宽QRS波心动过速-

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宽QRS波心动过速,宽,QRS,波心动过速,QRS,波宽度,120ms,频率,100bpm,80%,为室速,20%,为室上速,一、宽,QRS,波心动过速病因,室速(,80%,),室上速伴室内差传,室上速伴束支阻滞,旁路前传,高血钾,抗心律失常药物,心肌缺血、左室肥大,宽,QRS,波伴房速、房颤、房扑,起搏器,二、宽,QRS,波心动过速临床鉴不,有无器质性心脏病,平常心电图:预激、束支阻滞、室早、,Q,波,迷走刺激反应,药物反应:异搏定、利多卡因,血流动力学改变:明显者为室速或旁路前传心动过速。,三、宽,QRS,波心动过心电图鉴不指标,节律(,R-R,间期互差),房颤,0、04s,速速,0、04s,或,0、02-0、03s,室上速,180,次,/,分(,AVRT,？),200,次,/,分(预激伴房颤？),房室分离,室速:窦性,P,波,心室夺获,室性融合波,30%,室速可见,1,:,1,室房逆传,AVNRT,及,AVRT,:呈,1,:,1,房室传导(,AVNRT,可为,2,:,1,)。,房速:可有房室传导阻滞。,有无异常心电波,F,波,f,波,波,有无异位,P,波、倒置,P,波、,P-R,及,R-P,间期,QRS,波宽度,RBBB,型,0、14s,多为室速,LBBB,型,0、16s,多为室速。,0、12s,可为左室特发性室速。,0、14-0、16s,可为旁道前传。,0、12,可为室上室伴右束支差传。,室速宽,QRS,波方向,V,4,-V,6,导联,QRS,主波向下,I,、,avL,导联,QRS,主波向下,I,、,II,、,III,导联,QRS,主波向下,胸前导联,QRS,主波同向,(,均向上或向下),异常,Q,波,V,2,-V,6,导联呈,QR,型或,qR,型,I,、,avL,呈,QR,型或,qR,型,心动过速前有陈旧心梗,Q,波,宽,QRS,波心动过速,QRS,形态学,左束支阻滞型室速,V,1,导联:,rS,型,R,波,0、03,秒,S,波切迹,RS0、06,秒,V,6,导联:,qR,、,QR,波,LBBB,型宽,QRS,波心动过速(,V,1,形态),室速,右室室速或左室室速,束支拆返性室速(右束支前传、左束支逆传),致心律失常性右室心肌病,右室流出道室速,室上速,室上速伴功能性或病理性,LBBB,逆向型,AVRT,(右旁道前传),右,Mahaim,束前传,AVRT,AVNRT,伴,AVRT,(右旁道前传),二条或多条旁道,AVRT,伴或不伴预激的房速、房扑或房颤,右束支阻滞型室速,V,1,导联:单相,R,波,qR,波,兔耳形波(,RR,),V,6,导联:,rS,波(,Sr,),QS,波,RBBB,型,QRS,波心动过束(,V,1,形态),室速,左室室速,左室特发性室速(左室间隔分支性室速),室上速,室上速伴功能及病理性,RBBB,逆向型,AVRT,(左旁道前传),2,条或多条旁道,AVRT,(左房道前传),伴或不伴预激的房速、房扑或房颤,额面电轴,左偏(,2/3,):室速？,-90,0,180,0,(右上象限),:,室速,I,、,II,、,III,导联,QRS,波主波向下;,I,、,aVF,导联,QRS,波主波向下,电轴与束支阻滞型呈左右相反:室速,RBBB,型伴左偏,LBBB,型伴右偏,正常:多为室上速伴右束支差传,Brugada,标准,室速:胸前导联,QRS,波群无,RS,波,呈,RS,型,RS100ms,房室分离,V,1,及,V,6,导联,QRS,波形态,室速与逆向,AVRT,鉴不:,V,4,V,6,QRS,波呈负向波,V,2,V,6,QRS,导联有,QR,波,室上速:无上述改变,四、食道心电图及电生理检查食道电生理检查,心动过速时食道导联心电图呈房室分离者为室速,食道导联示室房,1,:,1,传导者,可行心房刺激,若夺获心室的,QRS,波群变窄或变成另一种图形者为室速;未变者为室上速(拖带)。,室速心内电生理检查,房(,A,)、室(,V,)波分离,AH,与,AH,自成节律,V,与,V,自成节律,V,率大于,AH,率,高于心动过速的速率行心房刺激夺获心室,呈,A-H-V,顺序,且,QRS,图形变窄。,可用起搏标测与兴奋标测确定室速。,五、室速定位,分支性室速,左束支室速:,RBBB,型,右束支室速:,LBBB,型,左前分支室速:,RBBB,伴,LPH,型,左后分支室速:,RBBB,伴,LAH,型,左室室速,QRS,平均电轴向右,QRS,波主波:,I,、,V,4,V,6,向下,V,1,V,2,向上,右室室速,QRS,平均电轴向左,QRS,波主波:,I,、,V,4,V,6,向上,V,1,V,2,向下,心尖部或心室下部室速,QRS,平均电轴:右上,QRS,主波在,II,、,III,、,avF,向下,avR,向上,心底部或心室上部室速,QRS,平均电轴:左下。,QRS,主波:,II,、,III,、,avF,向上,aVR,向下,左室心肌前壁室速,QRS,平均电轴向后,V,1,V,6,QRS,主波向下,左室心肌后壁室速,QRS,平均电轴向前,V,1,V,6,QRS,主波向上,V,3,导联,R/S,比值定位间隔室速,早期移行,V,3,导联,R/S1,室速起源于间隔上部。,晚期移行,V,3,导联,R/S1,为早期移行,兴奋来自左侧。,R/SS,为中上、,SR,为中下的部位。,avL,导联定位左室前后侧壁,III,导联定位右室前后侧壁,LBBB,或,RBBB,型冠心病室速,几乎均起源于左室。,I,、,V,1,、,V,2,、,V,6,导联有,Q,波,室速起源于心尖部附近。,I,、,V,1,、,V,2,、,V,6,导联有,R,波,室速起源于左室后壁。,V,4,- V,6,导联主波向下,室速起源于心尖部区域;,V,4,-V,6,导联主波向上,室速起源于心室底部。,定位可靠性,50%,六、预激综合征伴宽,QRS,波心动过速,顺向型,AVRT,伴功能性束支阻滞(常见,LBBB,),逆向型,AVRT,mahaim,右房束旁路,AVRT,预激综合征伴房室结双径路,两条或多条旁道,AVRT,预激伴房颤、房朴或房速,预激,AVRT,与束支阻滞共存,诊断:,B,型预激伴逆向型房室折返性心动过速(右旁道前传),鉴不:,1,、室上速伴功能性或器质性左束支阻滞;,2,、室速(右室),B,型预激右旁道(前传)逆向型,AVRT,右,左,预激伴逆向型房室折返性心动过速(右,Kent,前传,B,型)(,LBBB,型),波,250,次,/,分,右旁道,鉴不:室速,SVT,伴差传,发作时 发作前,B,型预激并逆向型,AVRT,(,P-R,短), avR avL avF V1-V3 V4-V6,P,-R,0、12s,逆向型房室折返,AVRT,(逆,P,在,QRS,前)宽,QRS,心动过速(,B,型,AAVRT,),avL,、,V,4,逆,P,P,-R,短,ESO,:,1:1,逆,P,清楚,ESO,导联,旁路位于三尖瓣的起始,沿右心室侧壁内膜下分布,终末部与右束支末端相连。,(结室纤维及结束纤维、束室纤维:次要),Mahaim,纤维,右心房束,(主要者),右房束旁路,右房,右束支,右,Mahaim,室上速(右房束旁道),宽,QRS,心动过速,R-R,规则,R-R,互差,0、01s,I,导联:大,R,波,波,V,1,-V,3,:小,r,波及大,S,波,电轴左偏,胸导联过渡区左移,V,4,、,V,5,V,4,RS,为,40ms,100ms,右,Mahaim,室上速,预激伴房扑,房扑,2:1,AVB,、房扑、交界逸博,房扑,2:1,预激伴房速,房扑、,B,型预激、交界逸博,房速伴宽,QRS,心动过速,B,型预激综合征并房颤,预激合并房颤与室速鉴不,预激伴房颤,室速,心房波,有时可见,f,波,有时可见窦,P,波,可见,无,心室率,常,180bpm,可,220bpm,少,180bpm,室律,绝对不规则:,R-R,互差,0、04,秒,匀齐或稍不匀齐,R-R,互差,0、04,秒,QRS,波,多形性、多变性,宽大畸形一致性,心动过速史,有,无,室性融合波,多见,少见,与既往心电图比较,与往常预激相似,与往常室早相似,病因,正常人多见,器质性心脏病,A,型预激伴房颤,V,1,V,6,房颤伴预激(左,Kent,束前传),257,次,/,分,宽窄不一,R-R,不等,预激综合征合并极度频速的心房纤颤,P,倒,负向,A,型预激伴房颤,诊断:,A,型预激伴房颤(,A,型,左侧旁道前传)鉴不:,1,、室速;,2,、快速性室上性心律失常伴右束支阻滞;,3,、,A,型预激逆向型,AVRT,左旁道下传,并无折返,七、宽,QRS,心动过速的分类,一、室性心动过速,1,、持续性单形性室速,2,、非持续性单形性室速,3,、并行心律性室速,4,、双向性室速,5,、束支折返性室速,6,、尖端扭转型室速,7,、特发性室速:右室特发室速、左室特发室速、分支阻滞型室速及儿茶酚胺敏感室速,8,、致心律失常性右室发育不良,9,、自主性室速,(,非阵发性室速,),10,、非特异性,QRS,波群增宽,(,室内传导延迟,),二、室上性心动过速,1,、无旁道的宽,QRS,心动过速:,(1),室上速伴束支阻滞,(2),室上速伴室内传导延迟,(3),室上速伴室内差异传导,2,、旁道前传的宽,QRS,心动过速,(1),逆向型房室折返性心动过速,(kent,束前传,),(2)mahaim,纤维前传的右房束旁道折返性心动过速,3,、旁道逆传:顺向型,AVRT,伴功能性束支阻滞,三、房颤伴预激、房颤伴室内差传、房颤伴,BBB,、房颤伴,VT,、扑动伴预激。,Brugada,四步鉴不宽,QRS,心动过速,室速与室上速差传的鉴不,第一步 所有胸导联是否无,RS,波？,是 否,室速 下一步,第二步 任一个胸导联上,R,波起始至,S,波最低点垂直距离是否,100ms,是 否,室速 下一步,第三步 是否有房室分离,是 否,室速 下一步,第四步,V1,与,V6,导联是否有符合室速图形,是 否,室速 室上速伴差传,注:经四步法诊断室速后,应进一步与室上速经旁道前传(逆向型,AVRT,)相鉴不,RS,间期测量(室速),V1,导联单相,R,V6,导联,S,r,RBBB,型室速,V3,V6,呈,RS,型 测,RS,间期,室性阵发性心动过速,室性阵发性心动过速合并心室夺获(,VC,)与室性融合波(,F,),房颤伴室速(夺获、融合波)多源室速,P,f,波,食道心电图在室速诊断中的作用。图,A 、 12,导联心电图中室房分离不明确。图,B,为食道心电图,可见明显的室房分离。箭头示,P,波。,本图患者心动过速反复发作,图,C,为宽,QRS,波心动过速,B,为窄,QRS,波心动过速,这种有宽有窄的情况诊断为室上速,图,D,证实患者有束支阻滞。,室上性夺获与室性融合波。,A,为室上性夺获,B,为室性融合波(箭头所示)。,室性融合波诊断室速。图为一例,72,岁男性患者因心动过速一小时入院,A,为快速、整齐的宽,QRS,波心动过速,但在每个,QRS,波前有规律的顿挫,而有估计为预激伴旁路前传。在心电图监测中发现了室性融合波而确诊为室速(,B,条中箭头所示,)、,静注异搏定后室速逐渐变慢后终止。,胸导联,QRS,波负向同向。因胸导联,QRS,波群出现负向同向,诊断为室速,依照,QRS,波群形态诊断室速。,A,图:,V,1,导联,QRS,波群主波向上。,B,图,:V,1,导联,QRS,波群主波向下,V,1,导联的形态诊断室速及室上速,V,1,V,6,兔耳征诊断室速。,V,1,导联出现前耳大的兔耳征,同时,V,6,导联,S,波,R,波,符合室速的心电图诊断特征。,V,1,导联,QRS,波主波向下时室速心电图特征的三联征示意图,RBBB,型室速,3:2,室房文氏逆传,R-P,0、12,秒,左室特发性室速(左后分支室速),V,1,呈,qR,型,左偏,V6,呈,rS,型(右束支阻滞型室速),V,1,V,6,LBBB,型室速伴电轴右倾,PACE、1995;18:2194,特发性右室室速、电轴右偏、室速起源于右室流出道,右室流出道室速:呈,LBBB,型室速,异丙肾上腺素滴注诱发,RVOT-VT,特点,LBBB,型,QRS 0、14,0、16s,导联,QRS,小,avL,负向波,、,、,avF,:正向大,R,波,电轴右偏,持续性,二种非持续性,平常室早同形,运动试验:,1/4,1/2,诱发,VT,室性心动过速,快速食道心房调搏,QRS,变窄; 不变窄且有拖带则为室上速,室速与室上速室内差传鉴不,室速,室上速差传,心室夺获、融合波,有,无,房室分离(窦,P,),有(食道导联),无,QRS,间期,RBBB,LBBB,0、14,秒,0、16,秒,多半,0、12,秒,QRS,电轴,左偏,正常,胸导联,QRS,一致性,有,无,节律规则,R-R,互差,0、04s,0、01s,发作形式,室早诱发,房早诱发,按颈,A,窦终止,心率(次,/,分),140,160,多见,160,200,多见,室速与室上速差传鉴不(接上表),RBBB,型心动过速,室速,室上速差传,V1,导联 三相波(,R,R,),无,有,三相波(,R,R,),有,无,单相,R,波,有,无,qR,波,有,无,V6,导联,rS,(,S,r,),QS,有,无,LBBB,型心动过速,V1,导联(,rS,型),r,30ms,有,无,S,波切迹、模糊,有,无,RS,70ms,有,无,V6,导联 单相,R,波,无,有,qR,、,QR,波,有,无,束支折返性室速(扩心病),窦律时呈,LBBB,型,PR,间期轻度延长,室速发作时呈,LBBB,型,VT,心内电生理:,HV,间期,70ms,(延长),见,RB,电位,消融右束支后,VT,未发作,窦律时呈束支阻滞型,束支折返性室速窦律时呈,LBBB,型,束支折返性室速发作时呈,LBBB,型,顺向,AVRT,并功能行左束支阻滞,OAVRT,伴功能性左束支阻滞,(宽,QRS,心动过速),R-P,延长,35ms,室率减慢,OAVRT,(窄,QRS,心动过速),B,型预激综合征并房颤,致心律失常性右室心肌病的室性心动过速,右室流入道室速,ARVC,室性心动过速,快速食道心房调搏,QRS,变窄; 不变窄且有拖带则为室上速,宽,QRS,心动过速(室速),各导联,QRS,时间明显增宽。,QRS,电轴明显左偏,V,1,-V,6,导联均以负向波为主,V,1,导联,r,波肥大,S,波降肢出现顿挫,I,、,avL,导联呈,QR,型。,宽,QRS,波心动过速(左室室速),各导联,QRS,明显增宽,QRS,电轴明显左偏,V,1,导联呈,Rr,型,V,5,、,V,6,导联呈,rS,型。,多旁道心电图诊断线索,ECG,:两种不同预激波,顺向型与逆向型,AVRT,交替,两种不同,AVRT,交替,出现不同频率心动过速,V,1,:,qRS,或,qrS,图形,不同频率,TEAP,不同,AVRT,感谢您的聆听！,