2型糖尿病的治疗进阶课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,型糖尿病的治疗进阶,2型糖尿病的治疗进阶,中国,2,型糖尿病的控制目标,项目,目标值,血糖（,mmol/L,）,a,空 腹,3.97.2 mmol/L,非空腹,10.0 mmol/L,HbA,1,c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0,女 性,1.3,TG,（,mmol/l,）,1.7,LDL-C,（,mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,2.07,体重指数,(BMI,，,kg/m,2,),24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5,(,22mg/g,),女 性,3.5,(,31mg/g,),尿白蛋白排泄率,20g/min,(,30mg/24h,),主动有氧活动（分钟,/,周）,150,注：,a,毛细血管血糖；,1mmHg=0.133kPa,；,HbA1c,：糖化血红蛋白；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,中国2型糖尿病的控制目标项目目标值 血糖（mmol/L）a,HbA,1c,水平,适用人群,6.0,%,新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应 ；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预期生存期,5-15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,注：达标的前提是安全可行；,HbA1c,较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染,糖化血红蛋白控制目标,中国成人,2,型糖尿病,HbA,1c,控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,HbA1c水平适用人群 6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴,2,型糖尿病治疗进阶方案,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,2型糖尿病治疗进阶方案中国2型糖尿病防治指南 （2010年版,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）生活方式干预贯穿糖尿,目标,原则,达到并维持理想血糖水平,减少心血管疾病危险因素,提供均衡营养的膳食,减轻胰岛,细胞负荷,维持合理体重,合理控制总热量摄入,平衡膳食，各种营养物质摄入均衡,称重饮食，定时定量进餐,少量多餐，每日,3,6,餐,糖尿病饮食治疗的目标和原则,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,中国,2,型糖尿病防治指南,2009,科普版,目标原则达到并维持理想血糖水平 合理控制总热量摄入糖尿病饮食,控制总热量,劳动强度,举 例,千卡,/,公斤理想体重,/,日,消瘦,正常,肥胖,卧床休息,20,25,15,20,15,轻体力劳动,办公室职员、教师、售货员、简单家务,35,30,20,25,中体力劳动,学生、司机、体育老师,40,35,30,重体力劳动,建筑工、搬运工、运动员,45,40,35,中国,2,型糖尿病防治指南,2009,科普版,计算理想体重（公斤）,=,身高（厘米）,-105,每日所需总热量,=,理想体重,每公斤体重所需要的热量,控制总热量劳动强度举 例千卡/公斤理想体重/日,平衡膳食,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物,放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物,限制脂肪摄入量,适量选择优质蛋白质,增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入,三大营养物质分配,碳水化合物：,50%-60%,脂肪：,14-16mmol/L,明显的低血糖症或血糖波动较大,糖尿病急性代谢并发症,各种心肾等器官严重慢性并发症,运动的注意事项,减少或避免运动的情况,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,血糖14-16mmol/L运动的注意事项中国2型糖尿病,活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖,最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律,随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便出现低血糖时能够,及时纠正和救治,运动时间、运动量固定，有利于血糖控制稳定,运动的注意事项,避免低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,2009,科普版,活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖运,应在医师指导下进行,合脚、舒适的鞋和袜,仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协助处理,运动前将胰岛素注射在腹部,中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等,充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动,冬季注意保暖,运动的注意事项,足部护理及其他,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,中国,2,型糖尿病防治指南,2009,科普版,中国糖尿病护理和教育指南,2009,年版,应在医师指导下进行运动的注意事项中国2型糖尿病防治指南（,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,糖尿病的一线药物治疗,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）糖尿病的一线药物治疗,选择一线药物治疗的时机,原则：单纯生活方式干预，,HbA,1c,7,可选药物：,二甲双胍,胰岛素促分泌剂,-,糖苷酶抑制剂,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,选择一线药物治疗的时机原则：单纯生活方式干预，HbA1c7,二甲双胍的特点及用法,特点,通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,可降低,HbA,1c,1-2%,降低空腹血糖为主,特别适合于肥胖的,2,型糖尿病患者,单独应用无低血糖,用法,剂量,/,片：,250,，,500,，,850mg,剂量范围,/,日：,500-2000mg,服用次数,/,日：,2-3,次,服用时间：进餐中或餐后立即服,潘长玉主译,.,糖尿病学,.,第,14,版,北京,:,人民卫生出版社,2007.721-723.,叶任高主编,.,内科学,.,第,6,版,北京,:,人民卫生出版社,2004.804,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,二甲双胍的特点及用法特点通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗,不良反应,禁忌症,二甲双胍治疗的注意事项,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,版）,潘长玉主译,.,糖尿病学,.,第,14,版,北京,:,人民卫生出版社,2007.722-3.,产品说明书,肾功能不全（,血肌酐水平男性,1.5mg/dl,女性,1.4mg/dl,或肾小球滤过率,13.9mmol/l,。,查体：,BMI 31.1Kg/m,2,，,140/90mmHg,，双侧足部动脉搏动有力,辅助检查：,FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA,1c,8.3%,空腹C肽,0.93nmol/l,，餐后,2h C,肽2,.5nmol/l,；,肝、肾功能正常；,心电图示窦性心律；,尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。,病例三男性，52岁，口干、多饮、 多食6月就诊,诊治经过,初步诊断,2,型糖尿病,1,级高血压（轻型）,治疗方案：,饮食、运动治疗及教育,监测血糖、血压,诺和龙,0.5mg tid +,二甲双胍,0.5g tid,根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,诊治经过初步诊断,血糖监测情况,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,备注,第,1,天,10.2,13.7,13.0,15.3,11.8,15.1,11.6,1,周后,8.9,11.7,12.3,12.9,10.9,10.8,9.5,诺和龙,剂量调整,至,1mg tid,1,月后,7.3,7.2,6.4,7.2,6.1,7.8,3,月后,6.8,7.7,6.4,7.1,5.6,7.3,患者无,不,适主诉,mmol/L,血糖监测情况空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注第1天,增加胰岛素敏感性,空腹血糖,餐后血糖,延缓碳水化合物吸收,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,HbA,1c,二甲双胍联合,-,糖苷酶抑制剂的特点,Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1167-77,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,.,增加胰岛素敏感性 空腹血糖 餐后血糖 延缓碳水化合物吸,二甲双胍联合,-,糖苷酶抑制剂的用法及优缺点,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,产品说明书,优点,机制不同,单用均无,低血糖发生,有利于体重控制,缺点,二甲,双胍和,-,糖苷酶抑制剂常见不良反应均为胃肠道反应,肾功能不全时，两者均有限制,需多次服药,-,糖苷酶抑制剂仅可使,HbA,1c,下降,0.5-0.8%,用法,二甲双胍剂量,0.250.85g,，,bid,tid,拜糖平剂量,50mg tid,二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的用法及优缺点中国2型糖尿病防治,病例四,患者，男性，,51,岁，乏力、多饮,1,年,1,年前因感乏力、多饮就诊，诊断为,2,型糖尿病，予生活方式调整及二甲双胍治疗，目前二甲双胍用量为,1.75g/d,，监测,FBG,波动于,6.8-7.5mmol/L,左右，餐后,2h,血糖在,10.3-12.9mmol/L,。,查体：,BMI 29.4Kg/m2,，,125/80mmHg,辅助检查：,FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA,1c,7.6%,尿,24,小时总蛋白、白蛋白，,24,小时肌酐，尿白蛋白,/,尿肌酐正常。,病例四患者，男性，51岁，乏力、多饮1年,诊治经过,初步诊断,2,型糖尿病,治疗方案：,饮食、运动治疗及教育,拜唐苹,50mg tid,+,二甲双胍,0.5g tid,根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,诊治经过初步诊断,血糖监测情况,mmol/L,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,备注,第,1,天,7.4,11.1,8.2,10.5,7.9,11.6,7.8,1,周后,7,9.4,7.6,9.6,7.2,8.9,1,月后,7,8,6.9,7.9,6.3,7.8,3,月后,6.9,7.6,6.4,7.5,5.6,7.2,患者无,不适主诉,血糖监测情况空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注第1天,噻唑烷二酮,的特点,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,产品说明书,通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,TZDs,可以使,HbA,1c,下降,1.0%,1.5%,01,02,口服，与进食无关,罗格列酮,4-8mg,每日一次,吡格列酮,15-45mg,每日一次,03,单独使用不导致低血糖,体重增加和水肿,与骨折和心力衰竭风险增加有关,机制及疗效,用法,不良反应,噻唑烷二酮的特点中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）通过,TZD,类禁忌,SFDA.,国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理,. 2010,年,10,月,16,日,罗格列酮,警示语增加以下内容：,本品仅适用于其他降糖药无法达控的,2,型糖尿病患者,禁用于以下患者,有心衰病史或有心衰危险因素的患者,有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者,骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者,严重血脂紊乱的患者,65,岁以上老年患者慎用本品,吡格列酮,警示语增加以下内容：,本品禁用或慎用于以下患者,有膀胱癌既往史的患者慎用,有膀胱癌现病史的患者禁用,考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复发的风险, 关注吡格列酮的膀胱癌风险, 警惕罗格列酮的心血管系统不良反应,TZD类禁忌SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强,DPP-4,抑制剂的用法和注意事项,机制及用法,机制：通过抑制,DPP-4,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平。,GLP-1,以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌,用法：口服制剂,西格列汀：,100mg qd,晨服,维格列汀：,50mg bid,早晚口服,沙格列汀：,2.5,或,5mg qd,晨服,注意事项,适用于成人,2,型糖尿病,最常见不良反应：鼻塞、头痛、头晕和上呼吸道感染,单独使用,DPP-4,抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重，与促泌剂联用时会发生低血糖,在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,产品说明书,DPP-4抑制剂的用法和注意事项机制及用法注意事项中国,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,糖尿病的三线药物治疗,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）糖尿病的三线药物治疗,胰岛素分类,动物胰岛素,基因重组人胰岛素,胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）,预混胰岛素（包括 预混胰岛素类似物）,按物种分类,按作用时间分类,胰岛素分类 动物胰岛素 超短效胰岛素类似物 按物种分类,胰岛素发展的两次革命,第,1,代动物胰岛素,由于其免疫原性导致,胰岛素抗体产生、,注射局部硬结、,“胰岛素过敏反应”和,胰岛素介导的皮肤反应等副作用,第,2,代人胰岛素,胰岛素的两个肽链分别为,21,个氨基酸组成的,A,链和,30,个氨基酸组成的,B,链，,氨基酸排列有种属差异,解决免疫原性,廖二元等,.,内分泌学,北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472,第,3,代胰岛素类似物,解决模拟生理性分泌模式的问题,胰岛素发展的两次革命第1代动物胰岛素第2代人胰岛素 胰,2,型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗,一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA,1c,仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,（,2010,年版）,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机2型糖尿病患者在生活方式和口,胰岛素起始治疗时机,1,型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终身胰岛素替代治疗,新发病且与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,在糖尿病病程中（包括新诊断的,2,型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,胰岛素起始治疗时机1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗,严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等,以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：,严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等,感染,围手术期,妊娠糖尿病,继发性糖尿病和特异性糖尿病,合并其他严重疾病：,冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年,版,),中国,2,型糖尿病防治指南（,2009,科普版）,特殊情况时胰岛素的治疗时机新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可,基础胰岛素治疗方案,基础胰岛素作用可持续较长时间。,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,示意图,基础胰岛素治疗方案基础胰岛素作用可持续较长时间。4:0025,可供选择的基础胰岛素,中效胰岛素（,NPH,）,每日两次注射,早餐,午餐,晚餐,诺和灵,N,每日一次注射,早餐,午餐,晚餐,胰岛素浓度曲线,胰岛素浓度曲线,诺和平,早餐 午餐 晚餐,胰岛素浓度曲线,示意图,长效胰岛素类似物,可供选择的基础胰岛素中效胰岛素（NPH）每日两次注射早餐午餐,基础胰岛素的使用注意事项,继续口服降糖药治疗,推荐,睡前注射,根据空腹血糖水平调整胰岛素用量,如,3,个月后空腹血糖控制理想但,HbA,1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人胰岛素可以更好地控制血糖,诺和平,可以减少体重增加,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,产品说明书,基础胰岛素的使用注意事项继续口服降糖药治疗中国2型糖尿病防治,病例,五,患者，男性，,58,岁，自由职业者，,发现血糖升高5年,先后服用二甲双胍，,美吡达，,万苏平”等药物治疗，,血糖监测少。目前予二甲双胍片,0.5g Qid+诺和龙片 1mg tid,，监测空腹血糖,13mmol/L，餐后血糖15mmol/l。,既往高血压10余年。,查体：BP160/70mmHg，BMI 27.8kg/m2，右侧足背动脉搏动减弱。,辅助检查,糖化血红蛋白：,10.2%,，,糖尿病相关抗体：,GAD(-),、,ICA (-),、,IAA (-),。,肝、肾功能正常；,尿微量白蛋白、,24,小时尿总蛋白正常。,血管彩超：右侧颈动脉斑块，双侧下肢动脉多发细小斑块形成。,病例五患者，男性，58岁，自由职业者，发现血糖升高5年,诊治经过,初步诊断,2,型糖尿病,周围血管病变,2,级高血压病,治疗方案,饮食控制,+,适当运动,二甲双胍片,0.5 Tid+,诺和龙,1mg tid,地特胰岛素,8u,睡前,IH,诊治经过初步诊断,地特胰岛素起始方案,起始剂量：,未应用过胰岛素治疗者：每天,10,单位或,0.1-0.2,单位,/,公斤体重,正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素,剂量调整：,3-4,天调整一次，每次调整,2-4,单位,产品说明书,早餐 午餐 晚餐,诺和平,诺和平,胰岛素浓度曲线,示意图,地特胰岛素起始方案起始剂量：产品说明书早餐,诺和平,剂量调整方法,早餐前平均自测血糖浓度（,SMPG,）,剂量调整（,U,）,10.0mmol/L(180mg/dL),+ 8,9.1-10.0mmol/L(163-180mg/dL),+ 6,8.1-9.0mmol/L(145-162mg/dL),+ 4,7.1-8.0mmol/L(127-144mg/dL),+ 2,6.1-7.0mmol/L(109-126mg/dL),+ 2,如果其中一次,SMPG,测量在此区间,3.1-4.0mmol/L(56-72mg/dL),2,3.1mmol/L(,56mg/dL),4,产品说明书,诺和平剂量调整方法早餐前平均自测血糖浓度（SMPG）剂量调,治疗经过,血糖监测记录（,mmol/L,）,治疗方案调整,时间,空腹,早餐后,（,2h,）,午餐前,午餐后,（,2h,）,晚餐前,晚餐后,（,2h,）,睡前,第,1,天,11.6,16.8,10.4,12.2,11.3,10.3,第,3,天,8.9,8.7,7.8,8.0,7.9,地特胰岛素,12,单位,第,5,天,7.8,8.8,6.9,7.3,8.1,11.1,1,周后,6.7,6.1,5.1,4.4,6.9,5.1,5.4,二甲双胍,0.5,bid,2,周,7.8,8.5,7.4,7.6,7.0,1,月后,6.1,7.9,6.5,5.6,7.7,患者无不适主诉,治疗经过血糖监测记录（mmol/L）治疗方案调整时间空腹早餐,预混胰岛素治疗方案,预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,预混,胰岛素,预混,胰岛素,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效,/,速效成分,中效成分,早餐,午餐,晚餐,示意图,预混胰岛素治疗方案预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组,可供选择的预混胰岛素,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险,McSorley PT,et al.,Clin Ther. 2002;24(4):530-9,可供选择的预混胰岛素预混人胰岛素McSorley PT et,病例,六,男性，,56,岁，,2,型糖尿病病史,6,年,曾服用多种药物治疗，近,1,月视力模糊，目前口服二甲双胍,0.5g tid,，格列吡嗪,5mg tid,，血糖控制情况：,FPG,：,8-10,mmol/L,；,PPG,：,12-14,mmol/L,，,查体：,血压1,3,0/,8,0mmHg,BMI:,23.,5,kg/m,2,辅助检查,HbA,1C,8.5%,尿常规：尿蛋白 阳性,1+,，葡萄糖 阳性,2+,24,小时尿蛋白：,1.9g/24h,肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管,B,超、双下肢血管,B,超等均未见异常,病例六男性，56岁，2型糖尿病病史6年,诊疗经过,初步诊断,2,型糖尿病,糖尿病肾病,治疗方案,治疗依据,患者糖尿病病史,6,年，联合口服降糖药物治疗，,HbA,1C,8.5%,已经出现糖尿病并发症,需要及时启动胰岛素治疗,根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础,/,餐时胰岛素,方案选择,饮食、运动干预,监测血糖、血压等,二甲双胍，0.5g，tid,给予诺和锐,30,：,早,6U,，晚,6U,阿司匹林，,75mg,，,qd,厄贝沙坦，,0.15g,，,qd,诊疗经过初步诊断,诺和锐,30,简单的起始治疗方案,口服药治疗不达标患者开始,预混人胰岛素,使用者转为,早餐前,6,单位,晚餐前,6,单位,等剂量转换,相同的方案,目标：糖化血红蛋白,7%,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,门冬胰岛素,30,注射液说明书,诺和锐 30简单的起始治疗方案口服药治疗不达标患者开始预混,如何调整诺和锐,30,注射剂量？,空餐或餐前血糖水平,剂量调整量, 10.0 mmol/L,+6 U,首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖,再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖,参考餐后血糖水平微调剂量,一般每次,3-5,天调整一次注射剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,如何调整诺和锐 30注射剂量？空餐或餐前血糖水平剂量调整量,诊治经过,血糖监测记录（,mmol/L,）,方案调整,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3,点,第,3,天,12,14,14,15,11,12,8,9,14,天,7,7,7,8,6,7,7,经过,4,次调整诺和锐,30,：早,22U,，晚,18U,诊治经过血糖监测记录（mmol/L）方案调整 空腹早餐后午,GLP-1,受体激动剂,葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,延缓胃排空,过中枢性的食欲抑制来减少进食量,葡萄糖浓度依赖性降低血糖,显著的降低体重,单独使用不明显增加低血糖发生的风险,常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）：多为轻到中度，随治疗时间延长逐渐减轻。,机制,特点,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,GLP-1受体激动剂葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制,GLP-1,受体激动剂,利拉鲁肽,与人,GLP-1,有,97,同源性，也称,GLP-1,类似物,特点,：,降低,HbA,1c,1.1,改善,B,细胞功能,降低收缩压,2.5mmHg,降低体重,3.2kg,每日一次注射,低血糖发生率低，无严重低血糖,不良反应：部分患者有胃肠道反应，随治疗时间减少,艾塞那肽,与人,GLP-1,有,53,同源性,特点：,降低,HbA,1c,0.8,改善,B,细胞功能,降低血压,2mmHg,降低体重,2.9kg,每日两次注射,低血糖发生率低,不良反应：胃肠道反应，持续时间较长,Buse,et al. Lancet,2009;374:3947,GLP-1受体激动剂利拉鲁肽艾塞那肽Buse et a,中国,2,型糖尿病防治指南 （,2010,年版）,糖尿病的四线药物治疗,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）糖尿病的四线药物治疗,胰岛素强化治疗方案,胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须进一步优化治疗方案,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版,),多次皮下注射胰岛素方案,餐时,+,基础胰岛素治疗,每日三次预混胰岛素类似物治疗,胰岛素强化治疗方案胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖,进餐时予以餐时胰岛素模拟,细胞的餐时胰岛素分泌,多次皮下注射胰岛素方案,餐时,+,基础胰岛素,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖多次皮下注射胰岛素方案,早餐,午餐,晚餐,示意图,睡前,1,针诺和平,诺和平,诺和锐,剂量分配：,早餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐,全天总量的,20%,午餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐,全天总量的,20%,晚餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐,全天总量的,20%,睡前 诺和平,全天总量的,40%,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学 北京：人民卫生出版社，,2005.5.P684,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年,),起始剂量：,未应用过胰岛素治疗：,0.5,单位,/,公斤体重,/,天,正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,胰岛素浓度曲线,剂量调整：,根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每,3-5,天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为,1-4,单位，直到血糖达标,常见基础,+,餐时胰岛素治疗方案