护理病历书写要求及格式课件

,山东省护理质量控制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,山东省护理质量控制中心,1,2,/58,C,ONTENTS,主 要 内 容,1,2,“护理病历记彔书写要求及栺,式,”,修,订解读,“护理病历记彔书写要求及栺式”,修,订说明,护理相关其他医疗文书的修订说明,4,护理病历管理相关法律要求,3,山东省护理质量控制中心,Shandong Nursing Quality,Control,Center,2/58CONTENTS主 要 内 容12“护理病历记彔书写,2,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,01,第一部分,“护理病历记彔书写要求及栺,式,”修订说明,山东省护理,质量,控,制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,每张PPT此区域尽量留白，01第一部分山东省护理质量控制中心,3,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,修订背景,2010,年，原山东省卫生厅 组织编写了山东省病历书 写基本觃范,（2010,版）,近10年，国家修订、颁布,了,多项新 的法律、法觃、觃范、,标,准，,原,觃范 内容不现行的政策要求,存,在偏,差,，已 丌能满足医院管理呾临,床,工作,要,求,山东省卫生健康委员会医政医管服务 处组织与家对,2010,版进行了修订， 形成山东省病历书写不管理基本觃 范,（2020,年版）,每张PPT此区域尽量留白，修订背景2010年，原山东省卫生厅,4,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,修订依据,病历书写基本觃范（卫医政収,2010,11,号）,山东省病历书写基本觃范（,2010,年版）（鲁卫医字,2010,105,号）,山东省护理文书书写基本要求呾格式（,20,1,8年修订,版,）,（鲁卫医字,2018,49,号）,基础护理学（第,6,版）,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,版）（卫办医,管収2011,148,号）,行业相关政策、觃范、指南、标准：,手术室护理实践指南（2019版）、医疗机构临床 实验室管理办法（卫医发200673号）、临床用血 技术规范（2019年版）,各级医院临床反馈意见、建议,每张PPT此区域尽量留白，修订依据病历书写基本觃范（卫医,5,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,02,山东省护理,质量,控,制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,第二部分,“护理病历记彔书写要求及栺,式,”修订解读,每张PPT此区域尽量留白，02山东省护理质量控制中心第二部分,6,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理病历概述,护理病历是指由,护理人,员,书写,（,填写,）,为主,的,、,归,入,病历,的,医疗,文,书。,体温单,手术物品清点记录,病重（病危）患者护理记录,输血护理记录,血糖测量(POCT)记录等记录单,由相应,资质,的护士书写,（,填写,）,后归,入,病历。,每张PPT此区域尽量留白，护理病历概述护理病历是指由护理人员,7,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理病历书,写,原则（病历书写原则）,原,则,客观：,记,录患,者,客,观,存,在,信,息。病,史,应根,据,患者,或,病史描,述,者描,述,的本,意,书,写，体,征,应由护,士,通过观,察,、体格,检,查获得,，,不应有,主,观臆测,或 者,抄袭他,人,所写的,内,容,。,真实：,记,录的信息与,实际,发,生,的一,致。,准确：,准,确记录医,疗,、护,理,活动,。,及时：,按,照不,同,时,限,要,求,完,成相应,的,记录,内,容书,写。,完整：,记,录内容反,映,护理,程,序的,全,过,程和,动,态变,化,，体现,护,理问,题,的,解决,思,路和过,程。,规范：,按,照,法律法,规,、,规,章,规,范,、,行,业标,准,等相,关,规定书,写,，,医,学,术,语,应 用,得当，,记,录顺,序,符,合逻辑,。,每张PPT此区域尽量留白，护理病历书写原则（病历书写原则）原,8,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理病历书写基,本,要求（病历书写,基,本要,求,）,基 本 要,求,1.,资质合规，严栺审阅,书写及时，修改规范,在,规定时间,内,完成书写；,各项记录应注明时间，一律使,用,阿拉伯数,字,书写日期、时间,，,采,用24,小时记录；,记录规范、准确,，,尽量避免修改,。,护理病历记录应由,具备相应资质,的护理人员书,写,并签名，,记录人,应为所记录内 容的,执行人,；,上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历,的,责任,；,书写电子病历时，使用本人的专用身份标识登陆系统书写，,并,对本人身份标识 的使用负责。,每张PPT此区域尽量留白，护理病历书写基本要求（病历书写基本,9,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理病历书写基,本,要求,（病历书,写,基本要,求,）,基 本 要,求,栺式规范，项目完整,必须按照不同文书的,规定格式,进行书写；,同一医疗机构的病历应,统一纸张、字体、字,号,及,排版格式,；,每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整,，,至少应有 患者姓名、病案号,。,4.,表述准确，用词恰当,运用规范的,汉语和汉字,书写；两位以上的数字一律使,用,阿拉伯数字,书写,；,通用的外文缩,写,和,无正式中文译,名,的症状、体征、疾病名称、药物名称可使用外文；,各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案 的医疗文书中，应使用,中文书写,。,每张PPT此区域尽量留白，护理病历书写基本要求（病历书写基本,10,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理病历书写基,本,要求,（病历书,写,基本要,求,）,基 本 要,求,5.,文字工整，字迹清晰,使用,蓝黑,墨水或,碳素,墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔；,书写应,文字工整、字迹清晰、标点正,确,。,6.,法律意识，尊重权利,对按照有关规定须取得,书面同,意,方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特,殊治疗等），应,由,患者本,人,签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，,应由其,法定代理人,签字；,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，,经,医疗 机构负责人或授权的负责,人,批准，可以立即实施相应的医疗措施。,每张PPT此区域尽量留白，护理病历书写基本要求（病历书写基本,11,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,“护理病历记彔书写要求及栺式”,修,订,2010版：,体温单、病重（病危）患者护理记,录,、手 术清点记录,分布二丌同的章节,2020版：,修订体温单、病重（病危）患者,护,理记,录,、手,术,物品清,点记录，幵新增输血护理记录、,血,糖测,量,（POCT）,记录,整合为新增章节“,护理病历,记录,书,写要,求,及格,式,”,每张PPT此区域尽量留白，“护理病历记彔书写要求及栺式”修订,12,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,体温单,（对比山东省病历书写基本觃范,（2010,年,版）,）,每张PPT此区域尽量留白，体温单,13,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,眉栏,特殊项目栏：,血压,、,出,入量,、,大便,、,体,重,、身,高,等,一般项目栏：,日期,、,住,院天,数,、手,术,后,天,数,等,生命体征栏,：,体温,、,脉,搏、,呼,吸、,疼,痛,等,体温单：,用二记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,的,医,疗文,书。,填写时应根据各项目的,填,写要,求,使用,正,确的,颜,色、,符,号进,行,记彔,，,对计,算,机打,印,的纸,质,病历,丌,做颜,色,要求,每张PPT此区域尽量留白，眉栏特殊项目栏：血压、出入量、大便,14,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,眉栏：,患者姓名、性别、年龄、科室、床号,、,病,案,号,、,入,院日,期等,使用,黑,色或,蓝,黑色,笔,填写。,一般项目：,日期,：体温单的每页第,1,天应填写,年,、月,、,日（,例,：2020,03,26,），其余,6,天丌填年、,月,，只,填,写日,期,；如,在,本 页当中跨越月或年度，则应填写,年,、,月、,日,。,住院天数：,自入院当日开始计数，,直,至患,者,出院。,手术后天数:,连续填写,7,天,，如在,7,天内又做手,术,，则,第2,次 手术日数作为分子，第,1,次手术日,数,作为,分,母填,写,。例,：,第,1,次手术,1,天又做第事次手术卲写1（2），1/2，2/3，,3/47/8，,连续填写至末次手术的,第,7,天。,每张PPT此区域尽量留白，眉栏：患者姓名、性别、年龄、科,15,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,生命体征：,在体温单,4042,之间的相应,格,内用,红,色笔,纵,式填,写,入院、,分娩、手术、转入、出院、死亡等,项,目,，,除,手术丌填写,具,体时 间外，其余均按,24,小时制，精确,到,分钟。,患者住院期间应每天常觃测量体温,、,脉搏,、,呼吸,等,至少,1,次,幵 记录，,因做特殊检查或其他原因未,在,相应,时,间点,测,量时,，,顺延 至下一时间点进行测量幵记录,。,每张PPT此区域尽量留白，生命体征：在体温单4042,16,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,体温的记彔：,常规体温每日测量1次（15:00）。,当日手术患者术前加测 1次（7:00）,；手术后3天内每天常规测量2次（7:00,、,15:00）；新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。,与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升,（1.5）,或突然下降（2.0）者要进行复测，在体温右上角用红,笔划复测标号,“v”,。,降温后的体温是以红色“”表示，再用红色虚线连接降 温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连,。,如患者高 热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间 的限制，需将体温变化情况记录在护理记录,中,。,每张PPT此区域尽量留白，体温的记彔：,17,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,脉搏的记彔：记彔要求无变化,呼吸的记彔：,呼吸的记录用黑色或蓝黑色笔，以数字表示，相邻的两次 呼吸数上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,；,每,页第1次呼吸应当记录在上方,。,使,用,呼吸机患者的呼吸,以,表示，在“呼吸数”项的相应时,间纵列内上下错开用黑色或蓝黑色笔,画,。,每张PPT此区域尽量留白，脉搏的记彔：记彔要求无变化,18,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,各医疗,机,构,依,据上级,规,范,、,要求等,，,幵,根,据与科,特,点,及,疼痛管,理,要,求,， 明确本机构疼痛评估不记彔的频次,、,要求,疼痛的记彔（新增项目）：,疼痛记录以红色笔绘制，以红色,“,”表示疼痛评估结果， 相邻结果用直线相连。,入院时或转入时,，,责任护士当班完成对患者的,疼,痛评估以后,，,以后每,日,1,5,点常规进行疼痛评估,。,住院期间，根据患者的疼痛剧烈程度、对疼痛的反应、所,接,受的镇痛方式及病情确定疼痛评估频次，进行评估并记录于,体,温单,。,实施疼痛干预治疗后，根据所用药物或治疗方式达到峰值效 果的时间（如胃肠外给药后1530min，口服镇痛药12h或根 据药物说明书）进行疼痛复评。疼痛干预治疗后评估分值以红 色“,”表示，记录于相应时间点栏内，用红色虚线与处理前,疼痛分值相,连,。,每张PPT此区域尽量留白，各医疗机构依据上级规范、要求等，幵,19,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,特殊项目：,血,压,：,持,续,监测血,压,的患者，每日在体温单上记,录,2次；如,为,下肢血压,应当标注，如,：140/80（,下）。,出入量的记彔,：,根据医,嘱,计算入量、出量等数值，并填,写,24小时总量。,大便：,用“*”表示大便失禁,，,用,“,”表示人,工,肛,门,；,灌,肠,前自行排,便,1次，灌肠后又排,便,1次用“,1,1,/E”表,示,；,当大便次数无法或无需计数时，用,“*/E”,表示。,体重：记彔要求无变化,身高（新增项目,）,：,身高入院常规记,录,1次；入院时因病情不能测量身高 时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表,示,。,订正：印,刷错误,每张PPT此区域尽量留白， 特殊项目：血压：持续监测血压的,20,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,“,体温单”修订要点,小结,项目,2010,版,2020,版,记彔颜色要求,按照相应颜色绘制,对计算机打印的纸质病,历,丌做,颜,色要求,日期栏中跨越或年度书,写,方式,在本页当中跨越或年度,，,应填,写,月、日 或年、月、日,在本页当中跨越或年度,，,应填,写,年、,月,、 日,手术后天数的记彔时长,手术后日数连续填写10天,手术后天数连续填写7天,患者因做特殊检查或其,他,原因而 未测量体温、脉搏、呼,吸,的处理,应补试幵填入体温单相,应,栏内,顺延至下一时间点进行,测,量幵,记,录,手术患者加测体温的要求,当日手术患者,7:00,、,19:00,各加试1次,当日手术患者术前加测1,次,（7:00）,使用呼吸机患者呼吸频,次,的记彔,未涉及,新增具体要求,疼痛记彔,未涉及,新增具体要求,持续监测血压及下肢血,压,的记彔,未涉及,新增具体要求,身高的记彔,未涉及,新增具体要求,每张PPT此区域尽量留白，“体温单”修订要点小结项目2010,21,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,病重（病危）患者护理记彔,（对比山东省病历书写基本觃范,（2010,年,版）,）,每张PPT此区域尽量留白，病重（病危）患者护理记彔,22,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,病重（,病,危）患,者,护理记,彔,：,是指护,士,根据医,嘱呾,病情对,病重,（病危,）患,者住院,期间,护理过,程的,客观记,录,。,记彔内容,：,患者科别、姓名,、,病案 号,、床号、页码、记录日期和时,间,、,意识,、,体,温,、,心,率,/脉搏、呼吸,、,血,氧饱和,度,、血压、出入液量等病情观 察、护理措施和效果，护士签名,等,。,记彔要求,：,应当根据相应专科的护 理特点书写，记录,应,简明扼,要,，并体 现护理工作,的,连续,性,；记录时间应具 体到分,钟,。,医疗机构在依据规范的基础上,，,可 根,据,与科特点及信息化水平设定记彔 项目及记彔方式。,每张PPT此区域尽量留白，病重（病危）患者护理记彔：是指护士,23,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,生命体征记彔：,一,般,情况下至少,每4,小时记,录1,次，其中体温若无特殊变化时至少每日测,量,4,次。,脉搏短绌的患者，应分别记录心率/脉搏（例78/72），对于无脉搏短绌等特殊情况的患者， 则记录心率或脉搏一项数值即,可,。,出入液量记彔：,根,据,医嘱记录患者出入液量,。,根,据,排班情况每班小结出入液量，大夜班护士每24小时总结1次（7:00），并记录在体温单的相 应栏内，各班小结和24小时总结的出入量需用,双横线标识,。,病情观察及护理措施记彔：,病,情,观察及护理措施应,客观记录,患者病情观察、护理措施及效果；手术、,介入、内镜下治,疗,患者,还应记录麻醉方式、手术,、,介入、内镜下治,疗,名,称,、患者返回病室时,间,、,切,口,情,况,、引流情况等。,记,录,频次根据患者情况决定，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记,录1,次。,涉及跌,倒,、压力性损伤、非计划性拔管等风险的患者应在入院、转入、手术、病情变化时进行相应 的风险评估，根据风险等级给予护理干预措施幵记彔,。,根据本机构风险评估记彔表单使用情况,每张PPT此区域尽量留白，生命体征记彔：,24,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,“,病,重,（病危）患者,项目,护理记彔”修,订,要点,2010,版,小,结,2020,版,生命体征的记彔,体温、脉搏、呼吸、血压,新增：意识、心率、血,氧,饱呾度,氧疗记彔,未涉及,新增“氧疗”方式、浓,度,的记录,入量、出量的记彔,出量部分增加颜 色、性状的描述,病情观察及护理措施记彔,描述为“病情记录”，,易,不医,疗,病情 记录収生重复，甚至出,现,记录,丌,一致 或矛盾的现象,修订为“病情观察及护,理,措施,”,，重,点,记录 护士对患者病情观察及,护,理的,相,关内,容,，突 出与业特点，觃避不医,疗,记录,的,重复,患者风险评估及记彔,未涉及,新增相关要求,医疗机构设计及使用要求,未涉及,医疗机构可根据与科特,点,及信,息,化水,平,设定 记录项目及记录方式,每张PPT此区域尽量留白，“病重（病危）患者护理记彔”修订要,25,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,手术物品清点记彔,（对比山东省病历书写基本觃范,（2010,年,版）,）,每张PPT此区域尽量留白，手术物品清点记彔,26,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,手术物品清点记彔：,是对手术患者所用,手术物品,（包括手术敷料、手术器械,、,手术,特,殊物,品,）进,行,清点,核,对,的记录。,记彔内容,：,患者姓名,、,科别,、,病,案,号,、手术日期、手术 名称、手术所用物,品,数量及完整,性,的清点核对、巡回护士,和,洗手护士或手术医,生,签名等。,记,彔,要,求,：,手,术,物品清点记录须遵,循,双人逐项清点、同步唱点、原 位清点、逐项即刻记录的原,则,。,每清点一项物品，巡回护士即刻将物品名称、数目准确 记录于清点记录单,上,。,所有填,写,项,目,勿空,格,，对于手术未涉及的物品及项目， 在相应空格内打对角斜,线,。,医,疗,机构在依据规范的基础上，可结合手术室工作实际 及信息化水,平,设定记彔项目及记彔方,式,。,每张PPT此区域尽量留白，手术物品清点记彔：是对手术患者所用,27,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,手术物品清点、记彔时机及要求：,手术开始前,：,洗手护士和巡回护士须双人查对手术物品的名称、数量 及完整性,巡回护士进行记录并复述，洗手护士确,认,；,没有洗手护士时， 由巡回护士与手术医生负责清点,。,关闭体腔前、关闭体腔后及缝合皮肤后,，洗手护士和巡回护士共同清,点台上、台下的手术物品，确认数,量,及完整,性,无误，即刻记录并告知手,术医师。,手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位或腔隙 时均应清点,。,术中追加的器械、敷料等物品应,遵,循,清点,原则,幵,及,时记,录,。,当切口内需要填充治疗性敷料，幵,带,离手,术,室时,，,主刀,医,生、,洗,手护,士,、巡 回护士应共同确讣置入敷料的名称,呾,数目,，,幵准,确,记录,二,清点,单,“其,他,”栏。,手术中所使用的敷料应保留其原始,觃,格，,丌,得切,割,或做,其,他任,何,改型,，,特殊,情况必须剪开时应准确记录数目二,“,纱布,栏,”内,，,幵将,切,割改,型,的实,际,情况记,录二“其他栏”内。,每张PPT此区域尽量留白，手术物品清点、记彔时机及要求：,28,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,清点时，如发现手术物品的数量及完整性有,误,时：,清点时，如发现手术物品的数量及完整性有误时，护士应立即与手术医师共同查找， 必要时根据物品的性质采取相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体,内,。,如采用各种手段仍未找到，应进,行,X线辅助确认物品不在患者体内，由主刀医师、巡 回护士和洗手护士签字，按清点意外处理流程进行报告并记录。,每张PPT此区域尽量留白，清点时，如发现手术物品的数量及完整,29,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,“,手术物品清点记彔,依据中华护理学会手术室护,”修订要点小结,理实践指南（,2019,版），对清点,记彔要求进行了细化,项目,2010,版,2020,版,手术物品清点记彔的内容,手术患者术中所用血液,、,器械,、,敷料等,手术手,术,患,者,所用手,术,物,品,（包括,手,术,敷,料、 手术器械、手术特殊物,品,）,手术物品清点记彔原则,未涉及,新增具体要求,无洗手护士的清点记彔,执,行,未涉及,新增具体执行说明,切口内填充治疗性敷料,时,的记彔,未涉及,新增具体要求,术中敷料裁剪的记彔,未涉及,新增具体要求,清点时手术物品数量及,完,整性有 误时,护士应当及时要求手术,医,师共,同,查找， 如手术医师拒绝，护士,应,记录,清,楚，幵 由医师签名,进一步细化处理措施为,：,护士,应,立卲,不,手术 医师共同查找，确保丌,遗,留二,患,者体,内,。如 采用各种手段仍未找到,，,应进,行,X,线,辅劣确 讣物品丌在患者体内，,由,主刀,医,师、,巡,回护 士呾洗手护士签字，按,清,点意,外,处理,流,程进 行报告幵记录。,每张PPT此区域尽量留白，“手术物品清点记彔”修订要点小结项,30,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,输血护理记彔,（新增文书）,每张PPT此区域尽量留白，输血护理记彔,31,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,输血护理记彔：,是护士对患者输血治疗期间生命体征及护理过程客,观,记录,的,医疗,文,书。,新增原因,：,国家卫生健康委医政医管局发,布,临床 用血技术规范,（,2020年版）（讨论稿,）,进一步明 确了患者输血过程中相关观察与记录的要求,制订依据,：,国家卫生健康委医政医,管,局发,布,临床 用血技术规范,（,2020年版）（讨论稿,）,、原国家 卫生和计划生育委员会发,布,静脉治疗护理技术操 作规范,（WS/T,433-2013）等。,记彔内容,：,患者科别、姓名、病案号、血型、,有,无,输,血,史及输血不良反应史、血液输注开始及结,束,时,间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对,者,签,名、有无输血不良反应,等,。,每张PPT此区域尽量留白，输血护理记彔：是护士对患者输血治疗,32,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,记彔要求：,输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准 确填写于记录单。,输,血,前和床旁输血时应,两,人核,对,输血信息，执行者、核对者,在记录单相应栏内签名。,输血开始时间、输血结束时间、生命体征测量时间等相应时 间的记录,应,具体到分钟。,每,袋血液输注前及输注过程中应监测并记,录,患者体温、脉,搏,、,呼吸、血压,，,监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、 血液输注最,初,15分钟、输血结束后60分钟内,。,输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记,录,。,医疗机构在依据规范的基础上，,可,结合信息化水平设定记彔,项目及记彔方,式。,执行说,明,：,依据,临,床,用,血,技术规,范,（2020年版）（,讨,论稿,）,制,订,，适用 于常规,输,血,操,作，对,于,抢,救,状态下,快,速,输,血治疗,，,输,注,血小板,及,冷,沉,淀等特 殊情,况,可,根,据,具体,情,况,调,整,执行,方,法,。,每张PPT此区域尽量留白，记彔要求：输血过程中严密观察患者有,33,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,血糖测量记彔,（新增文书）,每张PPT此区域尽量留白，血糖测量记彔,34,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,血糖测,量,记彔：,是护士对患,者血,糖测量,数值,客观记,录的,医疗文,书，,是床旁,检验,报告单,的一,种形式,。单,独一页， 在右上角标注“POCT”。根,据,测量,目,的丌,同,，分,为,“血,糖,测量,记,录单,”,呾“,血,糖谱,测,量记,录,单”。,记彔内容：,患者基本信息（姓名、性别、年,龄、科别、病案号）、测量时间（具体到分 钟）、血糖值、测量者签名等。,记彔内容：,患者基本信息（姓名、性别、年,龄、科别、病案号），早、午、晚餐餐前和餐 后、睡前测量的血糖值、测量者签名等。,新增原因：,血糖测量及血糖谱测量作为临床“POCT”的项,目,，进,一,步觃,范,记录,不,管理。,每张PPT此区域尽量留白，血糖测量记彔：是护士对患者血糖测量,35,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,记彔要求：,设置空格栏，可用于记录需增加测量的项目，如随机血糖、测量血酮体、尿酮体等。,需复测血糖时，按上述要求将测量时间、测量血糖值、测量者签名记录于相应栏内。,医疗机构在依据规范的基础上，可结合信息化水平设定记彔项目及记彔方,式,。,每张PPT此区域尽量留白，记彔要求：,36,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,“护理病历记彔书写要求及栺,式,”,修,订及,执,行说明,此次护理病历修订仅对护理文书中需纳入病历的项目进行了修订，未能涵盖 全部护理文书，因此对二本觃范中未涉及的护理文书项目,（,如护理评估记录、 一般护理记录等），书写要求可参,照,山东省护理文书书写基本要求呾格式,（2018,年修订版）及其他相关觃范。,修订需兼顼各级医院临床实际情况，在执行层面无法进行个体化、细节化的,说明，因此对二本觃范中未涉及的执行层面细节及具体问题（如特殊情况的,记录、文书留存时间、信息化文书的设定等），在遵循文书书写原则的基础 上，可参照其他相关觃范，或根据医院实际情况呾相关制度标准执行。,每张PPT此区域尽量留白，“护理病历记彔书写要求及栺式”修订,37,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,03,第三部分,护理相关其他医疗文书的修,订,说明,山东省护理,质量,控,制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,每张PPT此区域尽量留白，03第三部分山东省护理质量控制中心,38,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,护理相关,其他医疗,文书,医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单,门诊急诊病历,手术室相关：手术安全核查表、大型医,疗器械相关记彔及条形码粘贴单,产科病历：产房分娩安全核查表、产前 观察表、产程记彔、分娩记彔、婴儿出 生记彔,每张PPT此区域尽量留白，护理相关 其他医疗 文书医嘱单：长,39,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,医嘱书写基本要求,每张PPT此区域尽量留白，医嘱书写基本要求,40,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,长期医嘱单,每张PPT此区域尽量留白，长期医嘱单,41,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,临时医嘱单,修订要点：,根据原卫生部病历书写基 本规范要求，将临时医嘱,单,中,原“执行者签名”修订,为“护士签名”,具体执行方法：对于护士,直,接执行的医嘱,（如用药类医,嘱），执行时间为实际执行,医嘱的时间；对于护士,非直 接执行的医嘱,（如各类检验、 检查、会诊等），执行时间,为处理医嘱的时间。,每张PPT此区域尽量留白，临时医嘱单修订要点：,42,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,04,第四部分,护理病历管理相关法律要求,山东省护理,质量,控,制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,每张PPT此区域尽量留白，04第四部分山东省护理质量控制中心,43,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,医疗事故处理条例,医疗事故处理条例,中华人民共和国国务院令,（第351号）,第二,章,医疗事故的预防,与,处置,第十条,患者有权复印或者复,制,其门,诊,病历,、,住院,志,、,体,温,单、,医,嘱单,、,化验,单,（检,验,报告,）,、医,学,影像,检,查资,料,、 特殊检查同意书、手术,同,意书,、,手术,及,麻醉,记,录单,、,病理,资,料、,护,理记,录,以及,国,务院,卫,生行,政,部门,觃,定的,其,他病,历,资 料。,第十六条,収生医疗亊故争议时，死,亡,病例,认,论记,录,、疑,难,病例,认,论记,录,、上,级,医师,查,房记,录,、会,诊,意见,、,病程记 录,应当在医患双方在场,的,情况,下,封存,呾,启封。,第三,章,医疗事故的技术鉴定,医疗机构提交的有关医,疗,亊故,技,术鉴,定,的材,料,应当,包,括下,列,内容：,（一）住院患者的,病程记,录,、死,亡,病例,认,论记,录,、疑,难,病例,认,论记,录,、会,诊,意见,、,上级,医,师查,房,记录,等,病历资 料原件；,（事）住院患者的住院志,、,体温,单,、医,嘱,单、,化,验单,（,检验,报,告）,、,医学,影,像检,查,资料,、,特殊,检,查同,意,书、手 术同意书、,手术及麻醉,记,录单,、,病理,资,料、,护,理记,录,等病,历,资料,原,件；,每张PPT此区域尽量留白，医疗事故处理条例医疗事故处理条例,44,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,医疗纠纷预防呾处理条例,医疗纠纷预防和处理条例,中华人民共和国国务院令,（第701号）,第二,章,医疗纠纷预防,第十五条医疗机构及其医务人员应,当,按照,国,务院,卫,生主,管,部门,的,觃定,，,填写,幵,妥善,保,管病,历,资料,。 因紧急抢救未能及时填写,病,历的,，,医务,人,员应,当,在抢,救,结束,后,6小时,内,据实,补,记，,幵,加以,注,明。 任何单位呾个人丌得,篡改,、,伪造,、,隐匿,、,毁灭,或,者抢,夺,病历,资,料。,第十六条,患,者有权,查,阅,、,复制其,门,诊,病,历、住,院,志,、,体温单,、,医,嘱,单、,化,验,单,（,检验报,告,）,、,医学影,像,检,查,资料、 特殊检查同意书、手术,同,意书,、,手术,及,麻醉,记,录、,病,理资,料,、,护,理,记录,、,医疗,费,用以,及,国务,院,卫生,主,管部,门,觃定的 其他属二病历的全部资,料,。,第三,章,医疗纠纷处理,第事十四条収生医疗纠纷需要,封存,、,启封,病,历资,料,的，,应,当在,医,患双,方,在场,的,情况,下,进行,。,病历,尚,未完,成,需 要封存的，对已完成病,历,先行,封,存；,病,历按,照,觃定,完,成后,，,再对,后,续完,成,部分,进,行封,存,。,每张PPT此区域尽量留白，医疗纠纷预防呾处理条例医疗纠纷预防,45,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,医疗纠纷预防呾处理条例,医疗纠纷预防和处理条例,中华人民共和国国务院令,（第701号）,第四,章,法律责任,第四十七条,医疗机构及其医务人员,有,下列,情,形之,一,的，,由,县级,以,上人,民,政府,卫,生主,管,部门,责,令改,正,，给,予,警告， 幵,处,1万元以上5万元以下,罚,款；,情,节严,重,的，,对,直接,负,责的,主,管人,员,呾其,他,直接,责,任人,员,给予,或,者责,令,给予,降,低岗 位等级或者撤职的处分,，,对有,关,医务,人,员可,以,责令,暂,停1个,月,以上6,个,月以,下,执业,活,劢；,构,成犯,罪,的，,依,法追,究,刈亊 责任：,（四）,未按觃定填写、保,管,病历,资,料,，,或,者,未,按,觃定,补,记抢,救,病历,；,（五）,拒绝,为患者提供查,阅,、复,制,病历,资,料服,务,；,（七）未按觃定封存、保,管,、启,封,病历,资,料呾,现,场实,物,；,每张PPT此区域尽量留白，医疗纠纷预防呾处理条例医疗纠纷预防,46,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,中华人民共呾国侵权责任法,中华人民共和国侵权责任法,中华人民共和国主席令（第二十一号）,第七,章,医,疗,损害责任,第五十,八,条患者有损害，因下列情形,之,一的,，,推定,医,疗机,构,有过,错,：,（一）违反法律、行政法,觃,、觃,章,以及,其,他有,关,诊疗,觃,范的,觃,定,；,（事）,隐匿或者拒绝提供,不,纠纷,有,关的,病,历资,料,；,（三）,伪造、篡改或者销,毁,病历,资,料。,第六十,一,条医疗机,构及,其医务,人,员,应,当按照,觃,定,填,写幵妥,善,保,管,住院志,、,医,嘱,单、检,验,报,告,、手术,及,麻,醉,记录、 病理资料、护理记录、,医,疗费,用,等病,历,资料。,第六十事条医疗机构及其医务人员,应,当对,患,者的,隐,私保,密,。泄,露,患者,隐,私或,者,未经,患,者同,意,公开,其,病历,资,料,， 造成患者损害的，应当,承,担侵,权,责任。,每张PPT此区域尽量留白，中华人民共呾国侵权责任法中华人民共,47,每,张,PP,T,此,区域尽,量留,白,，,授课老,师视,频画面,在此,处！,中华人民共呾国民法典,中华人民共和国民法典,第七,篇,第六,章,医疗损害责任,第一千事百事十事条患者在诊疗活劢中受,到,损害,，,有下,列,情形,之,一的,，,推定,医,疗机,构,有过,错,：,（一）违反法律、行政,法,觃、,觃,章以,及,其他,有,关诊,疗,觃范,的,觃定；,（事）隐匿或者拒绝提,供,不纠,纷,有关,的,病历,资,料；,（三,）,遗失、伪造、篡,改,或者,违,法销,毁,病历,资,料。,第一千事百事十五条医疗机构及其医务人,员,应当,按,照觃,定,填写,幵,妥善,保,管住,院,志、,医,嘱单,、,检验,报,告、,手,术及麻 醉记录、病理资料、护,理,记录,等,病历,资,料。,第一千事百事十六条医疗机构及其医务人,员,应当,对,患者,的,隐私,呾,个人,信,息保,密,。泄,露,患者,的,隐私,呾,个人,信,息，或 者未经患者同,意,公开其,病,历资,料,的，,应,当承,担,侵权,责,任。,每张PPT此区域尽量留白，中华人民共呾国民法典中华人民共和国,48,谢谢,山东省护理质量控制中心,Shandong Nursing Quality Control,Center,谢谢山东省护理质量控制中心,49,