房颤抗凝治疗药物再认识课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,房颤抗凝治疗药物再认识,房颤抗凝治疗药物再认识,1,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P,0.001,卒中发生率（）,房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）,2,1/6,的卒中归因于房颤,1.5%,23.5%,Framingham,心脏病研究,(N=5,070),1/6的卒中归因于房颤1.5%23.5%Framingham,3,房颤并发脑卒中的机制,房颤并发脑卒中的机制,4,房颤与卒中的关系及发生机制,抗凝治疗现状分析,卒中风险评估,出血风险评估,抗栓药物选择与评价,特殊患者的抗凝治疗,目 录,房颤与卒中的关系及发生机制目 录,5,抗心律失常药,室率控制,抗凝治疗,基础疾病的治疗,“,上游治疗”,消融,转复,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,AF,抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略,抗凝治疗,ESC AF Guidelines EHJ 2021,抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗“上游治疗”消,6,全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况,引自2021年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,既往有房颤病史，,CHADS2 2,分,者给予,OAC,的比例,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自2021年8月,7,全球不同地区warfarin使用达标率,引自2021年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,基于三个最近的,INR,控制情况,(%),P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,*,20%,0%,全球不同地区warfarin使用达标率引自2021年8月欧,8,NOACs研究特征比较,在CHADS2=0的患者中，c统计量为0., NEJM, 2021,达比加群150 mg BID,得分为01分患者的卒中危险分层,2005;72 Suppl 1:S2-S6.,达比加群150 mg BID,Kubitza et al.,无卒中/血栓栓塞的患者比例,ESC 2021房颤指南对出血风险的推荐意见,NOAC vs warfarin 三大研究,起效快(3小时内达峰),半衰期为12-17小时,A 肝功能和肾功能异常（各1分）,引自2021年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,引自2021年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布,存在众多食物和药物之间的相互作用,代谢的基因多态性,治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄,起效慢,华法林使用局限性,需要剂量调整和监测,INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于,出血和卒中风险的数据支持,INR,范围推荐为,2.0,3.0,INR,NOACs研究特征比较存在众多食物和药物之间的相互作用华法林,9,房颤与卒中的关系及发生机制,抗凝治疗现状分析,卒中风险评估,出血风险评估,抗栓药物选择与评价,特殊患者的抗凝治疗,目 录,房颤与卒中的关系及发生机制目 录,10,CHADS2评分(2021房颤抗凝治疗中国专家共识),简单实用,适合发现真正的高危患者,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2021,VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.,Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.,CHADS,2,评分的优点,CHADS,2,评分适合发现真正的高危患者,CHADS2评分(2021房颤抗凝治疗中国专家共识) 简单实,11,ESC 2021房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险,卒中、,TIA,或系统性栓塞，以及年龄超过,75,岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,ESC 2021房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评,12,Less than 15% of patients are CHA,2,DS,2,VAS,c,0-1,Less than 15% of patients are,13,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统可用于优化,CHADS,2,得分为,0,1,分患者的卒中危险分层,无卒中,/,血栓栓塞的患者比例,自出院起的天数,在,CHADS,2,=0,的患者中，,c,统计量为,0.537(0.539,0.608),；当包含,CHA,2,DS,2,-VASc,时，该统计量增加至,0.641(0.610,0.671),。,Olesen et al Thromb Haemost. 2021 Jun;107(6):1172-9,CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2无卒中,14,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统发现,卒中风险“真正低危”患者,“真正低危”,年龄,65,岁的孤立性,AF,患者,CHA,2,DS,2,-VACs = 0,分,对象,NVAF患者,CHADS,2,评分0分,意义,“真正卒中低危”患者不需抗凝治疗,CHA2DS2-VASc评分系统发现卒中风险“真正低危”患,15,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统发现,卒中风险“高危”患者,“高危”,CHA,2,DS,2,-VACs,2分,对象,NVAF患者,CHADS,2,评分0-1分,意义,NVAF患者,CHA,2,DS,2,-VACs,2分推荐积极抗凝治疗,CHA2DS2-VASc评分系统发现卒中风险“高危”患者,16,17,17,房颤与卒中的关系及发生机制,抗凝治疗现状分析,卒中风险评估,出血风险评估,抗栓药物选择与评价,特殊患者的抗凝治疗,目 录,房颤与卒中的关系及发生机制目 录,18,HAS-BLED,出血评分,H,高血压（,1,分）,A,肝功能和肾功能异常（各,1,分）,S,卒中史（,1,分）,B,出血史或者出血倾向（,1,分）,L INR,值波动大（,1,分）,E,老年（年龄,65,岁）（,1,分）,D,药物和酗酒（各,1,分）,评分为,0 2,分者属于出血低风险患者,评分,3,分时提示患者出血风险增高,。,ESC AF Guidelines EHJ 2021,HAS-BLED出血评分H 高血压（1分）ESC A,19,ESC 2021房颤指南对出血风险的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,ESC 2021房颤指南对出血风险的推荐意见Camm AJ,20,评分3分时提示患者出血风险增高。,阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好,Camm AJ et al.,房颤抗凝治疗药物再认识,Ezekowitz MD et al.,Wallentin .,阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好,NOAC时代(DRAW),2005;72 Suppl 1:S2-S6.,Camm AJ et al.,Dabigatran 150 mg b.,Kubitza et al.,出血并发症发生率更低，死亡率降低,机 制: 直接抑制Xa因子,商品名：拜瑞妥（Xarelto),房颤与卒中的关系及发生机制,抗凝治疗现状分析,卒中风险评估,出血风险评估,抗栓药物选择与评价,特殊患者的抗凝治疗,目 录,评分3分时提示患者出血风险增高。 房颤与卒中的关系及发生机,21,抗凝药物发展简史,VKA,s时代,NOAC,s时代,抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代,22,单个抗血小板药物（阿斯匹林）,复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）,单个抗血小板药物华发林,VKA,s时代,单个抗血小板药物（阿斯匹林） VKAs时代,23,相对危险度下降,95% CI,房颤卒中预防,华法林优于阿司匹林,相对危险度下降 95% CI房颤卒中预防华法林优于阿司,24,房颤抗凝治疗药物再认识课件,25,ASA+Warfarin,不良事件增加,ASA+Warfarin 不良事件增加,26,2021中国心房颤动抗凝治疗共识,在常规监测,INR,的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经,经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林,+,氯吡格雷,2021中国心房颤动抗凝治疗共识 在常规监测INR的情况下，,27,ESC 2021房颤指南,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,ESC 2021房颤指南Camm AJ et al. Eur,28,AHA/ACC 2021房颤指南,AHA/ACC 2021房颤指南,29,抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAs,抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。,抗血小板药物在房颤抗凝意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于V,30,NOAC,时代,(DRAW),达比加群（,D,abigatran,）,利伐沙班（,R,ivaroxaban,）,阿哌沙班（,A,pixaban,）,华 法 林,(,w,arfarin),NOAC时代(DRAW)达比加群（Dabigatran）,31,Nutescu EA, Shapiro NL, Chevalier A, et al. A pharmacologic overview of current and emerging anticoagulants.,Cleve Clin J Med. 2005;72 Suppl 1:S2-S6.,NOAC,作用凝血瀑布靶点,Nutescu EA, Shapiro NL, Cheval,32,达比加群酯（,Dabigatran,）,商品名,:,泰毕全,(,Pradaxa,),机 制,:,强效、可逆性、直接抗凝血酶抑制剂,(DTI),前体药物需在体内转化为活性达比加群,起效快,(3,小时内达峰,),半衰期为,12-17,小时,生物利用率低,(6%),，经肾脏排泄率为,80%,用 法,:,110/150mg,口服每日两次,固定剂量,无需调整,无需常规凝血功能监测,INR,达比加群酯（Dabigatran）商品名: 泰毕全(Prad,33,利伐沙班（,Rivaroxaban,）,商品名：拜瑞妥（,Xarelto,),机 制,:,直接抑制,Xa,因子,快速起效（2,-,4,h,达峰值）；半衰期 7,-,11小时,生物利用度高 (,60-80,%),双通道排泄（,1/3,肾脏排泄；,2/3,肝脏代谢,),用 法,:,10/20mg,餐后口服每日一次,;,不受食物影响,无需凝血功能监测,INR,Roehrig,S,et al.,J Med Chem,2005;48:59008; Perzborn E,et al.,J Thromb Haemost,2005;3:51421.,Kubitza,et al,.,Eur J Clin Pharmacol,2005;,Clin Pharmacol Ther,2005;,Blood,2006; Weinz,et al,.,ISSX,2004,利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarel,34,阿哌沙班（,Apixaban,）,商品名：艾乐通（,Eliquis,）,机 制,:,直接抑制,Xa,因子,快速起效（,3h,达峰值）；半衰期,9-,1,4,小时,生物利用度高 (,50,%),双通道排泄（,25%,肾脏排泄；,75%,肠道排泄,),用 法,:,2.5/5mg,口服每日两次,;,不受食物影响,无需凝血功能监测,INR,Roehrig,S,et al.,J Med Chem,2005;48:59008; Perzborn E,et al.,J Thromb Haemost,2005;3:51421.,Kubitza,et al,.,Eur J Clin Pharmacol,2005;,Clin Pharmacol Ther,2005;,Blood,2006; Weinz,et al,.,ISSX,2004,阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾乐通（ Eliquis,35,NOACs临床使用优点,NOACs临床使用优点,36,PPI,降低肠道吸收,空腹药物活性下降,NOACs临床使用注意点,PPI降低肠道吸收空腹药物活性下降NOACs临床使用注意点,37,NOAC,vs warfarin,三大研究,NOAC vs warfarin 三大研究,38,39,RE-LY,:,非劣效性研究,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2021;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2021;361:113951,主要目的,:,证实达比加群非劣效于华法林,随访期至少为,1,年，最长为,3,年，中位随访期为,2,年,AF,同时,伴有,1,项高危因素,无禁忌症,*,R,达比加群,110 mg BID,n=6000,华法林,1 mg, 3 mg, 5 mg,(INR 2.03.0),n=6000,达比加群,150 mg BID,n=6000,*,严重心脏瓣膜疾病，筛选之前,14,天内发生卒中，筛选之前,6,个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率,30 mL/min,，活动性肝病，妊娠；,BID =,每日两次,; INR =,国际标准化比率,39RE-LY: 非劣效性研究Ezekowitz MD e,39,主要疗效终点:中风或全身栓塞,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,Dabigatran 110 vs.,华法林,Dabigatran 150 vs.,华法林,非劣效性,p-,值,0.001,0.001,优效性,p-,值,0.34,0.001,Margin = 1.46,HR (95% CI),warfarin better,Dabigatran,better,Connolly et al., NEJM, 2021,主要疗效终点:中风或全身栓塞0.500.751.001.25,40,达比加群150mg显著降低血管性死亡风险,血管性死亡,(,100,患者,-,年,),n:,289/6015,274/6076,317/6022,达比加群,110 mg BID,达比加群,150 mg BID,华法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.43%,2.28%,2.69%,RR 0.90 (95% CI: 0.771.06),P=0.21 (Sup),RR 0.85 (95% CI: 0.720.99),P=0.04 (Sup),15%,2.5,3.0,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2021;361:113951.,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2021;363:18756.,达比加群150mg显著降低血管性死亡风险血管性死亡(100患,41,42,主要安全终点：总体出血事件,14.74,16.56,18.37,事件,/,数量,:,1754/6015,1993/6076,2166/6022,达比加群,110 mg BID,达比加群,150 mg BID,华法林,0,10,25,总体出血事件,(%/,年,),20,15,5,RR 0.78 (95% CI: 0.730.83),P0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.850.96),P=0.002 (Sup),RRR,22%,RRR,9%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2021;363:18756,BID =,每日两次,; RR =,相对危险度,; RRR =,相对危险降幅,; Sup =,优效性,42主要安全终点：总体出血事件14.7416.5618.37,42,150mg BID,MODERN ERA: RE-LY,Stuart Connolly MD, Michael D. Ezekowitz MD, Salim Yusuf,MD,. Wallentin . Dabigatran versus Wafarin in Patients with,Atrial Fibrillation. NEJM 2021, 361.c & NEJM 2021, 363,150mg BIDMODERN ERA: RE-LY,43,RE-LY,结 论,与传统的华法林相比，达比加群两种剂量在预防卒中方面显示出优势,达比加群 150mg更有效，而达比加群 110 mg有更好的安全性,RE-LY 结 论与传统的华法林相比，达比加群两种剂量在,44,房颤抗凝治疗药物再认识课件,45,房颤抗凝治疗药物再认识课件,46,主要安全终点：总体出血事件,主要安全终点：总体出血事件,47,R,OCKET,AF,结 论,Rivaroxaban在预防卒中及非中枢栓塞方面优于华发林,出血和不良事件发生率与华发林相当，减少颅内出血发生率,在具有中至重度卒中风险非瓣膜病房颤患者中，Rivaroxaban优于华发林,ROCKETAF 结 论Rivaroxaban在预防卒中,48,ARISTOTLE,研究设计,ARISTOTLE研究设计,49,ARISTOTLE,研究结果,21% RRR,31% RRR,ARISTOTLE研究结果21% RRR31% RRR,50,MODERN ERA:,ARISTOTLE,Granger, Alexander, MacMurray . Wallentin .,NEJM 2021,MODERN ERA: ARISTOTLEGranger,51,研究提示,阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好,出血并发症发生率更低，,死亡率降低,研究提示阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好,52,NOACs,研究特征比较,NOACs研究特征比较,53,NOACs,研究结果对比,NOACs研究结果对比,54,NOACs,研究结果对比,NOACs研究结果对比,55,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,Camm AJ et al. Eur Heart J 202,56,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,ESC 2021房颤指南：抗凝药物的选择, 65,岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估,(,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,),0,1,2,评估出血风险,(HAS-BLED,评分,);,考虑患者评价,/,偏好,新型抗凝药,;,利伐沙班,达比加群,阿哌沙班,维生素,K,拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,Camm AJ et al. Eur Heart J 202,57,2021 ESC房颤指南：,新型抗凝药并无优劣之分,需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。,2021 ESC房颤指南：需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型,58,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,2021 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline. Circulation. 2021;129:000000,Camm AJ et al. Eur Heart J 202,59,华法林优点,INR,评价抗凝强度,VitK可以,拮抗,漏服一、二剂通常不会产生临床问题,多年使用经历了时间的考验,维持目标,INR,的能力仍可提高,价格便宜,华法林优点INR 评价抗凝强度,60,临床试验中,TTR,的情况,C. Michael Gibson, M.S., M.D.,Patel MR et al, NEJM 2021; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2021;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2021,Percent of Visits in Range (Traditional Method),Percent of Visits in Range on Given Date (Cross Section Method),Percent of Days in Range (Rosendaal Method),临床试验中TTR的情况C. Michael Gibson,61,SPORTIF III,和,V,华法林组与对照组患者结果事件差异,TTR 75%,Arch Intern Med.2007. White HD, Gruber M, Feyzi J, Kaatz S, Tse H, Husted S, Albers G,SPORTIF III和V 华法林组与对照组患者结果事件差异,62,Connolly S et al NEJM 2021; Patel M et al NEJM 2021; Granger C et al NEJM 2021,New antithrombotic therapies compared to warfarin,Gastrointestinal bleeding,Dabigatran 150 mg b.i.d.,Dabigatran 110 mg b.i.d.,Rivaroxaban 20 mg o.d.,Abixaban 5 mg b.i.d.,0.5,1,2,Connolly S et al NEJM 2021; Pa,63,房颤与卒中的关系及发生机制,抗凝治疗现状分析,卒中风险评估,出血风险评估,抗栓药物选择与评价,特殊患者的抗凝治疗,目 录,房颤与卒中的关系及发生机制目 录,64,1.,房颤,+CKD,患者抗凝药物选择,1.房颤+CKD患者抗凝药物选择,65,房颤抗凝治疗药物再认识课件,66,2.,房颤,+,PCI患者抗栓药物选择,2.房颤+PCI患者抗栓药物选择,67,根据卒中风险选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,稳定型冠心病,PCI,最近,ACS,CHADS,2,=0,CHADS,2,1,CHADS,2,2,CHADS,2,1,CHADS,2,2,CHADS,2,1,阿司匹林,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,+,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,+,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,阿司匹林,+,氯吡格雷,加拿大2021房颤指南：房颤合并冠心病,CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2021: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter,根据卒中风险选择抗栓药物根据风险和获益权衡选择抗栓药物根据风,68,3.ESC 2021房颤指南关于心脏电复律的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2021,3.ESC 2021房颤指南关于心脏电复律的推荐意见Camm,69,