中医外科学---银屑病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白疕（银屑病,Psoriasis,）,白疕（银屑病 Psoriasis,病例,主诉“四肢红斑鳞屑,4,年，加重,1,月”。,病史：男，,38,岁,素体皮肤,干燥,，冬天加重，,4,年前冬季先于四肢出现散在性片状,红斑,，上覆白色,鳞屑,，微瘙痒，于外院诊断为“冬季皮炎”予激素类药膏外用治疗好转，但此后每年,冬季,开始皮疹,反复,，春夏好转，今年入冬后患者症状加重，并且皮损向头面躯干扩展，外治效欠佳，至我院就诊。,病例主诉“四肢红斑鳞屑4年，加重1月”。,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头发呈簇状改变，十指甲呈针顶状改变。,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑,问题,中西医诊断？,诊断依据？,问题中西医诊断？,定义,definition,一种以,红斑,上覆多层松散的银白色,鳞屑,为特征的,慢,性,复发,性炎症性皮肤病。,俗称“牛皮癣”,中医又称“疕风”、“松皮癣”、“干癣”、“蛇虱”、“白壳疮”、“狗皮癣”。,相当于西医银屑病,定义definition一种以红斑上覆多层松散的银白色鳞屑为,自然人群中的发病率为,0.1%,3%.,寒冷地区发病率明显高于亚热带地区 西北欧,:1.5%,2%;,丹麦法罗群岛,:2.84%;,亚洲,:0.2%,1%,。,中国,:0.123%(,北方高于南方,),流行病学,epidemiology,自然人群中的发病率为0.1%3%.流行病学epidemio,古代医家对本病的认识,古代医家对本病的认识,诸病源候论,疮疡诸候,:“,干癣,，,皮枯瘙痒，搔之,白屑出,是也”,外科证治全书,卷四,发无定处证,:“,白疕,，,皮肤干燥瘙痒，起如疹疥而色,白,搔之,屑起,，,血出痛楚,，,多患于,血虚体瘦,之人，生血润肤饮主之。”,医宗金鉴,外科心法要诀,:“,白疕，此证俗名,蛇虱,，,色白而痒，搔起白皮。由,风邪塞于皮肤，血燥不能营养,所致,”,诸病源候论疮疡诸候:“干癣，皮枯瘙痒，搔之白屑出,病因病机,外因：,风热外袭,风寒外袭,湿热火毒,内因,：,素体肌燥肤热,七情所伤,久病气血耗伤,调治不当，热入营血 气血两燔 耗伤阴血,总的病机：气血失调，营血亏损，血热内蕴，,化燥生风，肌肤失养。,气机受阻,气血壅滞,肌肤失养,营卫失和，气血不畅,郁久化燥,肌肤失养,病因病机外因：气机受阻气血壅滞肌肤失养营卫失和，气血不畅郁久,西医病因和发病机理,银屑病的病因可能与下列因素有关：,遗传因素（,genitic factor,）,气候、环境（,climate,、,enviroment,）,感染（,infection,）,外伤（,external injury,）,内分泌（,endocrine,）,精神因素（,penuma,）,药物（,medicine,）,发病机理不是很清楚：遗传基因、细胞免疫有关,T,淋巴细胞浸润真皮 炎症反应,角质形成细胞增殖加速 角化不全,西医病因和发病机理银屑病的病因可能与下列因素有关：,诊断,Diagnosis,依 据,临床表现,(,clinical manifestation),特点,feature,、部位,site,季节,season,、,病程,course,组织病理特点,(,pathology),诊断Diagnosis依 据 临床表现(clini,临床表现,Clinical manifestation,临床表现 Clinical manifestatio,临床分型,寻常型,（,psoriasis vulgaria,）,关节炎型,（,psoriatic arthritis,）,脓疱型,（,psoriasis pustular,）,红皮病型,（,psoriasis erythrodermic,）,临床分型寻常型（psoriasis vulgaria）,一、寻常型银屑病,psoriasis vulgaris,皮损形态,典型皮损,红色斑丘疹，表面覆盖银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑，可见一层淡红色发亮的薄膜，称,薄膜现象,刮去薄膜可见多个小出血点，称为点状出血现象即,Auspitz,征,一、寻常型银屑病psoriasis vulgaris皮损形,Auspitz,现象,Auspitz现象,寻常型银屑病,psoriasis vulgaris,寻常型银屑病psoriasis vulgaris,KC,的动力学改变：,角质形成细胞增殖过度是本病发病机制主要特征,KC的动力学改变：,寻常型银屑病的组织病理特征,表皮,真皮,皮下组织,1.,皮肤的结构？,寻常型银屑病的组织病理特征表皮1.皮肤的结构？,中医外科学-银屑病课件,角化不全伴角质增生,角层中多核白细胞浸润（,Munros microabscess),颗粒层变薄、棘层肥厚表皮脚延长,组织病理改变,真皮乳头部向上延伸,真皮浅层血管扩张及,周围淋巴细胞浸润,角化不全伴角质增生组织病理改变真皮乳头部向上,组织病理特点与皮损特点的联系,角化不全伴角质增生 多层的鳞屑,真皮浅层血管扩张 浸润性红斑,颗粒层变薄、棘层肥厚 薄膜现象,表皮脚延长、真皮乳头上延,点状出血,（,Auspitz phenomena,）,组织病理特点与皮损特点的联系角化不全伴角质增生,皮损边界清楚,鳞屑在急性损害较少，慢性损害较多,皮疹可不断扩大和增多，表现为点滴、钱币、地图、环形、混合状，少数为蛎壳状,皮损边界清楚,大斑块状银屑病,Psoriasis thick plaques,大斑块状银屑病Psoriasis thick plaq,点滴状银屑病,Psoriasis follicular,点滴状银屑病Psoriasis follicular,环状银屑病,Psoriasis annular,环状银屑病 Psoriasis annular,钱币状银屑病,Psoriasis,nummular,钱币状银屑病 Psoriasis nummular,牡蛎状银屑病,Psoriasis rupioides,牡蛎状银屑病Psoriasis rupioides,三大主要临床特点,白色鳞屑,发亮薄膜现象,点状出血（,Auspitz,征,）,三大主要临床特点白色鳞屑,好发部位,(,predilection site),一、四肢伸侧、躯干,extensor aspect of limbs and,trunk,好发部位(predilection site)一、四肢伸侧、,二、头皮（,scalp,）：,银白色斑块,、束状发,Argentate,plaque,、,Hair brushing,二、头皮（scalp）：,三、指甲（,nails,）,点状凹陷,三、指甲（nails）点状凹陷,中医外科学-银屑病课件,甲分离、甲板肥厚、甲横沟、指甲变色,甲分离、甲板肥厚、甲横沟、指甲变色,好发季节,(,predilection season),：,多于冬季加重，夏季好转。,病程,（,course),：,慢性、复发性。,好发季节(predilection season)：,病程,进 行,期：急性发作，同形反应,同形反应,（,isomorphism,）,：皮肤外伤处出现同形的皮疹。,静 止,期：旧疹不消，新疹不发,消 退,期：皮疹渐退，留色素斑,进行期急性加剧时可发展成脓疱型或红皮病型银屑病。,病程进 行 期：急性发作，同形反应,二、脓疱型银屑病,psoriasis,pustular,泛发性脓疱型银屑病,(Generalizd,psoriasis pustulosa),局限性脓疱型银屑病,(Localized,psoriasis pustulosa),掌跖脓疱病,：,掌跖部位,（,palmoplanta pustular psoriasis,）,连续性肢端皮炎,：,发于指趾端者,（,acrodermatitis continua,）,二、脓疱型银屑病 psoriasis pustular泛,泛发性脓疱型银屑病,(,Generalizd,psoriasis pustulosa,),急性发病,全身症状,发热、关节疼痛,皮损小脓疱 脓湖,可累及粘膜、甲,泛发性脓疱型银屑病(Generalizd psoriasi,红斑上有针头到粟粒大小的黄,白色无菌脓疱，开始为小片,状，以后可融合成“脓湖”,红斑上有针头到粟粒大小的黄,无菌性小脓疱,脓疱干枯后结痂脱屑,小脓疱相互融合成脓湖,Generalizd,psoriasis pustulosa,无菌性小脓疱脓疱干枯后结痂脱屑小脓疱相互融合成脓湖Gener,局限性脓疱型银屑病,(Localized,psoriasis pustulosa),掌跖脓疱病,（,palmoplanta pustular psoriasis,）,皮损部位,局限于手、足部,皮损形态,针头至粟粒大小脓疱，脓痂下可出现新小脓疱,病程,慢性、反复发作,局限性脓疱型银屑病(Localized psoriasi,掌跖脓疱病,palmoplanta,pustular psoriasis,脓疱,脓湖,手套袜套样脱屑,掌跖脓疱病palmoplanta pustular ps,连续性肢端皮炎,acrodermatitis continua,部位,一或二个指、趾端,皮疹,甲床甲母针尖状小脓疱,甲板破坏脱落,连续性肢端皮炎acrodermatitis continu,三、关节病型银屑病,psoriatic arthritis,常继发于寻常型银屑病,也可先出现关节症状或与脓疱型银屑病及红皮病型银屑病并发,三、关节病型银屑病 psoriatic arthr,关节病型银屑病,psoriatic arthritis,有原发皮疹,非对称性外周小关节炎,关节症状与皮肤症状同轻同重,关节病型银屑病psoriatic arthritis有原,症状和体征,：,典型的关节改变常不对称，多侵犯远端指趾间关节，受累关节红、肿、痛，渐可致关节畸形固定。严重者可侵及多个大、小关节及脊柱，形成骶髂关节炎和强直性脊柱炎。,症状和体征：,psoriatic arthritis,psoriatic arthritis,中医外科学-银屑病课件,psoriatic arthritis,psoriatic arthritis,四、红皮病型银屑病,erythrodermic psoriasis,不适当的治疗；,外用强烈刺激性药物引起；,由进行期发展而来。,四、红皮病型银屑病erythrodermic psori,红皮病型银屑病,erythrodermic psoriasis,皮损,：,弥漫性皮肤潮红肿胀，,大量脱屑，仅有少数小片状皮肤正常，犹如岛屿状。,全身症状,：,伴发热，畏寒，头痛，全身淋巴结肿大等。,病程,：,常迁延数月或更长时间。,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasi,红皮病型银屑病,erythrodermic psoriasis,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasi,红皮病型银屑病,erythrodermic psoriasis,红皮病型银屑病erythrodermic psoriasi,各型银屑病的相互关系,互相伴发的关系,互相转化,各型银屑病的相互关系互相伴发的关系互相转化,鉴别诊断,Differential diagnosis,鉴别诊断Differential diagnosis,一、脂溢性皮炎,seborrheic dermatitis,好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。,无束状发，但常伴脱发。,皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带黄色，刮除后无点状出血。,一、脂溢性皮炎seborrheic dermatitis,二、毛发红糠疹,Pityriasis rubra pilaris,常有家族史,四肢伸侧、躯干部,皮肤干燥，毛囊角化性丘疹，密集但不融合，触之粗燥似锉刀样感。,二、毛发红糠疹Pityriasis rubra pil,Pityriasis rubra pilaris,psoriasis,1,2,Pityriasis rubra pilarispsor,Differential diagnosis,三、玫瑰糠疹,（,Pityriasis rosea,）,四、慢性湿疹,（,Eczema chronic,）,五、类风湿性关节炎,（,Rheumatoid arthritis,）,侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性,。,Differential diagnosis三、玫瑰糠疹,治疗,T r e a t m e n t,治疗,治疗原则,therapeutic principle,慎用可导致严重毒副反应的药物,治疗方案应因人因时而异,静止期、消退期,寻常型银屑病 纯中医治疗为主,进行期,局限,性寻常型银屑病 中医结合西医局部,治疗,进行期泛发,性寻常型银屑病 西医全身治疗为主,脓疱型、关节病型、红皮病型,结合中医治疗,进行期患者的外用治疗应温和,治疗原则therapeutic principle慎用可,内治法,e n d o t h e r a p y,内治法e n d o t h e r a p y,辨证论治,可贯穿整个疾病的治疗过程,血热,型,多见于,寻常型银屑病进行期初期,。,凉血清热解毒,消风散合犀角地黄汤加减。,血虚型,多见于,反复发作,寻常型银屑病静止、,消退期、红皮病型银屑病恢复期,。,养血祛风润燥。,当归饮子加减,血瘀型,多见于,关节型、牡蛎样寻常型银屑病,活血化瘀，养血润燥。,桃红四物汤加减,。,辨证论治可贯穿,湿热型,多见于,脓疱型,银屑病,清热利湿解毒。,萆解渗湿汤加减。,火毒型,多见于,脓疱型、红皮病型,银屑病。,清热解毒泻火。,犀角地黄汤合化斑汤加减。,湿热型 多见于脓疱型银屑病,病史,：,患者男性,38,岁,自诉自小皮肤均较干燥，,4,年前先于四肢出现散在性,红斑,上覆多层,鳞屑,自觉微痒,于外院诊断为“干燥性湿疹”治疗稍好转，但此后仍反复发作，,冬季,加重,夏季减轻。今年入冬后皮疹明显加重，近,1,月发展至躯干头皮，伴疲倦纳呆，舌淡红苔薄白，脉细。,专科检查,：躯干四肢散在大小不一片状,红斑,，上覆有多层银白色,鳞屑,，刮去鳞屑见,红色薄膜,，再刮可见,点状出血,，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头,发,呈,簇状,改变，十指,甲,呈,针顶,状改变。,试述：中西医诊断、辨证分型？,病史：患者男性,38岁,自诉自小皮肤均较干燥，4年前先,答案,中医诊断：白疕,西医诊断：银屑病,(,寻常型）,诊断依据：,慢性、反复发作的病程。,冬季加重,典型皮疹：红斑、多层鳞屑、薄膜现象、,Auspitz,征（）、头皮簇状发、顶针样甲。,结合组织病理学检查。,中医辨证分型：血虚风燥型,治法：,养血和血，祛风润燥,方药：当归饮子加减,答案中医诊断：白疕,西医全身治疗,systemic treament,1,、免疫抑制剂,MTX,（甲氨喋呤）,适于,脓疱型、关节病型,骨髓抑制、肝肾的损害，,总量至,2g,时应作肝活检。,羟基脲,适于,脓疱型、关节病型,骨髓抑制，发生率可高达,35%,，注意定期复查血象。,环孢菌素,A,适于,关节病型及脓疱型,肝肾的损害相对,MTX,较小，但治疗费用昂贵。,西医全身治疗systemic treament1、免疫抑,西医全身治疗,systemic treament,2,、维,A,酸,依曲替脂,适于,大斑块型、脓疱型、红皮病型,16,岁以下儿童，育龄期妇女慎用,3,、抗生素,红霉素、甲枫霉素,适于,急性点滴性、脓疱型,4,、皮质类固醇激素,仅用于,红皮病,型、,泛,发型脓疱型,银屑病，且使 用其他药无效者。,西医全身治疗 systemic treament2、维A,外治法,external,treament,外治法,外治原则,根据皮损炎症反应情况，选用不同药物,。,进行期皮损广泛,，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发生不良反应，可选用,安抚保护剂,，；,静止期及消退期,，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则,。,外治原则根据皮损炎症反应情况，选用不同药物。,进行期泛发性皮损和红皮病型,可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏,煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。,进行期局限性皮损、静止期,可用硫磺软膏或枫油膏外搽。,钙泊三醇：大力士软膏,角质促成剂：,5%,12%,松馏油软膏,0.1%,0.5%,蒽林,软膏,1/8000,1/20000,芥子气,软膏,皮质类固醇激素,小面积肥厚皮损,用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。,进行期泛发性皮损和红皮病型,其他疗法,针灸：（体针、耳针）,穴位注射：（丹参注射液、当归注射液等，选足三里穴、血海、三阴交等进行穴位注射治疗。）,埋线疗法,拔火罐,物理疗法,浴疗,:,矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗,光疗,：,UVB,（中波紫外线疗法）,光化学疗法,（,PUVA,）：,8-MOP,（,Methoxypsoralen,）,+UVA,（长波紫外线）,=,PUVA,其他疗法针灸：（体针、耳针）,中药药浴方,用药前最好用枯矾药浴（枯矾,g,，野菊花,g,，侧柏叶,g,，花椒,g,，芒硝,g,，煎水淋浴或泡洗），以除去鳞屑，增强外用药物疗效，但不宜用于红皮病型。,中药药浴方用药前最好用枯矾药浴（枯矾g，野菊花g,小结,银屑病,(psoriasis),，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎性皮肤病。,总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。,临床分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四型。,中医辨证分为：风热血燥、血虚风燥、瘀滞肌肤三型。,寻常型银屑病的三大临床特点：白色鳞屑、薄膜现象、,点状出血。,治疗方案应因人因时而异：,静止期、消退期,以纯中医治疗为主；,进行期,局限,性以中医结合西医局部治疗；,进行期泛发,性、,脓疱型、关节病型、红皮病型,以西医全身治疗为主结合中医治疗。,小结银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上,复习提纲,银屑病的病因病机是什么？,银屑病的典型皮损是什么？,银屑病根据皮损如何分类？特点有哪些？,银屑病中医的辨证论治,复习提纲银屑病的病因病机是什么？,