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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写基本规范,2014年版,2019年8月,第一章基本要求,第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素,墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或是色,油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合,病历,第五条病历书写应当使用中文,通用的外,薪笤繇誓奇砹,式中文译名的症状、体征、疾,使用外文。,第六条病历书写应规范使用医学术语,文,宝工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双,线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注,跺籌,法掩盖罢除漂乘的字拯茹慢程,耘雳锈舞企员有审查修改下级医务人凤书写的,页改动超过3处或者一处字数超过5个以上,重新书写。,第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相,应医务人员签名,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应,当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并,签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作,实际情况认定后书写病历。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日,期和时间,采用24小时制记录。,第十条对需取得患者书面同意方可进行的医,疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患,者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定,代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其,授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人,或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗,机构负责人或者授权的负责人签字,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属,签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的,或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法,定代理人或者关系人签署同意书。,无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、,昏迷者等,遵照自动授权原则,第二章门(急)诊病,历书写內容及要求,子经检丝报:法检或录计,第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊,病首,急)诊病历首页肉寮应当包括,患,者姓名、性别、出生年月直、民,婚姻状,况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项,年龄必须写实足年龄:婴幼儿写日、月龄。必,要量旱要注明体重。不得用“成年,门诊手进封再内容,单位或,
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