压疮病人的护理查房讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮病人的护理查房,压疮病人的护理查房,1,压疮的定义,压疮是身体局部组织长,期受压，血液循环障碍,，,持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的定义 压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍，,2,病史介绍,患者，女，,32,岁，因“左臀部破溃，流脓,1,个多月，加重伴发热,1,天”于,2013,年,8,月,28,日,11,时入院。患者缘于,1,年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，,1,月余前左臀部出现破溃，流脓，,1,天前上述症状加重，伴发热,38.5,以上，故到我院就诊，诊断为：,1,、左臀部、骶尾部褥疮并感染,2,、截瘫。,入院时查体：,T36.5,、,P84,次,/,分、,R20,次,/,分,BP110/70mmHg,神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一,5cm,6cm,大小褥疮，深度约,4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一,3cm1cm,大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力,0,级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。,辅助检查,胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：,13.8,秒，受血免疫五项：乙肝核心抗体,3.975PEI U/L,乙肝,e,抗体,1.995PEI U/L,，乙肝表面抗原,225.000ng/ml;,血常规：白细胞：,10.2,10,9/L,红细胞压积,0.351L/L,中性粒细胞百分数,75.0%,；生化全套,38,项：白蛋白,33.7g/L,钾,3.10mmol/L.,病史介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加,3,一、压疮发生的原因,1,.力学因素,压力、摩擦力和剪切力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.全身营养障碍,一、压疮发生的原因1.力学因素,4,压疮病人的护理查房讲义课件,5,1,、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力,6,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1,、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因 1、力学因素（续）剪切,7,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、,8,3,、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的,内因。,全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的,9,二、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,二、压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无,10,压疮病人的护理查房讲义课件,11,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，,ICU,，急诊等,共同危险因素,压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危,12,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障,13,1.神经系统疾病病人,2.老年人 3.肥胖者,4.身体衰弱、营养不良者,5.水肿病人 6.疼痛病人,7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人,9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,1.神经系统疾病病人 易患人群的评估,14,压疮危险性的评估,(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及,糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,压疮危险性的评估(assessment)老年人 瘦弱及肥胖,15,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分；,1518,分,，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012,分,，高度危险；,9,分以下,，极度危险,Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危,16,四、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表,溃疡期,坏死溃疡期,四、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏,17,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力,30min,后皮肤颜色不能恢复正常,。,除去病因，加强预防,1.做好六勤，加强营养,2.红、紫外线照射,原则：,表皮,一期 瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压,18,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成,水泡,。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染,1.加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.红、紫外线照射,皮下,二期 炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿,19,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25,cm,照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,三期 浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面,20,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，,2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；,3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，,21,抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗,五、治疗原则,五、治疗原则,22,六、护理诊断,1,、营养失调,2,、便秘,3,、皮肤完整性受损,4,、躯体移动障碍,5,、潜在并发症,六、护理诊断1、营养失调,23,、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关,预期目标：病人保持良好的营养状态,1.,静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,2.,提供肠内营养。,3.,提供多种维生素、果汁。,4.,监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况,。,、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关1.静脉补充营养，如：,24,、,便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关,预期目标：病人至少,2-3,天排出大便一次,1、,观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间,2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食,3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动,4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关1、观察肠蠕动、排气、腹,25,、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生,1,、,翻身床、气垫床应,用,2,、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激,3,、给予骨隆突处皮肤按摩。,4,、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。,5,、加强生活护理。,、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整,26,、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,、,做好患者的生活护理，基础护理。,2,、协助患者完成洗漱，进食，排便等。,3,、保持肢体的功能体位，,q2h,协助翻身，防止局部受压过久。,、躯体移动障碍：截瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,27,、潜在的并发症：感染,预期目标：无相关并发症发生,1,、严格执行无菌操作。,2,、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换,3,、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。,4,、遵医嘱合理使用抗生素。,5,、做好消毒隔离，空气消毒。,、潜在的并发症：感染,28,压疮的预防措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,六勤,压疮的预防措施要求做到六勤,29,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,六勤勤观察,30,现代护理的发展方向,防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,现代护理的发展方向防治结合预防压疮发生”被认为是最经济的,31,压疮的预防（,Prevention,）,透明贴,.,减压贴,.,泡沫敷料,更换卧位,保护骨隆突处和支持身体空隙处,半卧位时床头抬高勿超过,45,度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,压疮的预防（Prevention）透明贴.减压贴.泡沫敷料,32,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,气垫圈,使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部,按摩,使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：预防,33,应尽量使,床头抬高,的,角度,减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！（,30 30,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重,34,使用,烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺,35,现代敷料的种类,透明薄,膜敷料：如,3m,薄膜、,IV3000,等,水胶体敷料,：如康惠尔透明贴、溃疡贴,/,粉、安普贴、多爱肤、德湿可等,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸,盐,敷料,:,优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等,亲,水性,纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓,SSD,等,岛状敷料,油纱敷料,现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等,36,谢谢,谢谢,37,