肝门部胆管癌实用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肝门部胆管癌,肝门部胆管癌,1,（优选）肝门部胆管癌,（优选）肝门部胆管癌,2,复习文献,胆管癌占人类癌症2%,美国报告7500例/年,肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%）,术前1/3患者评估不可切除,2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘,根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,复习文献胆管癌占人类癌症2%,3,临床表现,阻塞性黄疸,无疼痛和发热,血清胆红素波动性改变,胆囊空虚,诊 断,影像学诊断,B-us,CT,MRCP,ERCP,PTC,临床表现诊 断影像学诊断,4,临床特征,肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战,高度侵袭性,特殊的解剖部位,难以获得根治性切除,临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战高度侵袭性特殊,5,诊 断,肝门部胆管癌,临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等,影像学检查：,MRCP,、,ERCP,、,B,超、,CT,、,PET-CT,等,肿瘤标志物,:,胆管癌相关抗原,(CCRA),、,CEA,等,病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等,诊 断 肝门部胆管癌临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等影,6,肝门部胆管癌分型及分期,肝门部胆管癌分型及分期,7,BismuthCorlette 分型,Bismuth-Corlette,分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。,BismuthCorlette 分型 Bismut,8,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,JarnaginBlumgart 临床T分期,分期,标 准,T,1,期,肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,T,2,期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,同时合并同侧门静脉受累和,（,或,）,同侧肝叶萎缩,MSLCC,分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.,Ann Surg,2001;234:507519,T3,期,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二,9,几种分型分期的优缺点比较（,1,）,BismuthCorlette分型,应用最早、最广泛,只是定位，不是分期,未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素,未考虑淋巴结转移和远处转移,术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距,与切除率，生存率之间无明显相关关系,早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑,几种分型分期的优缺点比较（1）BismuthCorl,10,N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大,根治切除率 5年生存率,现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。,Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,仍难以全部达到根治性切除,与切除率和根治切除率相关密切,未考虑淋巴结侵犯和远处转移,World J Surg.,美国报告7500例/年,根治性切除率肝门29%；,IIIa型 63%48%,未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响,AJCC,分期,考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移,生存率相关密切,适用于术后随访,未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响,N,2,与,N,1,视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大,术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大,只是肿瘤的,TNM,分期，未突出本疾病的特点,几种分型分期的优缺点比较（,2,）,N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大AJCC分,11,Blumgart,分期,近几年提出的一种分型方法,是在多年的手术经验累积基础上提出的,考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义,与切除率和根治切除率相关密切,与生存率相关较密切,过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大,未考虑淋巴结侵犯和远处转移,对双侧二级胆管受累及的处理态度消极,几种分型分期的优缺点比较（,3,）,Blumgart分期 几种分型分期的优缺点比较（3）,12,术前处理,腹腔镜参与分期,尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍,然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根,治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术,创伤，,Weber,等应用腹腔镜探查结合,MSKCC,分期，发现,36%,的,T2/T3,期存在隐匿病灶，提示对,T2/T3,期患者选择,性的应用腹腔镜探查具有一定价值。,术前处理腹腔镜参与分期 尽管有了详细的影像,13,依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）,考虑术前进行PVE；,而对于肝功能受损的患者，当预期,Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移,根治性切除5年生存率30%_60,尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍,术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距,手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望,Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,门静脉栓塞术（,PVE,）,该研究认为对患者施行,PVE,可以增加术后残肝体积,和功能,术前,PVE,标准：,对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的,20%,时,考虑术前进行,PVE,；而对于肝功能受损的患者，当预期,的,FLR,小于全肝体积的,40%,时，也应当推荐行术前,PVE,。,黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的,60%,时，需行术前一侧门静脉栓塞术。,Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.,依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）门,14,肝门部胆管癌的诊断和治疗方案,肝门部胆管癌的诊断和治疗方案,15,手术切除成果与争议,“,手术禁区”；,R,0,切除率增加；,并发症和死亡率下降；,长期生存率增加,术前胆道引流；,肝切除范围；,联合血管切除；,淋巴清扫范围；,肝移植,手术,手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望,手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症和死亡,16,治 疗,一般状况,患者的一般健康状况,肝功能,胆道感染状况,肿瘤可切除性的评估,肿瘤的评估,肿瘤大小,血管侵犯,肝叶萎缩,远处转移,治 疗 一般状况 肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估,17,患者因素,一般情况差不能耐受手术,肝硬化或门脉高压,局部因素,肿瘤累及两侧二级肝管,肿瘤包绕或侵犯门静脉主干,(?),肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯,(?),肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯,远处转移,经组织学证实的,N2,淋巴结转移,(?),肝、肺或腹膜转移,手术相对禁忌证,患者因素手术相对禁忌证,18,手术技巧和要求,要有肝脏切除的技术,要有肝板分离的技术,要有胆管成形的技术,要有精细的胆肠吻合技术,要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术,要有,CUSA,的应用技术,要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识,要有耐心和体力,手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术,19,要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术（notouch technique）,肿瘤连系组织的一并清除“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”）,纵向、横向及三维空间内（15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术（notouch,20,根治与扩大根治术,Klatskin,瘤切除,肝十二指肠韧带骨骼化,肝叶尾状叶切除,门静脉和,/,或肝动脉切除等,腹主动脉旁淋巴结清扫,联合胰十二指肠及周围脏器切除等,根治与扩大根治术Klatskin瘤切除,21,日本学者及部分学者主张行扩大根治术,价值,可提高根治切除率,有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右,风险,具有手术创伤大,术后并发症多,仍难以全部达到根治性切除,术后长期生存率未得到进一步提高,扩大根治术价值与风险,日本学者及部分学者主张行扩大根治术扩大根治术价值与风险,22,我们认为,有条件应尽量做到根治切除,术中冰冻尽量保证切缘阴性,必要时在保证安全情况下应行扩大根治术,扩大根治术价值与风,扩大根治术价值与风险,我们认为扩大根治术价值与风扩大根治术价值与风险,23,联合肝切除策略,彭淑牖教授推荐切除策略,左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除,左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管,右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前,门静脉栓塞,左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除,右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除,左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除,汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除,肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除,肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植,癌肿累计范围,切除范围,联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管,24,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。,Kitagawa,等对,110,例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区域淋巴结转移,47%,35%,17%,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率,30%,五年生存率,15%,五年生存率,12%,淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影,25,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。,Kitagawa,等对,110,例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区域淋巴结转移,47%,35%,17%,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率,30%,五年生存率,15%,五年生存率,12%,淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影,26,依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）,依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）,27,手术并发症,感染（,50%80%,）,围手术期,主要并发症,出血,胆瘘,肝衰竭,手术并发症感染（50%80%）围手术期出血 胆瘘肝衰竭,28,门静脉切除和重建,门静脉切除和重建治疗效果存在争议。,三种观点,1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；,2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；,3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。,门静脉切除和重建 门静脉切除和重建治疗效果存在争议。,29,肝外型胆管癌应注意,(,横向,),残癌,Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者,骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术,肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%),术前术中联合放化疗有效,(Neuhaus AnnSurg1999;230:808),(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909),(Am J Clin Oncol 2005;28:2123),肝外型胆管癌应注意(横向)残癌Bismuth I,II型术后,30,右三叶切除及肝移植,+,部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年,肝门切除14例;肝切除66例;LTPP15例,总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%,根治性切除率肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%,(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%),Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳根治性切除率,31,肝移植,优势达到R0切除,缺点长期生存率低（五年生存率约30%）,复发率高（约53%）,供肝缺乏、价格昂贵,近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新,辅助治疗，治疗,HCC,可以得到良好效果，但仍需要进,一步验证。,肝移植 优势达到R0切除 近期研究：通过对患者的,32,疗效、预后和并发症,总的,5,年生存率,10%,左右,根治性切除,5,年生存率,30%_60,根治性切除疗效优于其它任何方法,姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异,放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据,肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）,总的术后并发症,30,40%,，肝脏功能衰竭、感染常见,围手术期死亡率,8%,10%,但近期有报道连续数十例根治术死亡率为,0,疗效、预后和并发症 总的5年生存率10%左右,33,Bismuth,分型与手术预后关系,曾经认为,BismuthIII,型与,IV,型预后较差。,现在发现,BismuthIII,型或,IV,型的根治性切除率明显高于,I,型与,II,型，其预后也较好。,根治切除率,5,年生存率,I,型,33%0%,II,型,50%0%,IIIa,型,63%48%,IIIb,型,59%40%,IV,型,72%34%,Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),Bismuth分型与手术预后关系曾经认为BismuthIII,34,手术治疗结果,1,、,R,0,切除率增加,2,、五年生存率增加,3,、手术死亡率和并发,症下降,总体围手术期外科治疗水平提高,手术治疗结果总体围手术期外科治疗水平提高,35,