外科围手术期静脉血栓预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科手术病人静脉血栓事件（）预防,外科手术病人静脉血栓事件（）预防,1,与外科手术,是住院病人中常见而可预防的死亡原因。,美国每年相关死亡万万，其中发生于外科手术后,报道 例，住院死亡率。所有死亡者均为近期术后，卧床。,与外科手术是住院病人中常见而可预防的死亡原因。,2,外科手术病人预防,预防方法,风险评估,风险评估,出血风险评估,依据和出血风险选择预防方法,外科手术病人预防预防方法,3,外科预防血栓方法的安全性和有效性,机械,弹力袜 (),间歇性空气动力挤压装置 () ,下腔静脉滤器 () ,静脉加压超声成像 ( ),药物,普通肝素 (),低分子肝素 (),磺达肝葵钠 ,阿司匹林,外科预防血栓方法的安全性和有效性机械,4,弹力袜,医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。,根据病变部位选择弹力袜的长度：,中统袜（膝下,长统袜（及大腿）,连裤袜（及腰部）,弹力袜医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向,5,弹力袜,弹力袜分为以下几级压力,一级低压预防保健型（）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；,一级中压初期治疗型（）：适用于静脉曲张初期患者；,二级高压中度治疗型（）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者，静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者；,三级高压重度治疗型（）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。,弹力袜弹力袜分为以下几级压力,6,间歇性空气动力挤压装置 ( ),间歇性空气动力挤压装置 ( ),7,下腔静脉滤器(),下腔静脉滤器(),8,外科预防血栓方法的安全性和有效性,不预防,个较早的小样本外科病人的研究结果汇总： 可使 (包括远端和无症状)风险降低。,另一项荟萃分析：降低所有风险同上；但对近端和的作用不确定；长筒皮肤并发症增加倍 ( )。,长筒 短筒：降低近端风险，绝对数降低个百分点；皮肤并发症。,外科预防血栓方法的安全性和有效性 不预防,9,外科预防血栓方法的安全性和有效性,不预防,个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析：,降低 (包括无症状和远端)风险；,降低近端风险；,但对的作用不定。,外科预防血栓方法的安全性和有效性 不预防,10,外科预防血栓方法的安全性和有效性,低剂量普通肝素 不预防,对个荟萃分析发现预防性 ：,降低全因死亡；,降低致命性；,降低非致命性；,增加非致命性大出血。,外科预防血栓方法的安全性和有效性低剂量普通肝素 不预防,11,外科预防血栓方法的安全性和有效性,低分子肝素 不预防,个普外科研究的荟萃分析发现:,降低临床和至；,可能降低全因死亡风险；,大出血或伤口出血风险增加倍。,近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似。,外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 不预防,12,外科预防血栓方法的安全性和有效性,低分子肝素 低剂量普通肝素,个（包含普外或腹部外科病人）荟萃分析,风险下降（严格双盲对照研究未见明显差异）,对临床、全因死亡、大出血、伤口血肿无明显差异。,外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 低剂量普通肝,13,外科预防血栓方法的安全性和有效性,高风险至少持续术后周,英国报道外科术后周，风险仍为未手术者的倍。,另一项研究：术后发生时间平均为天。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,14,外科预防血栓方法的安全性和有效性,个汇总分析：,长程降低风险至少；,其中个发现近端风险降低；,其他指标（包括出血和死亡）无差异。,近年一项多中心、随机双盲、对照研究比较术后周和周作用,抗凝周复合终点风险下降；,近端风险下降；,症状性、非致命性及大出血无差异,外科预防血栓方法的安全性和有效性,15,外科预防血栓方法的安全性和有效性,腹部手术研究,降低风险；,致命性和非致命症状性无差异；,可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异。,髋、膝关节置换、盆腔骨折手术,不降低风险；,大出血增加。,外科预防血栓方法的安全性和有效性,16,外科预防血栓方法的安全性和有效性,( ) 无预防,对于大多数外科病人，阿司匹林不应作为药物预防的方法。,推荐小剂量阿司匹林只是作为和有禁忌的患者。,外科预防血栓方法的安全性和有效性 ( ) 无预防,17,外科预防血栓方法的安全性和有效性,滤器 滤器,短期：滤器可降低风险,长期：并发症常见，获益不明确,可回收滤器可降低长期并发症，但长回收失败。,外科预防血栓方法的安全性和有效性 滤器 滤器,18,外科预防血栓方法的安全性和有效性,滤器 滤器,明确的、症状性、近端病人植入滤器无滤器，高质量研究，结果：,植入滤器天，风险降低；,年结果：风险增加，不能确定对的益处；,年结果：绝对数下降，但绝对数增加。,回顾性分析结果：,死亡或严重致残风险植入组是未植入组的倍。,外科预防血栓方法的安全性和有效性 滤器 滤器,19,外科手术病人预防,预防方法,风险评估,风险评估,出血风险评估,依据和出血风险选择预防方法,外科手术病人预防预防方法,20,风险分层,风险分层,21,风险分层普外、腹部盆腔、减肥、血管、整形和重建手术,风险分层普外、腹部盆腔、减肥、血管、整形和重建手术,22,风险分层普外、腹部盆腔、减肥、血管、整形和重建手术,其他外科手术人群的风险分类,很低危,大多数门诊或当天出院的手术,低危,非恶性疾病的脊柱手术,中度危险,妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术,高危,减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤,风险分层普外、腹部盆腔、减肥、血管、整形和重建手术其他外科,23,手术病人风险评估模式：,术型,分,胸腹动脉瘤、栓子血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复 分,动脉瘤、口腔、腭、胃、肠 分,皮肤 分,疝 分,手术病人风险评估模式： 术型,24,手术病人风险评估模式：,美国麻醉协会生理状态分类,、或 分,分,女性 分,( ), 分,分,手术病人风险评估模式： 美国麻醉协会生理状态分类,25,手术病人风险评估模式：,每项分情况,癌症扩散,恶性肿瘤术后天内化疗,围手术期血清钠,术前输红细胞单位,通气依赖,手术病人风险评估模式： 每项分情况,26,手术病人风险评估模式：,每项分情况,伤口等级 (清洁感染),围手术期红细胞比容水平 ,围手术期胆红素水平 ,呼吸困难,白蛋白水平 ,急诊,手术病人风险评估模式： 每项分情况,27,手术病人风险评估模式： 积分,手术病人风险评估模式： 积分,28,积分,岁,小手术,.,下肢浮肿,静脉曲张,妊娠或产褥期,无法解释或反复自发流产,口服避孕药或激素替代治疗,毒血症 ( ),严重的肺部疾病包括肺炎 ( ),肺功能异常,急性心肌梗死,充血性心衰 ( ),直肠炎病史,卧床内科病人,积分岁毒血症 ( ),腹腔镜手术( ),恶性疾病,限制卧床 ( ),石膏固定,中心静脉置管,积分岁,30,积分,岁,病史,家族史,因子,凝血酶原,红斑狼疮抗凝剂,抗心脂质抗体,血清同型半胱氨酸升高,肝素诱导的血小板减少性紫癜,其他先天性或获得性血栓形成倾向,积分岁,31,积分,中风( ),择期关节成形术,股、盆腔、或腿骨折,急性脊髓损伤( ),积分中风( ),32,大出血危险因素,一般风险,活动性出血,原有大出血,已知未控制的出血疾病,严重的肝肾功能衰竭,血小板减少性紫癜,急性中风,未控制的高血压,小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉,合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物,大出血危险因素一般风险,33,大出血危险因素,手术过程特殊风险,腹部手术,男性、围手术期血红蛋白 、恶性肿瘤和复杂手术（次或多次手术、分离困难 、联合手术）,胰十二指肠切除术,感染、胰漏,肝切除,肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板计数,心脏手术,服用阿司匹林,术前天服用氯吡格雷, 、非择期手术,老年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长,胸外手术,大范围肺切除,大出血危险因素手术过程特殊风险,34,外科手术病人预防,预防方法,风险评估,风险评估,出血风险评估,依据和出血风险选择预防方法,外科手术病人预防预防方法,35,针对不同风险分层人群预防血栓的建议,针对不同风险分层人群预防血栓的建议,36,腹部盆腔手术,风险很低 ( ; , )：,无需特别药物预防 ( )或机械预防 ( ),低危 (; , ; , )：,机械预防，最好,优于不预防 ( ) .,腹部盆腔手术风险很低 ( ; , ) 、无出血高度风险：,( ), ( ) , 或机械预防、最好 ( ) 优于不预防,中度风险 ( ,; , ) 、有出血高度风险：,机械预防、最好 优于不预防 ( ),腹部盆腔手术中度风险 ( ,; , ) 、无出血高度风险,38,腹部盆腔手术,高度风险 ( , )、无大出血高度风险：,( )或 ( ),加用机械预防，或 ( ),高度风险、无大出血高度风险、癌症患者：,长程预防 ( )( ),腹部盆腔手术高度风险 ( , )、无大出血高度风险：,39,腹部盆腔手术,高危、大出血高危：,机械预防、最好是，直到出血风险消失后开始药物预防 ( ),高危 (; , )、 和禁忌、非出血高危：,低剂量阿司匹林 ( ) , 磺达肝葵钠 ( ) , 或机械预防、最好( ),腹部盆腔手术高危、大出血高危：,40,腹部盆腔手术,不建议使用下腔静脉滤器作为原发性预防 ( ),不建议定期检查 ( ),腹部盆腔手术不建议使用下腔静脉滤器作为原发性预防 ( ),41,胸外科手术,中度风险、非围手术期出血高度风险：,( )； ( ) 或机械预防、最好用 ( ),高度风险、非围手术期出血高度风险：,( ) 或 ( ) 再联用机械预防、最好用 ( ),大出血高度风险：,机械预防、最好用, 直到出血风险消失，开始药物预防 ( ),胸外科手术中度风险、非围手术期出血高度风险：,42,开颅手术,机械预防、最好用优于不预防 ( )或药物预防 ( ) .,很高危（即恶性疾病开颅手术）：,如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防 ( ),开颅手术机械预防、最好用优于不预防 ( )或药物预防 ( ),43,脊柱手术,建议机械预防、最好用，优于不预防 ( ) 、( )、或( ).,很高危 (包括恶性疾病或联合前后径路手术)：,如果止血良好、出血风险下降，建议机械预防再加上药物预防 ( ),脊柱手术建议机械预防、最好用，优于不预防 ( ) 、( )、,44,严重外伤,建议运用 ( )； ( )或机械预防、最好用 ( ),高危 (包括急性脊髓损伤、脑外伤和脊柱外伤手术)：,建议联用机械预防和药物预防( ) （如无下肢创伤）,严重外伤建议运用 ( )； ( )或机械预防、最好用 ( ),45,严重外伤,如和禁忌：,无下肢创伤：建议机械预防、最好用 ( ),出血风险消失或禁忌症消失：建议加用药物预防 ( ),不建议用下腔静脉滤器作为一级预防 ( ) .,不建议定期检查 ( ),严重外伤如和禁忌：,46,非手术病人静脉血栓预防,非手术病人静脉血栓预防,47,包括人群,()急诊内科住院病人,() 危重病人,()门诊接受癌症治疗的癌症病人,() 留置中心静脉导管的癌症病人,() 慢性卧床病人,() 远途旅行者,() 有血栓形成倾向的无症状人群,包括人群()急诊内科住院病人,48,不包括,外伤病人,脊髓损伤,出血性和缺血性中风,不包括外伤病人,49,内科住院病人危险因素,危险因素,分值,活动性癌症（转移和或月内化疗、放疗）,既往史 (不包括浅表静脉血栓),卧床天以上,已知血栓倾向基因疾病,月内外伤和或手术,岁,心和呼吸衰竭,急性心梗或缺血性中风,急性感染和或风湿性疾病,肥胖 ( ),正在激素治疗,内科住院病人危险因素 危险因素分值活动性癌症（转移和或月,50,内科住院病人危险因素,低风险： 分（占病人总数）,发生率：,高风险： 分（占病人总数）,发生率：,：,非致命性：,致命性：.,内科住院病人危险因素 低风险： 分（占病人总数）,51,内科住院病人出血危险因素,内科住院病人出血危险因素,52,急诊内科住院病人,血栓风险增高者：,推荐、 ； ；或磺达肝葵钠 ( ),血栓低风险者：,推荐不用药物或机械预防 ( ),出血或出血高危者：,推荐不用抗凝剂预防血栓 ( ).,急诊内科住院病人血栓风险增高者：,53,急诊内科住院病人,血栓风险增高伴出血或出血高危：,建议用或机械血栓预防方法 ( ),出血风险降低后，如风险持续存在，建议改用药物血栓预防方法( ),开始血栓预防治疗后的时程：,建议不超过病人卧床期或急性期( ),急诊内科住院病人血栓风险增高伴出血或出血高危：,54,危重病人,不建议常规超声检查 ( ),建议用或 预防血栓优于不预防 ( ),出血或大出血高危者：,建议用或机械预防血栓方法( ),出血风险降低后，建议改用药物预防血栓方法( ),危重病人不建议常规超声检查 ( ),55,门诊癌症病人,无其他危险因素：,建议不常规给予或预防治疗( ),也不推荐华法林预防治疗 ( ),有其他危险因素、出血风险低：,建议或预防治疗( ),中心静脉置管者：,建议不常规给予或预防治疗( ),建议不常规给予华法林预防治疗 ( ),门诊癌症病人无其他危险因素：,56,慢性卧床病人,住家或护理院,建议不常规给予血栓预防治疗 ( ),慢性卧床病人住家或护理院,57,长途旅行者,风险增高者（包括既往史、近期手术或创伤、活动性肿瘤、妊娠、口服激素、老年、活动受限、严重肥胖、已知血栓倾向）：,建议多走动、腓肠肌活动、靠过道座位 ( ),建议（膝以下）( ),其他所有长途旅行者：,不建议使用 ( ),不建议用阿司匹林或抗凝剂预防血栓,长途旅行者风险增高者（包括既往史、近期手术或创伤、活动性肿瘤,58,有血栓形成倾向的无症状人群,不推荐长期每天使用机械或药物预防VTE,(Grade 1C),有血栓形成倾向的无症状人群,59,