儿童呼吸衰竭的早期诊断-课件

,儿童呼吸衰竭的早期诊断,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童呼吸衰竭的早期诊断,1,儿童呼吸衰竭的早期诊断1,儿童呼吸衰竭的早期诊断,婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脉搏消失，预后差。若能及时判断出呼吸衰竭或休克的临床表现，通常可,预防呼吸心跳停止,的发生。,2,儿童呼吸衰竭的早期诊断婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件，往往,儿童呼吸衰竭的早期诊断,各种原因,呼吸衰竭,休克,心肺衰竭,死亡,循环修复,神经损害,神经功能修复,3,儿童呼吸衰竭的早期诊断各种原因呼吸衰竭休克心肺衰竭死亡循环修,儿童呼吸衰竭的早期诊断,-,进行快速心肺功能评估,-,识别呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克的表现,-,决定呼吸衰竭和休克的优先治疗,4,儿童呼吸衰竭的早期诊断-进行快速心肺功能评估4,儿童呼吸衰竭的早期诊断,呼衰：临床特点是没有足够的通气或氧合。它可以由肺部疾病、气道病变、气道阻塞或缺乏足够的呼吸动力（如呼吸暂停或呼吸浅表）等原因引起。,5,儿童呼吸衰竭的早期诊断呼衰：临床特点是没有足够的通气或氧合。,儿童呼吸衰竭的早期诊断,传统的呼衰：强调动脉血气分析，包括低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、和明显的肺内分流。这种诊断存在一些问题：,动脉血气不能获得（如转运途中）或有可能延误开始治疗的时机；,单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映做出评估；,血气结果的分析需要考虑病人的临床表现和病人的基础状况，例如支气管发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症。,所以诊断其急性呼衰主要根据临床表现和PH,值进行评估。,动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对治疗的反应，并不能发现呼吸窘迫的病例。,6,儿童呼吸衰竭的早期诊断传统的呼衰：强调动脉血气分析，包括低氧,儿童呼吸衰竭的早期诊断,代偿性：增加呼吸频率（气促）或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换。,失代偿性：呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。,7,儿童呼吸衰竭的早期诊断代偿性：增加呼吸频率（气促）或呼吸深度,儿童呼吸衰竭的早期诊断,是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现，如少尿和乳酸酸中毒。,8,儿童呼吸衰竭的早期诊断是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足,儿童呼吸衰竭的早期诊断,代偿性：血压正常,失代偿性（低血压性）：,血压降低,，通常心输出量降低,。,9,儿童呼吸衰竭的早期诊断代偿性：血压正常9,儿童呼吸衰竭的早期诊断,体格检查,观察一般状态,检查ABCD,E,生理状态的分级,确定优先给予的处理,10,儿童呼吸衰竭的早期诊断体格检查10,儿童呼吸衰竭的早期诊断,全身血管阻力 前负荷,血压,心搏量 心肌收缩力,心输出量 后负荷,心率,心率,不足 代偿 外周血管阻力,可能增加搏出量,11,儿童呼吸衰竭的早期诊断 全身血管阻力,儿童呼吸衰竭的早期诊断,12,儿童呼吸衰竭的早期诊断12,儿童呼吸衰竭的早期诊断,一般外观（看上去“好”或“不好”）,意识水平、对刺激的反应,体位、活跃度、肢体运动、肌张力,瞳孔,与年龄相称的反应性,13,儿童呼吸衰竭的早期诊断一般外观（看上去“好”或“不好”）13,儿童呼吸衰竭的早期诊断,气道清洁、位置合适,气道可维持,需气管插管,14,儿童呼吸衰竭的早期诊断气道清洁、位置合适14,儿童呼吸衰竭的早期诊断,呼吸频率、节律,呼吸费力程度/呼吸力学,呼吸音/进气音/潮气量,吸气性喘鸣-上气道阻塞,呼气性喘鸣-下呼吸道阻塞,皮肤颜色和血氧饱和度,15,儿童呼吸衰竭的早期诊断呼吸频率、节律15,呼吸频率,年龄 呼吸频率（次/分）,婴儿（10岁,60100,75,5090,29,儿童呼吸衰竭的早期诊断小儿正常心率年龄清醒时心率平时心率睡眠,儿童呼吸衰竭的早期诊断,婴幼儿,85,220 300,儿童,60 180 200,正常,窦性心动过速,室上速,正常,窦性心动过速,室上速,30,儿童呼吸衰竭的早期诊断 婴幼儿,血压,儿童正常血压,年龄,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,新生儿6月,87105,5366,6月2岁,95105,5366,2岁7岁,97112,5771,7岁15岁,112128,6680,31,血压儿童正常血压年龄收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）新生,儿童呼吸衰竭的早期诊断,年龄 收缩压 （mmHg),的第5百分位值,01月 60,1月1岁 70,1岁 70+年龄2,10岁 90,32,儿童呼吸衰竭的早期诊断年龄 收缩压,儿童呼吸衰竭的早期诊断,早期体征（代偿期）,心率增快,全身灌注不良,晚期体征（失代偿期）,中央动脉搏动减弱,意识改变,尿量减少,低血压,33,儿童呼吸衰竭的早期诊断早期体征（代偿期）33,儿童呼吸衰竭的早期诊断,低血容量性休克,血流异常分布,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,梗阻性休克（心内、心外）,34,儿童呼吸衰竭的早期诊断低血容量性休克34,儿童呼吸衰竭的早期诊断,心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现,濒死的呼吸,心动过缓,紫绀和灌注差,35,儿童呼吸衰竭的早期诊断心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现3,儿童呼吸衰竭的早期诊断,气道和呼吸的问题比休克更常见,应用,PALS ABC,原则外加,气道+,颈椎制动,呼吸,+,气胸的处理,循环,+,控制出血,识别和治疗危及生命的损伤,36,儿童呼吸衰竭的早期诊断气道和呼吸的问题比休克更常见36,儿童呼吸衰竭的早期诊断,一般状态,A-气道,B-呼吸,频率、节律,呼吸作功,呼吸音,/,进气量,/,潮气量,皮肤颜色和血氧饱和度,C-,循环,心率、心律,脉搏（中央动脉搏动、外周动脉搏动）、毛细血管充盈时间,血压,脑,皮肤,肾,D-,脑功能（,AVPU,）,+,瞳孔,E-,暴漏、其他,37,儿童呼吸衰竭的早期诊断一般状态37,儿童呼吸衰竭的早期诊断,评估一般状态,评估ABCDE,生理状态分级,稳定,不稳定,呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全）,-呼吸衰竭,休克-代偿性休克,-失代偿性休克,心肺功能衰竭,开始治疗：,ABC,功能支持,38,儿童呼吸衰竭的早期诊断评估一般状态38,儿童呼吸衰竭的早期诊断,评估,分类,决策,行动,39,儿童呼吸衰竭的早期诊断评估分类决策行动39,儿童呼吸衰竭的早期诊断,首先识别，有呼衰处理呼衰，有休克纠正休克，总体原则就是优先处理最可能危及生命的最严重的症状。,40,儿童呼吸衰竭的早期诊断首先识别，有呼衰处理呼衰，有休克纠正休,儿童呼吸衰竭的早期诊断,A,气道清洁、位置合适,气道可维持,需气管插管,B,气道可维持,需气管插管,41,儿童呼吸衰竭的早期诊断A41,儿童呼吸衰竭的早期诊断,复苏的液体（补充血容量、运输药物）,液体选择（晶体液、胶体液）,质：生理盐水、乳酸林格氏液,量：第一小时，20-60ml/Kg，（分批给，需反复评估）,速度：第一步，10-15分钟，静脉注射,42,儿童呼吸衰竭的早期诊断复苏的液体（补充血容量、运输药物）42,儿童呼吸衰竭的早期诊断,高血糖使渗透压增高，可致脑损伤,渗透性利尿,扩容时尽量避免使用含糖液去补充血容量。,含糖液仅用于低血糖：每次,0.5-1.0g/Kg,，,25%,的糖水,2-4ml/Kg,。,43,儿童呼吸衰竭的早期诊断高血糖使渗透压增高，可致脑损伤43,儿童呼吸衰竭的早期诊断,正常血糖值：,80-120mg/l,44,儿童呼吸衰竭的早期诊断正常血糖值：44,儿童呼吸衰竭的早期诊断,女，15月，腹泻、呕吐3天，今晨拒奶，今日起反应差、嗜睡。皮肤黏膜干燥，T38.0,，,P180,次,/,分，,R45,次,/,分，,BP 90mmHg,，双肺呼吸音清，外周动脉搏动减弱，四肢凉，皮肤发花。,45,儿童呼吸衰竭的早期诊断女，15月，腹泻、呕吐3天，今晨拒奶，,儿童呼吸衰竭的早期诊断,首先,：,初级评估：按,ABCDE,顺序快速评估心、肺和神经系统功能，还包括评估生命体征和经皮血氧饱和度。,46,儿童呼吸衰竭的早期诊断首先：46,儿童呼吸衰竭的早期诊断,判断：生理状态分级,稳定？,不稳定？,47,儿童呼吸衰竭的早期诊断判断：生理状态分级47,儿童呼吸衰竭的早期诊断,不稳定:,呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）,循环？（代偿性、失代偿性）,心肺功能衰竭？,48,儿童呼吸衰竭的早期诊断不稳定:48,儿童呼吸衰竭的早期诊断,优先处理：,-,休克,49,儿童呼吸衰竭的早期诊断优先处理：49,儿童呼吸衰竭的早期诊断,处理：,吸氧-高浓度氧（10L/min）,监护-血氧饱和度、心率,建立血管通路（休克病人最好有2条静脉通路）,50,儿童呼吸衰竭的早期诊断处理：50,儿童呼吸衰竭的早期诊断,外周静脉,骨髓腔,中心静脉,气管内给药,51,儿童呼吸衰竭的早期诊断外周静脉51,儿童呼吸衰竭的早期诊断,休克时血管通路的建立：,对于失代偿性休克，限定操作时间90秒以内，或限定操作次数3次以内。,尝试骨髓腔穿刺,若有熟练操作者，可以中心静脉置管或静脉切开,52,儿童呼吸衰竭的早期诊断休克时血管通路的建立：52,儿童呼吸衰竭的早期诊断,骨髓穿刺的优点：,技术容易掌握,静脉所用的液体和药物均可通过骨髓腔输入,通过骨髓腔给予的液体和药物比经皮下或直肠途径更容易进入血液循环,也能通过骨髓腔获得血液标本,53,儿童呼吸衰竭的早期诊断骨髓穿刺的优点：53,儿童呼吸衰竭的早期诊断,骨髓穿刺的适应症：,心跳呼吸骤停,休克,难治性惊厥,54,儿童呼吸衰竭的早期诊断骨髓穿刺的适应症：54,儿童呼吸衰竭的早期诊断,骨髓穿刺的禁忌症：,局部感染,骨盆骨折,穿刺部位肢体近端或穿刺点有骨折,55,儿童呼吸衰竭的早期诊断骨髓穿刺的禁忌症：55,儿童呼吸衰竭的早期诊断,骨髓穿刺的并发症：,胫骨骨折,皮肤坏死和骨髓炎,腔隙综合征,注：骨内输注的并发症低于,1%,，但其后果较周围静脉输注的并发症严重，虽然并发症不常见，但一旦发生是较严重的，因此，骨内注射只应用于危重儿童，作为暂时性措施直至建立其他静脉通路为止，通常建议放置的时间小于,24,小时。,56,儿童呼吸衰竭的早期诊断骨髓穿刺的并发症：56,儿童呼吸衰竭的早期诊断,骨髓穿刺的部位：,胫骨前正中、胫骨粗隆下,13cm,较平坦处是理想的穿刺部位，因为此处骨髓腔很大，而且对邻近组织损伤的可能性很小。容易操作，不影响其他抢救措施的进行。,57,儿童呼吸衰竭的早期诊断骨髓穿刺的部位：57,儿童呼吸衰竭的早期诊断,扩容：液体选择,-晶体液？胶体液？,-量？,-速度？,58,儿童呼吸衰竭的早期诊断扩容：液体选择58,儿童呼吸衰竭的早期诊断,检查：,血气,血糖,电解质,血尿素氮、肌酐,血常规,胸片,心电图,有感染的应用抗感染药物,进一步明确病史,59,儿童呼吸衰竭的早期诊断检查：59,儿童呼吸衰竭的早期诊断,进一步临床评价：,A、B、C、D,60,儿童呼吸衰竭的早期诊断进一步临床评价：60,儿童呼吸衰竭的早期诊断,决定下一步治疗,61,儿童呼吸衰竭的早期诊断决定下一步治疗61,儿童呼吸衰竭的早期诊断,治疗休克时，气管插管的好处：,保证气道通畅,防止呼吸肌疲劳,稳定和调节氧分压、二氧化碳分压,缓解代酸,62,儿童呼吸衰竭的早期诊断治疗休克时，气管插管的好处：62,