休克的早期识别与处理参考ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,休克的早期识别与处理,1,休克的早期识别与处理1,内容,1,、概述,2,、休克的分类,3,、休克的病理生理机制,4,、休克的早期识别与诊断,5,、休克的治疗原则,6,、休克的预防,2,内容1、概述2,休克是一个复杂的病理生理过程,是由多种原因,(,如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等,),引起的以重要生命器官的微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血缺氧、代谢紊乱和器官功能受损为特征的综合征。休克是一序贯性变化，可以从亚临床变化发展成为多器官功能障碍综合征,(MODS),，具有较高的死亡率。,休克的概念,3,休克是一个复杂的病理生理过程,是由多种原,休克的分类,引起休克的原因很多，由于病因不同，其早期病理生理改变各异，但有效循环血容量减少却是各类休克发生发展的共同病理生理基础。,1,、按病因分类,4,休克的分类 1、按病因分类4,休克的分类,-,病因分类,5,休克的分类-病因分类 5,2,、按血流动力学分类,心输出量，外周阻力，,BP,（冷休克）,心输出量，外周阻力，,BP,（暖休克）,6,2、按血流动力学分类心输出量，外周阻力，BP （,休克的病理生理机制,维持有效灌注的基础：,需要足够血量,需要正常血管舒缩功能,需要正常心泵功能,7,休克的病理生理机制维持有效灌注的基础：7,休克,早期,(,缺血缺氧期,-,可逆性代偿期,),休克期,(,淤血缺氧期,-,可逆性失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期,-,休克难治期,),8,休克早期休克期休克晚期8,低血容量性休克,(,Hypovolemic shock),失血、失液、血浆丢失等引起,发生机理：,血容量心输出量、,BP,（,减压反射受抑制）交感神经兴奋,儿茶酚胺增多,外周血管收缩,组织灌流量减少,9,低血容量性休克 (Hypovolemic shock),发生机理：,血管紧张性血管大量扩张，血管床容积血液淤滞在血管中有效循环血量减少,血管源性休克,(,Vasogenic shock),如过敏性休克，神经源性休克,10,发生机理： 血管源性休克 (Vasogenic shock),急性心脏泵血功能衰竭,心输出量急剧有效循环血量。,见于：心肌梗塞、心肌炎、严重心律紊乱（房颤、室颤）、心包填塞、肺心病等。,心源性休克,(,Cardiogenic shock),11,急性心脏泵血功能衰竭心输出量急剧有效循环血量。 心源,低排高阻型休克：,见于低血容量性、心源性、创伤性及绝大多数感染性休克。,发生机理：,血容量不足或心输出量降低（低排）交感神经兴奋外周血管收缩高阻。,12,低排高阻型休克：见于低血容量性、心源性、创伤性及绝大多数感染,高排低阻型休克,常见原因：,G+,菌感染,发病机理：,G+,菌外毒素使组织胺、缓激肽形成及释放过多，外周血管及微循环动静脉吻合支扩张而阻力降低，但心输出量正常，故形成高排低阻。,由于外周血管及微循环动静脉吻合支的扩张开放，使大量血液从动静脉吻合支回流入静脉，造成微循环毛细血管处于缺血状态，故导致休克的发生。,13,高排低阻型休克常见原因：G+菌感染13,休克的早期识别与诊断,休克是一组危及生命体征的临床综合征，休克的诊断强调对休克的早期识别，,目的,是在休克早期就进行干预治疗，防止休克进一步发展成为多器官功能衰竭综合征（,MODS,），增加死亡率。,14,休克的早期识别与诊断休克是一组危及生命体征的临床综合征，休克,休克的早期识别与诊断,休克的早期识别与监测：对于疑为休克,的患者,，首要任务是判断患者是否处于休克状态,，进而,判断目前休克的程度，在积极抢救的同时,查找引,起休克的病因。 早期应重视以下几点：,（,1,）,精神神志状态,精神神志状态能够反应脑,组织灌注情况。 患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼,花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血,量不足。,15,休克的早期识别与诊断 休克的早期识别与监测：对于疑为休克,休克的早期识别与监测,（,2,）肢体温度、色泽,能反映体表灌流的情况，如皮肤苍,白和肢体末梢湿冷,-,外周血管收缩，心源性、低血容量；,如皮肤色泽偏粉红，肢体末梢温暖,-,血管舒缩障碍，体循,环阻力下降，外周血管舒张，感染性、过敏性、神经源性。,（,3,）脉搏,休克时脉搏细速出现在血压下降之前。,休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。,休克指数是脉率与收缩压之比,：,休克指数为,0. 5,，一般表示无休克；,休克指数为,1.0 1. 5,，表示存在休克；,休克指数为,2,以上，表示休克严重。,16,休克的早期识别与监测（2）肢体温度、色泽 能反映体表灌流的,休克的早期识别与监测,（,4,）,血压,血压是休克最重要的观察指标,之一。休克早期,剧烈的血管收缩可使血压,保持或接近正常,以后血压逐渐下降。,（,5,）,心电监测,在心脏功能正常的情况下,血容量不足及缺氧均会导致心动过速。,17,休克的早期识别与监测（4）血压 血压是休克最重要的观察指标,休克的早期识别与监测,（,6,）,中心静脉压,( CVP),中心静脉压正常,值为,0.491.18kPa(512cmH2O),。在低,血压的情况下，中心静,1.49kPa(15cmH2O),则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩,或肺循环阻力增加；, 1. 96kPa (20cmH2O),时，提示充血性心力衰竭。,18,休克的早期识别与监测（6）中心静脉压( CVP) 中心静脉压,休克的早期识别与监测,（,7,）,肺动脉楔压,(PAWP),正 常 值 为,6 ,15mmHg,。 肺水肿时,肺动脉楔压,30mmHg,。 当,肺动脉楔压已升高，即使中心静脉压无增高，也,应避免输液过多，以防引起肺水肿。,（,8,）肾功能,应动态监测尿量、尿比重、血肌酐,、血尿素氮、血电解质等。 尿量是反映肾灌注情,况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是,反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的,重要指标。,19,休克的早期识别与监测（7）肺动脉楔压(PAWP) 正 常,休克的早期识别与监测,（,9,）呼吸功能,监测指标包括呼吸频率、幅度、,节律、动脉血气指标等。,（,10,）生化指标,包括血电解质、血糖、丙酮酸、,乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。 血清转,氨酶升高提示肝细胞功能受损严重,血氨增加提,示出现肝衰竭。此外,还应监测弥散性血管内凝血,的相关指标。,（,11,）,微循环灌注,微循环监测指标有体表温度,与肛温、血细胞比容、甲皱微循环等。,20,休克的早期识别与监测（9）呼吸功能 监测指标包括呼吸频率、,休克的诊断标准,1,、有发生休克的病因,;2,、意识异常,;3,、脉搏快,超过,100,次,/,分,脉细数或不能触及,;4,、四肢湿冷，,胸骨部位皮肤指压阳性,(,压后再充盈时间大于,2,秒,),皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于,30ml/h,或无尿,;5,、收缩压小于,80mmHg;6,、脉压小于,20mmHg;,7,、,原有高血压者收缩压较原有水平下降,30%,以上。,凡符合第,1,项,以及第,2,、,3,、,4,中的两项,和第,5,、,6,、,7,中的一项者,即可成立诊断。,21,休克的诊断标准1、有发生休克的病因;2、意识异常;3、脉搏快,休克的治疗,原则：,及早治疗，尽快查明病因,并给予相应处理，,维持重要脏器功能，密切监测。,对危及生命的休,克，早期积极救治优先于明确诊断,。,目的：,维持休克易损器官血流，保证生命器官血,流灌注,，提高氧供，改善细胞氧利用；纠正电解,质紊乱和酸碱平衡。,措施：,给氧、监护、扩容、纠酸、寻找并纠治病,因、防治并发症。,22,休克的治疗 原则：及早治疗，尽快查明病因并给予相应处理，,一般紧急处理,1,、,去除病因 积极防治引起休克的原发病,去除,休克的始动因素,如止血、控制感染、镇痛等。,2,、,卧位 取平卧位,或下肢抬高,30,，如心源,性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，,可采用半卧位；注意保暖和安静；尽量不要搬动，,如必须搬动则动作要轻。,23,一般紧急处理 1、去除病因 积极防治引起休克的原发病,一般紧急处理,3,、,畅通气道 休克时肺是最易受损的器官，休克,伴有呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征时死亡率特别高,，故应迅速保持呼吸道通畅，必要时采用气管插,管或切开，以机械辅助呼吸供氧并加强呼吸功能,监护。,4,、,纠正酸中毒 休克时缺血和缺氧，导致乳酸血,症性酸中毒,临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠,酸。如酸中毒不纠正，将直接影响血管活性药物,的疗效，也影响心肌收缩力。 酸中毒还可导致高,血钾。,24,一般紧急处理 3、畅通气道 休克时肺是最易受损的器官，,一般紧急处理,5,、,补充血容量 各种休克都存在有效循环血量绝对或相,对不足，最终都导致组织灌流量减少。除了心源性休克外，,补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施。,输液强调及时和尽早，因为休克进入微循环淤滞期，需,充的量会更大，病情也更严重。,输液原则是“需多少，补多少”，采取充分扩容的方法。 补液量和速度最好依据血流动力学监测指标,，,动态地监,测,CVP,和,PAWP,。,CVP,和,PAWP,超过正常，说明补液,过多；反之,CVP,和,PAWP,低于正常,说明血容量不足，可,以继续补液。,25,一般紧急处理 5、补充血容量 各种休克都存在有效循环,一般紧急处理,-,合理使用血管活性药物,6,、,合理使用血管活性药物 血管活性药物分为：,缩血管药物：间羟胺、去甲肾上腺素等,扩血管药物,：,阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、,异丙肾上腺素和酚妥拉明等。,使用方法：,血管活性药物，应在纠正血容量和酸中毒并进,行适当的病因治疗后血压仍未稳定时使用。,对过敏性休克和神经源性休克，为保证心脑等,主要脏器的供血，使用缩血管药物是最佳的选择。,26,一般紧急处理-合理使用血管活性药物6、合理使用血管活性药,一般紧急处理,合理使用血管活性药物,使用方法：,血流分布异常性休克属低排高阻型时，或应用,缩血管药物后血管高度痉挛的患者，休克中晚期,体内儿茶酚胺浓度过高的患者，可使用血管扩张,剂。,在感染、心源性体克常两者同时合用。,总之，针对不同情况合理性配合使用缩血管和,扩血管药物，可起到相辅相成的作用。,27,一般紧急处理合理使用血管活性药物 使用方法：,一般紧急处理,7,、,糖皮质激素 有抗休克、抗毒素、抗炎症反,应、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介,质等作用，原则上各类休克救治中都可应用,。,8,、,抗菌药物 感染性休克及开放性骨折、广泛,软组织损伤、内脏穿孔、多发伤等均应给予抗生,素。 在未查明病原前，可根据临床表现判断其最,可能的病原菌，采用强有力的广谱抗生素,。,28,一般紧急处理 7、糖皮质激素 有抗休克、抗毒素、抗炎,一般紧急处理,9,、,保 护 脏 器 功 能，,防 止 弥 散 性 血 管 内 凝,血,(DIC),、,MODS,发生 注意血压维持，改善微循,环，保证各脏器血供氧供和内环境稳定,。,10,、,其他抗休克药物 纳洛酮、磷脂酶抑制剂、,环氧化酶抑制剂、,TXA2,合成酶抑制剂、氧自由,基清除剂、钙离子拮抗剂等,。,29,一般紧急处理 9、保 护 脏 器 功 能， 防 止 弥,过敏性休克的治疗,1,、,确定并消除致敏因素,。,2,、,保持呼吸道通畅,:,给氧，必要时紧急气管插管，气管切,开。,3,、,肾上腺素的应用：是治疗的首选药物，,0. 3 0. 5mg,肌,内或皮下注射,，每,5 10,分钟可重复给药。,如果无效或,过敏反应很严重，即刻出现了威胁生命的征象，可给予,静,脉,使用肾上腺素。使用,0. 1mg,肾上腺素,(1,：,10 000),缓慢,静脉注射,5,分钟以上。 肾上腺素可在注射前稀释成,1,：,10 000,的溶液。静脉滴注的速度可控制在,1 4g / min,。,30,过敏性休克的治疗1、确定并消除致敏因素 。30,过敏性休克的治疗,4,、,抗过敏或抗组胺药：氯苯那敏,10mg,或异丙嗪,25 ,50mg,肌内注射，也可静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,10 ,20ml,。,5,、,糖皮质激素：若休克持续不见好转，应尽早静脉注射,地塞米松,10 20mg,，琥珀酸氢化可的松,200 400mg,，或,甲泼尼龙,120 240mg,静脉滴注，,6,小时可重复,1,次,。,6,、,血管活性药物,:,一般选用缩血管药物,如多巴胺、去甲肾,上腺素或间羟胺。,31,过敏性休克的治疗4、抗过敏或抗组胺药：氯苯那敏 10mg 或,过敏性休克的治疗,7,、,解除气道痉挛,:,氨茶碱首次负荷量为,30,分钟输注,5 ,6mg / kg,，随后按,0. 3 0. 9mg /(kgh),持续静脉滴注。,8,、,积极液体复苏，补充血容量，改善微循环。,9,、,对过敏性休克的连续观察,:,初期救治成功后,对过敏性休,克的连续观察时间不得少于,24,小时，大约,25%,的患者在,救治后,8,小时内可再发危及生命的过敏症状，给予糖皮质,激素有明显的控制作用,。,32,过敏性休克的治疗7、解除气道痉挛:氨茶碱首次负荷量为 30,现休克征兆（烦躁不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压,20mmHg,）,卧床休息，开放气道并保持通畅，必要时气管插管,建立大静脉通道,大流量吸氧，保持血氧饱和度,95%,以上,监护心电、血压、脉搏和呼吸,留置导尿,/,中心静脉置管测,CVP,，记录,24,小时出入量（特别是尿量）,镇静 如果有明显的体表出血尽早外科止血,初步容量复苏（血液动力学不稳定者），双通道输液,经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药,纠正酸中毒,评估休克情况：,血压：（体位性）低血压、脉压下降 心率：多增快,头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史,皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高或低于正常,血常规、电解质异,常,呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部 肾脏：少尿,心电图、心肌标志物异常,罗音、粉红色泡沫痰 神志：不同程度改变,病因诊断及治疗,低血容量休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,休克抢救流程过敏性休克的治疗,33,现休克征兆（烦躁不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压20,过敏反应？,紧急评估：气道、呼吸、循环、意识,体位：水平卧位,肾上腺素,开放气道,吸氧,建立,静脉通道,激素,补充,血容量,血管活性药物,34,过敏反应？紧急评估：气道、呼吸、循环、意识体位：水平卧位肾上,休克的预防,对有可能发生休克的伤病员，应针对病,因，采取相应的预防措施。,做好外伤的现场处理,如及时止血、镇痛、,骨折固定等。,急性失血、失液较多的患者，宜争取尽,早输液扩容，可穿抗休克裤，充气后能促,进下肢静脉血回流，增加回心血量。,35,休克的预防 对有可能发生休克的伤病员，应针对病35,休克的预防,积极防治感染和各种容易引起感染性休,克的疾病，如败血症、细菌性痢疾、腹膜,炎等。,在应用可能引起过敏性休克的药物,(,如青,霉素,),或血清制剂,(,如破伤风、白喉抗毒素,),前，务必做皮肤过敏试验，反应阳性者禁,用；输血前应严格检查供受者血型是否相,符。,36,休克的预防 积极防治感染和各种容易引起感染性休36,谢谢聆听！,37,谢谢聆听！37,