某某患者，男，,3,岁，因呕吐,10,余次，于,11,月,29,号入院。诊断：呕吐查因：急性胃肠炎？肠梗阻待排？,体查：,T38.2,，,HR125,次,/,分，,R28,次,/,分，发育正常，营养中等，嗜睡，精神欠佳，唇无发绀，腹平软，手足部未见明显皮疹。,病程进展情况,:,实验室危急值回报示：,WBC27.13,10,9,/L,血小板计数,4701,10,9,/L,。,郴州市第三人民医院儿科,（七）典型案例分析病例资料：某某科，某某床，某某患者，男，,中性粒细胞百分比：,85.5,，淋巴细胞百分比：,10.4,，血电解质示钠离子：,130.56ol/L,，氯离子,98.6mmol/L,。,11,月,29,日,23:00,患者有发抖现象，予中心吸氧、心电监护，,30,日,02:20,左右患儿出现面色青紫，呼吸急促，心率减慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化钠扩容，心肺复苏抢救,40,分钟后患者死亡,。,郴州市第三人民医院儿科,中性粒细胞百分比：85.5，淋巴细胞百分比：10.4，血,1.,患儿以呕吐为主诉入院，伴有发热、腹痛症状，其母亲有类似病史，在询问病史时不仔细、不全面，导致漏诊，没有请上级医生鉴诊。,2.,患儿感染指标高，呈嗜睡状态，未完善相关检查（,CT,），未做洗胃，呕吐物未取样送检。,存在问题,：,郴州市第三人民医院儿科,1.患儿以呕吐为主诉入院，伴有发热、腹痛症状，其母亲有类似病,郴州市第三人民医院儿科,患儿有呕吐、嗜睡现象，未继续观察和记录患儿呕吐、意识情况,郴州市第三人民医院儿科患儿有呕吐、嗜睡现象，未继续观察和记录,郴州市第三人民医院儿科,观察到的症状、问题无记录，无汇报，缺乏连续性,郴州市第三人民医院儿科观察到的症状、问题无记录，无汇报，缺乏,3.,病情观察方面：患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈嗜睡状，未及时监测生命体征，观察神志瞳孔，未做早期预警评分，病情观察只看见表面，未进一步、深层次思考，没有预见性地评估患者危险因素，未采用,SBAR,模式向医生沟通病情，提出自己的建议，巡视过于机械，流于表面，过份依赖监测仪器。,4.,文书方面：未做好入院评估，未重视病史的收集，评估相关问题时，未及时告知医生，做好抢救准备；护理记录中未体现病情观察的痕迹及所施行的措施；没有反应患者的主要症状的动态变化、用药后的效果，没有准确反映病情变化,。,存在问题,：,郴州市第三人民医院儿科,3. 病情观察方面：患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈,1.,入院做好评估，重视病史的收集，评估出相关问题时，及时告知医生。,2.,重视患者的主诉，不错过任何可疑病情变化，特别出现与原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，生命体征、瞳孔变化意识变化精神状态一般情况：皮肤与粘膜、呕吐物、治疗后反应等，并把病情向医生反映。,郴州市第三人民医院儿科,解决问题,：,1.入院做好评估，重视病史的收集，评估出相关问题时，及时告知,3.,应进行有目的的病情观察，主动发现病人的病情变化，在观察中应多思考几个为什么。如本案例患儿有呕吐、发热、嗜睡等，应该想到引起这些症状的原因很多，这时就需要运用理论知识去分析。,4.,病情观察中要做到腿、手、眼、脑勤。,5.,医护之间要多加强交流，把观察到的情况及时反馈、沟通和核实。,6.,儿科患者表达能力差，不能具体述说病情，护士应重点观察并儿的精神状态、饮食量、大小便性状及颜色、啼哭胡声音等。,郴州市第三人民医院儿科,3.应进行有目的的病情观察，主动发现病人的病情变化，在观察中,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。,记你所做的，做你所记的。,记录患者陈述的，写你观察到的。,维持最新的资料,总 结,郴州市第三人民医院儿科,记录总原则：切记！ 总 结郴州市第三,时刻告诫自己：安全无小事,病人安全了，自己也就安全了,结 束 语,郴州市第三人民医院儿科,时刻告诫自己：安全无小事 结 束 语郴州市第三人民医院儿科,郴州市第三人民医院儿科,谢 谢 指 导！,Thanks You,郴州市第三人民医院儿科 谢 谢 指 导！Thanks,