FD的诊断与治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,FD,的诊断与治疗进展,中国医科大学第一附属医院,迟,晶,FD的诊断与治疗进展 中国医科大学第一附属医院 迟 晶,主要内容,1,FD,的流行病学调查,2,FD,的定义与发病机制,3,FD,的诊断,4,FD,的治疗,主要内容 1FD的流行病学调查 2FD的定义与发病机制 3F,一、,FD,的流行病学调查,一、FD的流行病学调查,功能性消化不良,?,临床上十分常见，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，,只是持续时间的长短、影响生活的程度不同，但要在人群中确,定,FD,的发病率是难以做到的。目前尚无准确的数据。流行病学,调查显示,FD,占消化内科门诊的,30-40%,。其主要症状包括上腹胀，,餐后饱胀、嗳气、早饱、腹痛、厌食、恶心、呕吐等。,功能性消化不良 ? 临床上十分常见，几乎每个人一,器质性消化不良,?,消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良，其中,以消化性溃疡和胃食管反流病（,GERD,）最为多见，,消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少,见,。,?,消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿,病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺,功能亢进症以及硬皮病等。,?,某些药物如,NSAID,、选择性环氧合酶（,COX,）,-2,抑,制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均可引起消,化不良症状,器质性消化不良 ?消化系统的良恶性疾病均,西方消化不良流行病学,?,消化不良影响,约,1/4,人口,（发达国家）,?,每年新发病例,约,10%,，约,15%,症状严重,就医,?,7%,患者因消化不良就医,Slesinger,et al 20,西方消化不良流行病学 ?消化不良影响约1/4人口（发达国,我国消化不良流调资料,?,广东地区城镇居民（,N=3234,）,18.9%,1,?,天津部分人群（,N=3348,）,23.3%,1,?,黑龙江省部分人群（,N=6352,）,35.2%,2,?,严重影响生活质量,1,、陈旻湖,2003,年,2,、王爱民,中华现代内科学,2005,年第二卷第,9,期,我国消化不良流调资料 ?广东地区城镇居民（N=3234）,老年人消化不良发病率是普通人群的两倍,王爱民,中华现代内科学,2005,年第二卷第,9,期,老年人消化不良发病率是普通人群的两倍 王爱民 中华现代,70%,消化不良患者存在胃肠动力障碍,70%消化不良患者存在胃肠动力障碍,恶心,呕吐,烧心,上腹痛,腹胀,早饱,减重,胃节律紊乱的,FD,患者各症状出现百分率,(n=135),Chey WY 1996,0,50,100,(%),90,80,70,70,100,100,100,恶心 呕吐 烧心 上腹痛 腹胀 早饱 减重 胃节律紊乱的,FD and GERD,The diseases of the 21,st,century,1900,Peptic,ulcer,FD,GERD,2000,Gastric,Cancer,Dyspepsia in the 21,st,Century,FD and GERD The diseases of t,FD与其他FGID重叠分布情况1165例,FD+功能性呕吐,1%,FD+NERD,11%,FD,34%,FD+功能性烧心,15%,FD+IBS,30%,FD+功能性便秘,9%,男,408,例，,女,757,例，,占消化专科,门诊患者的,16.2%,FD与其他FGID重叠分布情况1165例FD+功能性呕吐1%,FD,与其他,FGID,重叠的机制,1,遗传易感性,2,内脏高敏性,3,CNS-ENS,功能异常,4,精神心理因素,5,感染与炎症,FD与其他FGID重叠的机制 1遗传易感性 2内脏高敏性 3,FD,重叠症的解读,?,消化道同一部位的感觉可受多个部位神经元调控，而一个,神经节又可参与消化道多部位的神经调控。近年来研究指出，,内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同通路学说可部分解释,这种现象。目前不同组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体,的不同胃肠道局部或神经系统存在容易引起异常动力或感觉紊,乱的因素有关。,FD重叠症的解读 ? 消化道同一部位的感觉可受多,二、,FD,的病因与发病机,制,二、FD的病因与发病机制,上消化道动力障碍,胃酸与激素,慢性胃炎与,HP,感染,内脏感觉异常,抑郁和焦,虑,食物,其他,药物因素,FD,病因与发病机制,上消化道动力障碍 胃酸与激素 慢性胃炎与HP感染,功能性消化不良研究的新,概念,以往研究的焦点：,胃排空的延迟、,胃受容扩张能力的下降,内脏的敏感性增强等,近年研究发现：,感染因素、,精神心理因素、,遗传易感性,胃肠激素,功能性消化不良研究的新概念 以往研究的焦点：,上消化道动力异常,1,胃底受容性舒张,2,胃排空迟缓,3,胃、十二指肠协调障碍（肠胃抑制反,射减弱）,4,MMC,异常,上消化道动力异常 1胃底受容性舒张 2胃排空迟缓 3胃、十二,功能性消化不良,1,、运动功能障碍,FD,患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐,后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。,FD,患者还存在,MMC 期出现次数减少、期动力减弱及胃十二指肠反流等。,研究表明，运动功能障碍是,FD,的主要发病基础，约有,40%,的,FD,患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关,功能性消化不良 1、运动功能障碍,功能性消化不良,2.,内脏高敏感性：,FD,患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康,对照者,表明,FD,患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者,餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等症状。,3.,胃酸分泌：,虽然,FD,患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分,泌增加，临床上患者的酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、,进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。,功能性消化不良 2. 内脏高敏感性：,功能性消化不良,4.,幽门螺杆菌（,Hp,）,感染：,对,Hp,感染是否为,FD,的发病因素尚存在争议，国内学者的共,识意见为,Hp,感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症,状的,Hp,感染者可归属,FD,的范畴。,5.,精神心理因素：,约半数以上,FD,患者存在精神心理障碍，,FD,症状的严重程度,与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是,FD,发病的重要因素之一。,功能性消化不良 4. 幽门螺杆菌（Hp）感,与胃肠动力协调性的相关基本概念,胃肠平滑肌电活动控制协调运动,1,静息电位,2,慢波电位,3,动作电位,与胃肠动力协调性的相关基本概念 胃肠平滑肌电活动控制协调运动,胃肠平滑肌的电位,收缩曲线,收缩曲线,静息电位（,-55mV,）,慢波电位（,10-15mV,）,动作电位（,60-70mV,）,0,-55,40,0,40,0,mV,胃肠平滑肌的电位 收缩曲线 收缩曲线 静息电位（-55mV）,正常胃电节律,胃电,3,次,/min,胃动过速,(4,次,/min),胃动过缓,(4次/min),健康人与功能性消化不良,(FD),患者胃电图运行功率谱,EGG,通过富里叶频谱分析，提供准确的频率和主功率,健康人,FD,患者,餐前,餐后,餐前,餐后,频率,(CPM),频率,(CPM),间隔,2 min,正常慢波，主频,3 cpm,，,餐后主功率,?,不正常慢波，,70%,节律紊乱,健康人与功能性消化不良(FD)患者胃电图运行功率谱 EGG,体表胃电与远端胃收缩的对应关系,体内胃运动,体表胃电,体表胃电与远端胃收缩的对应关系,空腹胃是否运动,？,人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消化间期移行性复合运,动,，称为,MMC (Migrating Motor Complex),MMC,运动的特征,时相性,周期性,协调性（移行性）,空腹胃是否运动 ？ 人和哺乳动物的空腹胃肠运动,MMC,运动的作用,1,消化间期排空，靠,MMC,期把消化期留下大块食物由胃,排入十二指肠,2,促进胃,-,幽门,-,十二指肠,-,胆道运动的协调性,3,促进胃酸,-,胆汁,-,胰液分泌协调性,4,MMC,期是饥饿信号，驱使个体寻找食物,MMC运动的作用 1消化间期排空，靠MMC期把消化期留下大,?,根据,MMC,出现的静息期和运动收缩期的变化可分为、,四个时相。,?,相为静止舒张期，无收缩波,?,相有间断收缩,?,相为强烈高振幅收缩期,?,相为恢复期,MMC,运动的作用是多方面的,，其中最重要的作用是促进胃十二,指肠运动及分泌的协调性。第一协调胃窦和幽门的协调运动。,第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。,?根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变化可分为、,胃,-,胆囊,-Oddi,括约肌协调运动,空腹（胃内为MMC期）,空腹（胃内为MMC期）,空腹（胃内为MMC 期）,松弛,收缩,收缩,松弛,松弛,0.1ml/min,1ml/min,3ml/min,收缩,胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动 空腹（胃内为MMC期）,胃,-,幽门,-,十二指肠,-,胆道的协调运动,1,胃窦幽门协调运动,2,胃窦十二指肠协调运动,3,胃,-,胆囊,-Oddi,括约肌协调运动,胃-幽门-十二指肠-胆道的协调运动 1胃窦幽门协调运动 2胃,胃窦,II,相,III,相,IV,相,I,相,近端十二指肠,远端十二指肠,空肠,Hg,100mm,Hg,100mm,Hg,100mm,Hg,100mm,1min,人胃肠消化间期移行性复合运动（,MMC,）,( MMC,III,相依次从胃,空肠协调,),进餐后,MMC,被打断，转入消化期运动模式,胃窦 II相 III相 IV相 I相 近端十二指肠 远端十二,胃窦,MMC III,幽门,(,开放,90%),流量,MMC,期的“清道夫”排空功能是胃窦收缩与,幽门开放协调作用的结果,5,10,3,0,10,0,cm Hg,cm Hg,cm Hg,10s,胃窦MMC III 幽门 (开放 90%) 流量,胃窦,胃窦,幽门,十二指肠,80,40,0,80,40,0,80,40,0,80,40,0,胃窦幽门协调运动,胃窦 胃窦 幽门 十二指肠 80 40 0 80 40 0,MMC III,相与胆汁分泌高峰同步,胆,汁,分,泌,（,m,l,),100,75,50,25,0,0 60 120,收,缩,频,率,（,c,p,m,),12,6,0,胆汁,MMC III 相与胆汁分泌高峰同步 胆汁分泌（ml) 10,2.5,1.5,0.5,80,40,0,250,150,50,150,100,50,0,胰液量,（,ml,）,HCO,（,?,mol,）,-,3,蛋白,酶,次,/15min,MMC III,相与胰液分泌高峰同步,胰液分泌,MM,C,时间,(,间隔,15min),2.5 1.5 0.5 80 40 0 250 150 50,健康人,MMC,糖尿病患者,MMC,胃肠动力低下，缺少,MMCIII,相,胃窦,十二指肠,近端空肠,胃窦,十二指肠,近端空肠,7,5,m,m,H,g,5min,健康人MMC 糖尿病患者MMC 胃肠动力低下，缺少MMCII,胃肠肽类激素与胃肠动力,?,1,胆囊收缩素,?,2,胃泌素,?,3,生长抑素,?,4,胰高血糖素,?,5,促胰液素,?,6,血管活性肠肽,?,7,阿片肽,?,8,胃动素,?,9,胰多肽,?,10,神经降压素,胃肠肽类激素与胃肠动力 ?1 胆囊收缩素 ?2 胃泌素 ?3,30%,50%,的,FD,患者无运动异常的证据,目前对动力障碍与临床症状的关系有不一致的表现,不是所有,FD,患者对促动力药物都有效,运动异常,解释,FD,发病机理中的不足,30%50%的FD患者无运动异常的证据 目前对动力障碍与,?,低阈值刺激即可引起反应或不适,?,正常人不被感知的生理刺激，在疾病情况,下被感知，引起腹胀不适、早饱等,?,对伤害性刺激反应强烈,剧烈疼痛,FD,的内脏感觉过敏主要指前两者,内脏感觉过敏,? 低阈值刺激即可引起反应或不适 ? 正常人不被感知的生理,内脏感觉过敏,?,对机械刺激的敏感性增加，尤其,近端胃对机械扩张的敏感性增加,?,对化学刺激的敏感性增加,内脏感觉过敏 ? 对机械刺激的敏感性增加，尤其,内脏感觉异常,1,反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍,2,信号感知障碍：内脏阈值减低对物理或化学性刺激产,生高敏反应,3,肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关键作用,内脏感觉异常 1反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍,内,脏,高,敏,性,表现,腹痛或腹部不适,腹胀,饱胀,打嗝,体重减轻,内脏高敏性 表现 腹痛或腹部不适 腹胀 饱胀 打嗝 体重减轻,内脏感觉过敏（化学刺激）,1 FD,及正常人胃内灌酸后，发现,53.8%,的,FD,存,在对胃酸的高敏感性,2 FD,空腹时的胃内及十二指肠内的,pH,值较正常,对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，,FD,中,有恶心的患者明显多于正常对照组，说明,FD,对酸刺激的感觉阈值降低,内脏感觉过敏（化学刺激） 1 FD及正常人胃内灌酸后，发现,1.78,3.55,7.35,9.75,4.13,6.13,0,2,4,6,8,10,12,朱良茹,侯晓华,.,中华消化杂志,2003;23:76,感知阈值,不适阈值,疼痛阈值,压,力,(,M,D,P,基,础,上,增,加,的,压,力,m,m,H,g,),正常人,FD,P0.01,P0.01,P0.05,controls vs 52 FD,FD,患者压力感觉阈值,电子恒压器法,1.78 3.55 7.35 9.75 4.13 6.13,530,930,426.7,781.7,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,1100,1200,感知阈值,不适阈值,容,积,：,(,m,L,),正常人,FD,P0.05,P45,岁或有报警症状者建议作内镜检查。对于诊,断过,FD,的患者，停药期间症状反复，建议还是要作内镜，,同时作,HP,检查。,由于功能性消化不良(FD)的排除诊断费时,FD的诊断与治疗进展课件,