痛风的临床诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风的临床诊治,1,痛风的临床诊治1,主要讨论问题：,1.痛风急性发作怎么诊治？,-消炎镇痛？！,2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？,-降尿酸治疗？！,3.痛风反复发作怎么办？,-预防复发治疗？！,2,主要讨论问题：1.痛风急性发作怎么诊治？2,主要讨论问题：,1.,痛风急性发作怎么诊治？,-消炎镇痛？！,2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？,-降尿酸治疗？！,3.痛风反复发作怎么办？,-预防复发治疗？！,3,主要讨论问题：1.痛风急性发作怎么诊治？3,1.,1 痛风概况,痛风：尿酸盐沉积导致的一系列临床病症：痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等.,.,原发性、继发性,临床分期：,无症状期（无症状高尿酸血症）,急性关节炎期（急性痛风性关节炎）,间歇期,慢性关节炎与肾病变期,4,1.1 痛风概况痛风：尿酸盐沉积导致的一系列临床病症：痛风性,1.,2什么人容易得痛风：,原发性痛风多见于中、老年人，大多在,40,岁以上发病，男性占,95%,以上。,年轻人越来越多见？！,持续多年的高尿酸血症,-,前提？！,为什么多是男性发病，女性少发病？,雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性,而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用,5,1.2什么人容易得痛风：5,急性发作诱因：,受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等,痛风发作：主要血尿酸波动太大有关？！.所以，尿酸突然升高，关节内沉积-发作！或尿酸突然降低，关节内溶解-发作！,喝酒痛风容易发作原因：,啤酒含有丰富的嘌呤,乙醇代谢产生乳酸，且酒后摄食减少，酮体增加,竞争性抑制尿酸排泄。,1.3,什么情况下痛风容易发作？,6,急性发作诱因：1.3 什么情况下痛风容易发作？6,最常见部位：,第一跖趾关节,(,约,60-70%,），其他部位依次为足背,踝,足跟,膝,腕,指,肘等关节,.,临床：前,3-5,年一般都是累及下肢关节，,5,年后开始逐渐累及上肢关节如腕、指间关节、肘关节等,.,1.,8,痛风发作常累及关节？,7,最常见部位：1.8 痛风发作常累及关节？7,1.9,急性痛风关节炎典型表现,特点：有/无诱因、午夜起病、急性发作、剧烈疼痛、（下肢）单一关节、红肿热痛和功能障碍。,大多,24 h,内症状达到高峰,.,全身表现：常有发热？（严重者常有发热），白细胞增高，血沉增快,初发常自限性，一般,3-7,天自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,8,8,急性关节炎期,9,急性关节炎期9,10,10,问题1：与感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）等鉴别？,痛风：感染：,好发人群：中老年男性 免疫力低下人（如,DM,）？,诱因：饮酒等 局部破损/其他感染,部位：多下肢关节 多部位,肿痛程度：较重 相对重？,血尿酸：多数高 多不高,发热：多不发热？多发热？,治疗：秋水仙碱等有效 抗生素,.,11,问题1：与感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）等鉴别？,问题,2,：与骨关节炎（,OA,）鉴别？,痛风：骨关节炎：,好发人群：中老年男性 中老年人,诱因：饮酒等 负重如上下楼梯,部位：多下肢关节 负重关节如膝关节等,疼痛程度：较重,多轻度，偶中度？,疼痛性质：红肿热痛 少伴肿胀，无发红等,血尿酸：多数高 多不高,发热：多不发热？无发热？,其他：秋水仙碱治疗有效,Heberden,结节,.,12,问题2：与骨关节炎（OA）鉴别？,1.10,问诊/查体,关节肿痛多长时间了？,诱因：如饮酒、海鲜、火锅、劳累,以前像这样肿痛过没有？几年？每年发几次？几天好转？哪些关节痛过？每次发几个关节？,既往史、药敏史？家族类似史？,查体：关节的明显肿胀压痛，局部发红、热？,-,八九不离十：痛风？！,13,1.10 问诊/查体关节肿痛多长时间了？13,1.11,疑诊痛风最好做哪些检查？,血,尿酸,、肝肾功能、血常规,尿,常规：,ph,值；最好24小时尿尿酸？,X,线,骨质破坏,/,痛风石沉积,（图片）,彩超：,肾脏输尿管,有无结石？,关节彩超 逐渐成为关注点,？！,-,关 节内尿酸盐沉积,关节液,鉴别晶体、炎性,-,实际少用？！,组织学检查,尿酸盐结晶,实际少用？！,14,1.11 疑诊痛风最好做哪些检查？血尿酸、肝肾功能、血常规,X,线检查：,急性关节期,：,非特征性软组织肿胀。,慢性期,：,软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或不整齐的,穿凿样、凿孔样、虫蚀样,或弧形、圆形,骨质透亮缺损,，为痛风,X,线特征。,15,X线检查：15,关节彩超检查：,双轨征等,16,关节彩超检查：16,双能,CT,更早发现痛风石,非侵袭性、高度敏感特异,两个,X,射线源和两个探测器采图,:,三维图像,2005,年,9,月获美国,FDA,准入,17,双能CT更早发现痛风石非侵袭性、高度敏感特异17,双能,CT,18,双能CT18,双能,CT,19,双能CT19,急性期,间歇期,慢性期,关节穿刺偏振光显微镜检测：,20,急性期间歇期慢性期关节穿刺偏振光显微镜检测：20,问题,3,：痛风发作而血尿酸不高？,1.,痛风发作与血尿酸的短期波动有关：突然升高（沉积）或者突然降低（溶解）均可导致痛风发作,2.,约,1/4-1/3,患者痛风发作时可以不高甚至降低？,3.,尿酸不高的原因：短期内确实不高？服用降尿酸药物了？,1%,从不高？假性痛风？,-,但是，绝大多数应该有尿酸高史！,4.,尿酸不高怎么诊断痛风：综合判断：关节肿痛特征、既往高尿酸史或发作史、,X,线检查、关节彩超检查等，排除其他原因关节炎、秋水仙碱治疗有效,21,问题3：痛风发作而血尿酸不高？1.痛风发作与血尿酸的短期波,1.12,诊断,诊断依据：,中老年男性,有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史,典型的急性痛风性关节炎发作,-,关节肿痛明显，走路困难,血尿酸升高,-不一定高,？！,关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶,痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶,受累关节,X,线检查发现典型的表现,秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,22,1.12 诊断诊断依据：22,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1,天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀（,X,线证实）,无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,23,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或单侧跗骨关节受累23,2015,年,ACR,/EULAR,痛风的分类标准,评分法,24,2015年ACR24,1.13 鉴别诊断：,感染性关节炎,/,局部软组织感染（丹毒）：,创伤性关节炎：外伤史,类风湿关节炎：对称性，先发手腕关节,脊柱关节炎（强直性脊柱炎：外周型）：腰骶部疼痛,骨关节炎：负重关节如膝关节，骨擦感,25,1.13 鉴别诊断：感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）：,1.14,急性痛风性关节炎治疗：,（,3,个半药？,!,）,卧床休息、抬高患肢，避免受累关节负重,药物治疗：主要三类,1.,秋水仙碱,：,2.,NSAIDs,：非甾体类抗炎药,3.,糖皮质激素,：,0.5,？,生物制剂,：IL-1拮抗剂（二线）,26,1.14 急性痛风性关节炎治疗：,1.14,急性痛风性关节期的治疗：,1.14.1,秋水仙碱（,colchicine,）,：,作用机制：,抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放,LTB4,、,IL-1,等炎症因子,抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。,口服法（,经典方法,）：初始口服剂量为,1mg,，随后每小时,0.5mg,或每,2,小时,1mg,，直到三者之一停药：症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等不良反应，或最大剂量,6mg,。,静注法：,只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（,2mg,秋水仙碱溶于,10ml,生理盐水，注射时间不短于,5,分钟，如病情需要，每隔,6h,再给与,1mg,24,小时总剂量应控制在,3mg,以内）,27,1.14 急性痛风性关节期的治疗：27,秋水仙碱使用新方法,？,ACR:,首剂,1.2/1.0mg,1h,后再用,0.6/0.5mg,，,12h,后,0.6/0.5mg qdbid,，疗程,7-10,天。,EULAR,：,0.5mg,每日,3,次；第,1,天可与,NSAIDs,合用。,大型,RCT,研究,:,疗效与高剂量组,(4.8mg/7h),相同,耐受性与安慰剂相似,;,注意与钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫卓）和克拉霉素等药物的相互作用。,28,秋水仙碱使用新方法？ACR:首剂1.2/1.0mg,1h后,秋水仙碱治疗的注意事项：,秋水仙碱的治疗窗比较窄，个体差异大，其从肾脏分泌占机体总清除率的,20%,，且不能被血液透析清除。,药物副作用的三大危险因素是：,药物相互作用：与细胞色素,P450,糖蛋白抑制剂如,环孢素,、,克拉霉素,或,地西泮,联合使用时，药物剂量需减少,肝脏功能不全,肾脏功能不全,如果有这些危险因素，降低药物剂量或换其他药治疗,29,秋水仙碱治疗的注意事项：秋水仙碱的治疗窗比较窄，个体差异大，,1.14.2,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,NSAIDs,作用机制：,抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎镇痛作用。,常用药物,/,用法：,双氯芬酸（扶他林）,75mg qdbid,塞来昔布（西乐葆）,0.2 bid,（首次,0.4,？）,布洛芬,：,300mg bid,？,足量应用，,7-10,天减停,注意副作用：胃肠道、肾脏？,.,禁止合用,.,30,1.14.2 非甾体抗炎药（NSAIDs）30,NSAIDs,治疗关节炎推荐的最大剂量,药物,半衰期,（小时）,每日最大的允许剂量,（主要针对关节炎）（,mg,）,塞来昔布,8 12,小时,400,双氯芬酸,2,小时左右,125 150,依托考昔,22,小时左右,90-120,布洛芬,1.8 3.5,小时,2400 3200,31,NSAIDs治疗关节炎推荐的最大剂量药物半衰期每日最大的允许,1.14.3,糖皮质激素（,二线？一线？,）,指征：通常用于不能耐受,NSAIDS,、秋水仙碱或肾功能不全患者。,疗效明显：起效快、缓解率高，但容易出现症状的,“,反跳,”,现象。,用法：,单关节或少关节急性发作，可关节局部注射,.,多关节或者严重发作：口服、肌注或静脉注射；,剂量,/,时间：口服中小剂量激素如,强的松,20-30mg/d,（,30-50mg/d,），,5-7,天递减完；肌注长效激素（,得保松、曲安奈德,）；静脉注射：,地塞米松,5-10mg,或者甲泼尼龙,20mg/,天？,32,1.14.3 糖皮质激素（二线？一线？）32,抗炎治疗的注意事项：,对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；,对于同时合用环孢素、克拉霉素或地西泮者，避免用秋水仙碱。,33,抗炎治疗的注意事项：对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙,合并,CKD,的痛风治疗系统评价,(2012),34,合并CKD的痛风治疗系统评价(2012)34,问题,4,：初始治疗无效怎么办？,当初始单药无效（即治疗,24,小时内疼痛改善,20%,，或者治疗,24,小时后疼痛改善,50%,）,换用另外一种药物，,或采用联合治疗,（一般不主张,NSAIDs,与口服激素联合？）,仍然无效者，可用,IL-1,拮抗剂（国内没有！）,35,问题4：初始治疗无效怎么办？当初始单药无效（即治疗24小时内,问题,5,：痛风急性发作时,要不要同时降尿酸治疗？,1.,降尿酸药物如别嘌醇、苯溴马隆（立加利仙）没有消炎镇痛作用,2.,短期内尿酸突然下降（波动）可能造成关节肿痛不容易缓解甚至加重,3.,降尿酸治疗是个长期慢性过程，不在乎一天两天？,4.,所以：绝大多数国家（包括我国）痛风指南不主张痛风发作时即刻降尿酸治疗？！,5.,所以：,“不加不减”原则,：没有用降尿酸药物暂时不加；而已经应用的也不要停,6.,但是，,ACR 2012,版提出痛风发作患者在强力的抗炎可以下,同时,降尿酸治疗,36,问题5：痛风急性发作时要不要同时降尿酸治疗？1.降尿酸药物,ACR 2012,版痛风急性发作治疗建议,37,ACR 2012版痛风急性发作治疗建议37,立加立仙说明书（部分）,38,立加立仙说明书（部分）38,主要讨论问题：,1.痛风急性发作该怎么诊治？,-消炎镇痛？！,2.痛风间歇期/慢性期怎么治疗？,-,严格的降尿酸达标治疗,？！,3.痛风反复发作怎么办？,-预防复发治疗？！,39,主要讨论问题：1.痛风急性发作该怎么诊治？39,2.1间歇发作期,急性期缓解之后，患者无症状，称为间歇期,。可持续数月或数年。少数患者仅一次单关节炎，以后不再发作，,但,大多数患者（,80%,）在,6,月至,2,年内复发,。,随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,小于,1,年,62%,1-2,年,16%,2-5,年,11%,5-10,年,6%,10,年内无发作,7%,痛风性关节炎发作间隔时间,40,2.1间歇发作期小于1年62%1-2年16%2-5年11%5,2.2、慢性痛风石病变期,痛风石（,tophus,）,是痛风的一种特征性损害，是酸盐反复沉积使局部组织发生炎症、坏死，形成结节。,最常见,关节内及其附近,，典型部位是,耳轮,痛风石在关节内形成,-,慢性痛风关节炎,从第一次痛风发作后,平均,10,年,才出现痛风石。,41,2.2、慢性痛风石病变期41,慢性痛风石,42,慢性痛风石42,慢性尿酸盐肾病,：,沉积于肾间质，特别是肾髓质部乳头处，导致慢性肾小管-间质性肾炎。,急性尿酸性肾病,：,短期内血尿酸浓度迅速增高，造成急性尿路梗阻，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。,尿酸性尿路结石,：,2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,2.3,痛风性肾病,43,2.3 痛风性肾病43,44,44,2.4,间歇期和慢性期的治疗,-,严格的降尿酸达标治疗,？！,2.4.1,治疗目的：减少体内尿酸负荷，重新溶解尿酸盐沉积，从而治愈痛风？,降尿酸,-,目标治疗,(treating to target),:,目标值,360umol/L;,改善症状、体征的目标值,300,mg/dl.,45,2.4 间歇期和慢性期的治疗45,2.4.2,降尿酸治疗指征:,急性痛风反复发作、多关节受累,痛风石,慢性痛风石性关节炎（影像学证实）,尿酸性肾结石、尿酸性肾病,一般治疗后仍明显升高,发作一次即开始降尿酸治疗？或者二次发作后降尿酸治疗？,46,46,2.4.2 降尿酸治疗指征:急性痛风反复发作、多关节受累,急性发作缓解后至少,1-2,周以上？,小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平在数周整,至最小有效剂量,长期甚至终身使用？,监测不良反应,降尿酸治疗的注意事项:,47,降尿酸治疗的注意事项:47,2.4.3 降尿酸药物分类：,促尿酸排泄药物：,苯溴马隆,减少尿酸生成药物,:,别嘌醇,、,非布司他,转化尿酸为尿囊素：尿酸氧化酶,48,2.4.3 降尿酸药物分类：促尿酸排泄药物：苯溴马隆48,2.4.3.1,（一）排尿酸药：（,苯溴马隆）,作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄,.,反指征：,当,GFR3.57 mmol(600mg),注意事项：,用药期间应多饮水；,同时服碳酸氢钠每日,36g,等碱性药物；,剂量应小剂量开始逐步递增,49,2.4.3.1（一）排尿酸药：（苯溴马隆）49,常用排尿酸药：,苯溴马隆（立加利仙）,：,用法：常用量,25mg qd po,；逐渐增加至,50100 mg,，,qd po,不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见,GFR 20,ml/min,以下,禁用？肾内结石禁用？！,注意肝损害？（中国人少见）,丙磺舒：,用法：初始剂量为,0.25g,，每日,2,次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过,2g,磺砒酮：,用法：一般初始剂量,50mg,，每日两次；渐增至,100mg,，每日,3,次，最大剂量每日,600mg,50,常用排尿酸药：50,笨溴马隆作用部位,51,笨溴马隆作用部位51,2.4.3.2,（二）抑制尿酸生成药物,1,：,别嘌醇,：,作用机制：,抑制黄嘌呤氧化酶,，使尿酸的生成减少,用法,：,100mg/d,，逐渐加量，,1-4,周加量,100mg,，可达,600-800mg/,天（一般,300mg/,天），尿酸达标后则,最适宜,维持,剂量。,注意药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤,肾功不全时减量,药物副作用,52,2.4.3.2（二）抑制尿酸生成药物1：52,-,过敏性皮炎，重者发生致死性皮炎,别嘌醇皮疹发生与,HLA-B5801,密切相关，建议服药前完善,HLA-B5801,检查,肝功能损害，急性肝细胞坏死,骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低,别嘌醇副作用：,53,-过敏性皮炎，重者发生致死性皮炎别嘌醇副作用：53,轻者,固定性红斑型,麻疹样红斑型,荨麻疹型,玫瑰糠疹型,别嘌醇引起的皮疹,54,轻者别嘌醇引起的皮疹54,重者,重症多形红斑型,(SJS),大疱性表皮坏死松解型,(TEN),剥脱性皮炎型,别嘌醇引起的皮疹,55,重者别嘌醇引起的皮疹55,别嘌醇药疹的特点,发生率：,1.5%2%,病死率高：,SJS(5%10,),；,TEN(30%40,),潜伏期比较长,多伴发热，及肝肾损害,老年患者因伴有不同程度的肾损害，易造成蓄积,合并使用利尿剂者易发生,别嘌醇皮疹发生与,HLA-B5801,密切相关（中国人高！）,56,别嘌醇药疹的特点发生率：1.5%2%56,别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因,57,别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因57,SFDA,要求别嘌醇新版说明书改版,58,SFDA要求别嘌醇新版说明书改版58,别嘌醇用药建议,选择适当病人：,老年、,CKD,、利尿剂、过敏体质,慎用,服用硫唑嘌呤患者,禁用,！,最好进行,HLA-B5801,检测：,阳性者不用！,开始,50100mg,，缓慢加量，维持剂量可超过,300mg/d,甚至在,CKD,患者中也可超过此剂量（2012年ACR指南）,病人宣教，注意瘙痒、皮疹及肝酶升高，发现异常及时停药，积极治疗,据肾功能调整。,59,别嘌醇用药建议选择适当病人：老年、CKD、利尿剂、过敏体质慎,根据肾功能调整剂量,肾小球滤过率（,GFR ml/min,）,维持剂量,0,100mg/3d,10,100mg/2d,20,100mg/,天,40,150mg/,天,60,200mg/,天,80,250mg/,天,100,300mg/,天,120,350mg/,天,140,400mg/,天,别嘌醇：,60,根据肾功能调整剂量肾小球滤过率（GFR ml/min）维,非布索坦,（,febuxostat,）,（,非布司他,，国产商品名：,优立通,）,特异性抑制氧化型及还原性,XO,，不影响嘌呤、嘧啶代谢的其他酶类,。,降尿酸作用与别嘌醇相当或略优,药疹发生率明显低于别嘌醇,主要在肝脏代谢，从肠道和肾,（,3%,）排泄,，,对轻中度,CKD2,期和,3,期不需调整剂量。,对严重,CKD,（,4,期和,5,期），还没有研究,价格贵？,2.4.3.3,（二）抑制尿酸生成药物,2,：,61,非布索坦（febuxostat）（非布司他，国产商品名：,中国呢？,62,中国呢？62,非布司他：疗效肯定！,63,非布司他：疗效肯定！63,64,64,非布司他,的推荐起始剂量为,40mg/d,，必要时两周后可加量至,80mg/d,。,别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。,非布司他：用法用量,65,非布司他的推荐起始剂量为40mg/d，必要时两周后可加量至8,2.5,降尿酸药物的选择原则：,排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害,(GFR30 ml/min),及尿尿酸排出量,3.57 mmol/24h),；不适合使用排尿酸药物者,排尿酸药,+,抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,66,2.5 降尿酸药物的选择原则：66,非诺贝特,（fenofibrate）：2,00mg/d,治疗,3,周、,160mg/d,治疗,2,月血尿酸分别降,19%,和,23%,最高降,46%,.,氯沙坦,（losartan）：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率,(,高达,30%),有剂量依赖性。,氨氯地平,：明显减少肾移植后用环孢素,A,诱发的高尿酸血症,:,逆转环孢素,A,引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率,阿托伐他汀,(atorvastatin),：,降尿酸,6.4%8.2%,，,机制,:,可能减少尿酸生成,醋磺己脲,（acetohexamide）,2.6,具有双重作用的药物：,-,不单独用于降尿酸治疗,67,2.6 具有双重作用的药物：67,主要讨论问题：,1.痛风急性发作怎么诊治？,-消炎镇痛？！,2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？,-降尿酸治疗？！,3.痛风反复发作怎么办？,-预防复发治疗？！,68,主要讨论问题：1.痛风急性发作怎么诊治？68,3.1,重视预防发作治疗,降尿酸治疗开始同时预防治疗？！,无痛风石者血尿酸达标后预防治疗,3,个月,有痛风石者血尿酸达标后预防治疗,6,个月,快速达标在短期内会增加痛风发作,69,3.1 重视预防发作治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗？！快速达,秋水仙碱（,0.5mg,，每日,1-2,次）,低剂量,NSAIDs,对秋水仙碱和,NSAIDs,都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（,10mg/,日）,小剂量预防发作！,36,月或以上？！,3.2,预防发作的治疗药物：,70,秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）3.2 预防发作的治疗药,痛风的其他治疗？,一般治疗,药物治疗,手术治疗,中医药治疗,71,痛风的其他治疗？71,一般治疗：,疾病教育,调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物，严禁饮酒。,多饮水，每天尿量在,2000ml,以上,.,尽量避免某些药物：噻嗪类利尿剂、,CyA,等,适当运动、减肥,避免诱发因素和积极治疗相关疾病,碱化尿液,72,一般治疗：72,痛风患者饮食及生活方式推荐,肥胖病人应减重，达到,BMI,的正常范围,饮食指南,保持健康的饮食习惯,完全禁食,限制摄入,鼓励食用,戒烟,嘌呤含量高的动物内脏,牛肉、羊肉、猪肉；,嘌呤含量高的海鲜,低脂,/,脱脂乳制品,运动,高糖饮料,大量天然甜果汁；,糖、甜饮料及甜点；,盐，包括沙司和肉汁,蔬菜,多饮水,过量饮酒（急性痛风关节炎频发或病情进展期疾病控制不好时禁止饮酒）,酒类（特别是白酒和啤酒）,73,痛风患者饮食及生活方式推荐肥胖病人应减重，达到BMI的正常范,痛风治疗的最新进展,74,痛风治疗的最新进展74,RDEA594,单药治疗具有较强的降低血尿酸水平的作用，联合应用低剂量,RDEA594,和,FEB,，降低血尿酸水平优于单独使用标准剂量,FEB,。通过二者互补机制，可加速改善痛风症状，包括痛风石患者。,RDEA594,联合,Allo,治疗痛风患者，可降低血尿酸，并使痛风患者尿酸盐排泄正常。,一项随机、双盲、安慰剂对照的,期药物试验：,RDEA594,作为新型降尿酸药，安全有效,。,促进尿酸排泄,新药,：,hURAT1,抑制剂,75,RDEA594单药治疗具有较强的降低血尿酸水平的作用，联合应,尿酸酶（uricase),催化尿酸转化为水溶性强的代谢物,降尿酸强于别嘌呤醇，起效迅速，作用显著,缩小痛风结节,适用于严重痛风或痛风石(肿瘤溶解综合征、难治性痛风）。,raburicase,（拉布立酶),：,重组A黄曲霉菌尿酸酶,半衰期短，免疫原性,PEG-uricase：,Krystexxa(pegloticase,普瑞凯希,),聚乙二醇重组尿酸酶,（,2010,年,9,月,14,日，,FDA,批准了另一个治疗痛风的新药,Savient,制药公司的,Krystexxa(Pegloticase),，用于常规治疗无效或常规治疗无法耐受的成年痛风患者。）,76,尿酸酶（uricase)76,TNF-,拮抗剂,etanercept infliximab,IL-1,受体拮抗剂,anakinra rilonacept,皮下注射全人源,IL-1,单克隆抗体,canakinumab,（,ACZ885,）,治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德,痛风患者开始,Allo,治疗后，,ACZ885,预防复发效果优于秋水仙碱。,生物制剂,77,TNF-拮抗剂 生物制剂77,小 结,正确诊断痛风：急性发作期、间歇期、慢性期,急性发作治疗：消炎镇痛：,3.5,种药物（,3,类）：秋水仙碱、,NSAIDs,、激素,降尿酸达标治疗：,3,种药：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他,预防发作：小剂量抗炎药,别忘了一般治疗：饮食饮水、碱化尿液,了解一点治疗进展,/,检查进展,78,小 结正确诊断痛风：急性发作期、间歇期、慢性期78,79,79,